KONU 46: HEMODİYALİZ HASTASINDA KARŞILAŞILAN DİĞER SORUNLAR

Bu konuda hemodiyaliz hastalarında karşılaşılan kanser, kazanılmış renal kistik hastalık, impotans, kadınlarda seksüel fonksiyon bozukluğu, uterus kanaması, infertilite, doğum kontrolü, gebelik, artrit ve miyopati gibi diğer sorunlardan kısaca bahsedilecektir.

KANSER

Diyaliz hastalarında bazı tip kanserlerin gelişme riski artmıştır. Diyaliz hastalarında renal hücreli kanser (hipernefroma), multipl miyeloma, uterus ve prostat kanseri gelişme riski, böbrek hastalığı olmayan insanlara kıyasla daha yüksektir. Diyaliz hastalarında, kanserlerin erken tanısı için önerilen tarama testleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

KAZANILMIŞ RENAL KİSTİK HASTALIK (ACQUIRED RENAL CYSTIC DISEASE, KRKH)

Daha önce böbreklerinde kist olmayan diyaliz hastaları ve diyaliz tedavisi uygulanmamış hastalarda çok sayıda kortikal ve medüller kistler gelişebilir.

Kazanılmış renal kistik hastalık insidansı, diyaliz tedavisinin süresi arttıkça yükselir; 3 yıl diyaliz tedavisi uygulanan hastalarda KRKH insidansı % 50-80 civarında iken, 8 yıl sonunda bu oran % 90'a çıkabilir. Kazanılmış renal kistik hastalık, genellikle asemptomatiktir ancak kist infeksiyonu, kist içine kanama, böbreğin spontan rüptürü (yırtılması), nefrolitiyazis ve renal hücreli kanser gibi komplikasyonlara yol açabilir.

İMPOTANS

Erkek hemodiyaliz hastalarının en az % 50'sinde impotans vardır. Tedavi, neden biliniyorsa ona yöneliktir. Beta-blokör, metildopa gibi ilaçlardan kaçınılmalıdır. Anemi varsa düzeltilmelidir; eritropoietin tedavisinin impotansı olumlu etkilediğine dair çalışmalar mevcuttur. Serum testesteron düzeyi 300 ng/ml'nin altında ise testesterone enanthate verilebilir. Kullanılabilecek diğer tedavi yöntemleri otoinjeksiyon, cerrahi veya çeşitli cihazlardır. En başarılıtedavi yöntemi ise renal transplantasyondur.

Tablo 1. Diyaliz hastalarında önerilen kanser tarama testleri

Tarama testi Hastalar Sıklık ve diğer bilgi Böbrek ultrasonografisi Hepsi Bazal ölçüm yapılmalı, böbrekler büyükse 4-6 ayda bir, 3 cm'den büyük solid kitle malignite açısından değerlendirilmeli Vaginal sürüntü incelemesi 20-65 yaş Her yıl Endometriyal küretaj ve > 40 yaş, son adet Küretaj ve biyopsi biyopsi(a) tarihi 1 yıldan fazla > 40 yaş, son adet Biyopsi tarihi 1 yıldan az < 40 yaş Vaginal sürüntü incelemesi Gaitada gizli kan > 40 yaş Her yıl Rektal muayene > 40 yaş Her yıl Meme muayenesi (hasta > 20 yaş Her aytarafından) Mammografi 35-40 yaş Bazal ölçüm yapılmalı < 50 yaş, risk yüksek Her yıl > 50 yaş Her yıl (a) Vaginal kanaması olan kadınlar için

KADINLARDA SEKSÜEL FONKSİYON BOZUKLUĞU

Hemodiyaliz hastalarında cinsel isteksizlik artmış, orgazm olma olasılığı azalmıştır. Ayrıca vaginal kuruluğa bağlı ağrılı cinsel temas (dyspareunia) vardır.

UTERUS KANAMASI

Normal adet kanaması uzamış veya miktarı artmış olabilir. Kanamanın nedeni endometriyal kanser olabilir. Kadın hastalarda adet zamanı hemodiyaliz esnasında antikoagülasyondan kaçınılmalıdır. Eritropoietin tedavisinde direnç olan hastalarda anormal uterus kanaması sorgulanmalıdır.

