KONU 36: RENAL TRANSPLANTASYON VE HASTA SEÇİMİ

Son yıllarda immünsupresif tedavide, infeksiyonların kontrolünde ve cerrahi teknikte sağlanan gelişmeler renal transplantasyonu son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda en fazla tercih edilen, en başarılı tedavi yöntemi haline getirmiştir. Renal transplantasyon hastaların yaşam süresini ve kalitesini artırmaktadır; renal transplantasyon ile 1 yıllık hasta yaşamı % 90-98, 5 yıllık hasta yaşamı ise % 80-90 civarındadır. Renal transplantasyon canlı veya kadavra vericiden yapılabilir. Renal transplantasyon ile 1 yıllık greft yaşamı canlı vericide % 70-95 ve kadavra vericide % 50-80'dir. Beş yıllık greft yaşamı canlı vericide % 60-90 ve kadavra vericide % 40-60'dır. İnsan dışında bir canlıdan transplantasyon (xenotransplantation) şu anda mümkün olmamakla birlikte çalışmalar ümit vericidir. Ülkemizde yapılan renal transplantasyonda vericilerin yaklaşık % 20-30'u kadavra iken (ne yazık ki) bu oran Batı ülkelerinde yaklaşık % 80'dir.

Canlı verici 1. veya 2. dereceden akraba olabilir; tam doku uygunluğu olan kardeşler tercih edilir ama doku uygunluğu tam olmayanlar da verici olabilir. Akraba olmayan canlı vericilerden yapılan transplantasyonlar yasal ve etik sorunlara neden olmaktadır. Ülkemizde 1992-1995 yıllarında oldukça yaygın olan Hindistan'da akraba olmayan canlı vericiden yapılan renal transplantasyon Hintli doktorların da gayreti ile Hindistan hükümetince yasaklanmıştır. Beyin ölümü olan ve kalbi çalışan hastalar verici olmalarına engel bir hastalık (böbrek hastalığı öyküsü, kanser, diyabetes mellitus, aktif infeksiyon...) yoksa kadavra transplantasyon için verici olabilirler. Renal transplantasyon yapılabilmesi için alıcı ile verici arasında ABO kan grubu sisteminde uyum olmalıdır; uyum kuralları kan transfüzyonu gibidir (O grubu genel verici, AB grubu genel alıcı); Rh sisteminin ise bir önemi yoktur.

Renal transplantasyonda alıcı ile verici arasında uyum aranan ikinci sistem doku grubu olarak bilinen HLA sistemidir. HLA sistemi 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yerleşmiş doku uygunluk antijenlerini içerir. HLA sistemi anne ve babadan alınan birer haplotipten oluşur. HLA bölgesindeki antijenler 1. sınıf (A,B,C) ve 2. sınıf (D,DR,DP,DQ) olmak üzere ikiye ayrılır. Renal transplantasyonda önemli olan A,B ve DR antijenleridir, her insanda ikişer tane bulunur ve bunların önem oranları A:B:DR=2:3:5 olarak kabul edilebilir. Renal transplantasyonda en iyi sonuç doku uygunluk antijenlerinde tam uyum olduğu durumlarda alınmaktadır, vericide alıcıda olmayan DR, B, A antijenleri arttıkça alıcının böbreği reddetme olasılığı artmaktadır. Alıcının takılan böbreği kabul etmesini monosit-vasküler endotel hücre ve minör doku uygunluk antijenleri de etkilemektedir. Hastanın primer böbrek hastalığı, yapılan kan transfüzyonu sayısı, gebelik sayısı ve daha önceki transplantasyonlar gibi nedenler de transplantasyonun başarısını etkileyen faktörlerdir.

ABO ve doku uygunluk sistemi uyumu olan hastalarda bazı durumlarda renal transplantasyon kontrendikedir (Tablo 1).

Tablo 1. Renal transplantasyon kontrendikasyonları

o HLA antijenlerine karşı sitotoksik antikor varlığı (Pozitif T hücresi cross-match) o Metastatik veya tedavi edilmemiş kanser o Aktif infeksiyon o Aktif AIDS o Şiddetli böbrek dışı hastalık (Kalp, karaciğer, akciğer) o Aktif vaskülit veya glomerülonefrit o Düzeltilemez alt üriner sistem hastalığı o Aktif peptik ülser o Uyumsuzluk o Psikiyatrik hastalık o İleri şişmanlık o Kalıcı pıhtılaşma hastalığı o Primer oksalozis* * Karaciğer ve böbrek transplantasyonu birlikte yapılabilir

Uygun hazırlıktan sonra vericiden alınan böbrek koruyucu sıvıdaki işlemi takiben alıcının iliak fossasına retroperitoneal olarak yerleştirilir ve renal arter, ven ve üreterlere uygun teknikle anastomoz yapılır.

Hemodiyaliz hekimi ABO kan grubu uygun vericisi olan ve Tablo 1'de belirtilen kontrendikasyonlarından birisi olmayan hastayı transplantasyon merkezine göndermelidir. Transplantasyon sonrası gereken takip ve tedavi giderlerinin maliyeti oldukça fazladır. Bu nedenle, transplantasyona aday hastaların sosyal güvenceye sahip olması çok önemlidir. Sosyal veya ekonomik gerekçeler ile tedavinin yarıda kesilmesi, kısa sürede rejeksiyon ile sonuçlanır.

Çalışmaların devam etmesine rağmen, ülkemizde ne yazık ki günümüzde sağlıklı ve etkin bir organizasyon programı yoktur.

UYGUN BÖBREK VERİCİSİ SEÇİMİ VE VERİCİDEKİ KOMPLİKASYONLAR

Sağlıklı, ABO kan grubu uygun, hipertansiyon, diyabetes mellitus, kanser, böbrek hastalığı gibi ciddi sistemik hastalığı olmayan 60, tercihen 50 yaşın altındaki akrabalar böbrek vericisi olabilir ve daha ileri inceleme için hasta ile birlikte transplantasyon merkezine gönderilmelidir. Böbrek vericileri, transplantasyon ameliyatının komplikasyonları konusunda bilgilendirilmelidir.

BÖBREK VERİCİSİNDEKİ KOMPLİKASYONLAR

Erken dönem komplikasyonlar anestezi ve ameliyata aittir. Onbinde 1-4 oranında mortalite vardır. Erken dönemde % 1.8-3 oranında yara infeksiyonu, kanama, böbrek yetmezliği, pnömotoraks, pulmoner tromboemboli, sepsis, pnömoni, idrar yolu infeksiyonu gibi komplikasyonlara rastlanır. Canlı vericilerin 10-20 yıllık takiplerinde bu hastalarda proteinüri, glomerüler filtrasyon değerinde azalma ve hipertansiyon görülebilir. Glomerüler filtrasyon değerindeki azalma böbrek yetmezliği oluşturacak düzeyde değildir. Son yıllarda canlı böbrek vericilerindeki hipertansiyon sıklığının benzer yaş, cins ve çift böbrekli hastalardan farklı olmadığını bildiren yazarlar da vardır.

KAYNAKLAR 1.Ismail N, Becker BN. Treatment options and strategies in uremia: current trends and future directions. Seminars in Nephrology 1994; 14:292-299. 2.Commerce in transplantation in Third World countries. Kidney International 1996; 49: 1181-1186. 3.Glassock RJ, Cecka JM. Long-term outcome of renal transplantation. Textbook of Nephrology. Massry SG, Glassock RJ (eds). Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 1718-1727.