KONU 34: YAŞLI HASTALARDA DİYALİZ

65 yaşın üstü geriatrik yaş grubu olarak kabul edilmektedir ve bu yaşın üstündeki kişiler yaşlı olarak adlandırılmaktadır. Tüm dünyada yaşlı nüfus artmaktadır. Son dönem kronik böbrek yetmezliği (SDBY) nedeniyle renal replasman tedavisi gören hastalar arasında yaşlı popülasyondaki artış diğer yaş gruplarına göre çok daha fazladır. Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) 1973 yılında son dönem böbrek yetmezliği tedavisi gören hastaların % 5'i 65 yaşın üstünde iken, 1990'da bu oran % 38.7'dir. 2000 yılında ise diyaliz tedavisinde olan hastaların % 50-60'ının yaşlı hastalar olacağı öngörülmektedir. Yine ABD verilerine göre yaşlı SDBY'li hastaların % 89'u merkezi hemodiyaliz (HD), % 8'i periton diyalizi (PD), % 1'i ev diyalizi tedavisi görmektedir. Avrupa verilerinde ise PD tedavisi daha yüksek oranda olmakla birlikte HD tedavisi yine ilk sıradadır (%76.6 HD, %16.6 PD).

Yaşlı hastalarda üremik belirtilerin ortaya çıkışı gençlere göre daha erken dönemde olmaktadır. Özellikle kalp yetmezliği olanlarda kreatinin klirensinin 10 ml/dak'nın altına inmesini beklemeden diyaliz tedavisine başlanılması uygundur. Seçilecek diyaliz yönteminin belirlenmesinde hastanın durumu temel etkendir (Tablo 1). Hemodiyaliz tedavisinin tercih nedenleri arasında ilk sırayı, hastanının kendi başına diyaliz işlemini gerçekleştiremeyecek kadar bedensel ve mental yönden yetersiz olması gelmektedir. Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis) tedavisi ise azalmış kardiyak rezerv, hipotansiyon ve uygun vasküler giriş yolunun bulunamaması durumlarında ilk seçenek olmaktadır.

KOMPLİKASYONLAR

Hipotansiyon ve kardiyak sorunlar: Yaşlı hastalarda sık oluşan kardiyak rezervdeki azalma nedeniyle diyaliz sırasında sıvı çekilmesi hipotansiyona ve aritmilere neden olmaktadır; % 20 sıklıkta hipotansiyon gelişmektedir. Yaşlı popülasyonda aterosklerozun yaygın olması nedeniyle oluşan hipotansiyon, miyokard infarktüsü ve serebrovasküler olayları provake etmektedir.

Hipotansiyon oluşumunu engellemek için hastanın kuru ağırlığı iyi hesaplanmalı, bikarbonatlı diyaliz yapılmalı, sıvı çekilmesi yavaş hızda yapılmalıdır. Diyalizat sodyum konsantrasyonunun en az 140 mEq/l olması önerilmektedir. Yaşlı hastalara kan ve diyalizat akım hızını düşük tutarak daha uzun süreli diyaliz yapmanın yaşam süresini arttırdığı gösterilmiştir.

Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları: Üremik gastrit en önemli GİS kanaması nedenidir ve sıklıkla nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) tarafından provake edilmektedir. Bilindiği gibi bu yaş grubunda sıklıkla oluşan iskelet sistemi hastalıkları nedeniyle NSAİİ'lar çok kullanılmaktadır. İkinci önemli kanama nedeni ise angiodisplazilerdir.

Malnütrisyon: Yaşlı SDBY hastalarında % 20 oranında görülmekte; mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde arttırmaktadır. Serum albümin düzeyi 3 gr/dl'nin altında olanlarda ölüm olasılığı 5 kat artmaktadır. Azalmış iştah, bozulmuş tat duyusu, depresyon, yemekleri hazırlama ve yemede fiziksel yetersizlik, malabsorbsiyon gibi nedenler malnütrisyona yol açmaktadır. Günde en az 1 gr/kg/protein ve 35 kcal/kg'lık diyet uygulanmalıdır. Diyaliz sırasında diyalizattaki glukoz içeriğini arttırmak (200 mg/dl) hastaların beslenmesi açısından yararlı olmaktadır.

İnfeksiyon: Yaşlı HD hastalarında ölüm nedenleri içinde ikinci sırada sepsis gelmektedir. İmmün yanıtın bozulması, malnütrisyon, periferik damar hastalığına bağlı gelişen gangrenler ve ileri derecede düşkün hastalarda oluşan aspirasyon pnömonileri sepsisin oluşmasını kolaylaştırmaktadır.

DİYALİZ YETERLİLİĞİ

Yaşlı hastalarda yetersiz protein alımı ve azalan kas kitlesi nedeniyle diyaliz öncesi serum üre ve kreatinin değerleri düşüktür. Bu nedenle yalnızca bu değerlere bakılarak tedavi değerlendirilmemeli, üre kinetik modelleri kullanılmalıdır. KT/V oranı 1.67'nin üzerinde olanlarda 5 yıllık yaşam süresi % 69 gibi çok yüksek rakamlara çıkmaktadır.

BEKLENEN YAŞAM SÜRESİ VE ÖLÜM NEDENLERİ

Genel olarak HD ve SAPD tedavi yöntemleri arasında beklenen yaşam süresi açısından belirgin bir fark yoktur. Yaşam süresini belirleyen en önemli etken eşlik eden hastalıklardır. Ancak yaşlı diyabetik SAPD hastalarında mortalite HD hastalarına göre daha yüksek bulunmuştur. Kardiyak yetersizliği olan ve HD tedavisini tolere edemeyen hastaların SAPD tedavisine alınmaları bu farkı yaratmış olabilir. Yaşlılarda beklenildiği gibi yaşam süresi gençlere göre belirgin şekilde azalmıştır. Beş yıllık beklenen yaşam süresi Avrupa'da % 32, ABD'nde ise % 19 olarak belirtilmiştir. Oysa Fransa'da uzun süreli diyaliz yapılan hastalarda ise bu oran % 69 gibi çok yüksek rakamlara ulaşmaktadır. Bu da yaşlı hastalarda yetersiz yapılan diyalizin yaşam süresini azalttığının göstergesidir.

Yaşlı hastalardaki en önemli ölüm nedenleri kalp hastalıkları ve sepsistir. Yaygın kanser, demans, malnütrisyon ve ileri derecede düşkünlük hallerinde diyaliz tedavisinin sonlandırılması düşünülebilir. Ancak bu önemli etik sorunun çözümünde hekim ve hasta yakınları işbirliği yapmalı ve ortak bir karara varmalıdır.

KAYNAKLAR 1.Nissenson AR. Dialysis therapy in the elderly. Kidney Int 1993; 43 (Suppl 40): 51-57. 2.Verbeelen D, De Neve W, von Der Niepen P, Sennesael J. Dialysis in patients over 65 years of age. Kidney Int 1993; 43 (Supp 41): 27-30. 3.Shapiro WB. Renal replacament therapy in the elderly. The Principles and Practice of Nephrology. Jacobson HR, Striker GE, Klahr S (ed). Mosby, St.Louis 1995: 533-541. 4.Mignor F, Siohan P, Legallicier B et al. The management of uremia in the elderly treatment choices . Nephrol Dial Transplant. 1995; 10 (Suppl 6): 55-59.