İNFERTİLİTE

İnfertilite gerek erkek, gerekse kadın hastalarda oldukça yaygın bir sorundur. Erkek hastaların yaklaşık yarısında sperm sayısı düşüktür, sperm motilitesi ve morfolojisi bozuktur. Kadın hastalarda ise infertilite kuraldır ancak nadiren de olsa gebelik olabilir. Erkek hastalarda ayırıcı tanı ve tanı, böbrek hastalığı olmayan hastalardaki gibidir. Her iki cinste de en başarılı tedavi yöntemi renal transplantasyondur.

DOĞUM KONTROLU VE GEBELİK

Diyaliz hastaları nadiren de olsa gebe kalabilirler. Rezidüel böbrek fonkisyonları olan ve düzenli adet gören hastalarda, gebe kalma olasılığı daha fazladır. Doğum kontrolünde diyafram, prezervatif ve kan basıncı yüksekliği sorun değilse oral kontraseptif ilaçlar kullanılabilir. Hemodiyaliz esnasındaki antikoagülasyon bağlı kanamalar nedeni ile rahim içi araç kullanımından kaçınılmalıdır.

Gebelikler genellikle komplike ve risklidir; terapötik düşükler göz önüne alınmadığı zaman canlı doğum şansı en iyi olasılıkla % 20 civarındadır.

Bebeklerin çoğu da immatüredir. Bu hastalarda sıvı yüklenmesi, kontrolsüz kan basıncı ve preeklamsi gibi risk faktörleri vardır; gebe kalmış diyaliz hastalarının takibinde diyaliz tedavisi etkin ve yoğun şekilde uygulanmalı, kan basıncı dengesizlikleri (hipo veya hipertansiyon) kontrol altına alınmalı, anemi düzeltilmeli ve uygun diyet verilmelidir. Bu konuda daha ayrıntılı bilgi için

Gebelik ve Diyaliz Tedavisi isimli konuya bakınız.

ARTRİT

Diyaliz hastalarında amiloidoz dışındaki nedenlerle de artrit gelişebilir. Artritin en sık nedeni kristal birikimidir. Kalsiyum pirofosfat (yalancı gut,pseudogout), monosodyum ürat monohidrat (gut), hidroksiapatit ve kalsiyum oksalat biriken başlıca kristallerdir. En sık biriken kristal, kalsiyum pirofosfattır.

Tutulan eklem, biriken kristale göre değişebilir; sıklıkla büyük eklemlerde kalsiyum pirofosfat ve kalsiyum oksalat, orta boy eklemlerde kalsiyum pirofosfat ve monosodyum ürat monohidrat ve küçük eklemlerde monosodyum ürat monohidrat birikimi söz konusudur. Hidroksiapatit kristalleri birikimine bağlı artritte sıklıkla serum kalsiyum (mg/dl) X serum fosfor (mg/dl) değeri 70'den büyük ve eklem civarındaki yumuşak dokuda kalsifikasyon vardır.

Kristal birikimine bağlı artritte tedavide eklemin immobilizasyonu sağlanır ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kullanılır. Gut'a bağlı artritte ayrıca kolşisin ve hiperürisemi varsa allopürinol kullanılır.

Kristal birikimi dışında, bakteriyel veya viral nedenlerle de artrit olabilir.

Bakteriyel veya viral artritte eklem bulgularını klinik olarak kristal birikimine bağlı artritten ayırdetmek mümkün değildir; bu nedenle akut artriti olan tüm hastalarda sıvı alınıp gerekli mikrobiyolojik inceleme (bakteri, tüberküloz ve mantar için) yapılmalıdır. Bakteriyel artrit tipik olarak tek taraflıdır ve etkenler sıklıkla streptococcus, staphylococcus, gonococcus, pseudomonas, E. Coli ve klebsiella'dır. Tedavi mikrobiyolojik etkene yöneliktir ve süresi en az 2-3 hafta, parenteral tedavi şeklindedir.

MİYOPATİ

Üremik kemik hastalığında ciddi şekilde proksimal kaslarda zayıflık ortaya çıkabilir. Patogenezi tam bilinmemekle birlikte, suçlanan faktörler hiperparatiroidi, vitamin D yetersizliği, karnitin eksikliği, nöropati, hiperpotasemi, hipopotasemi, fosfat eksikliği, hemosiderozis ve alüminyum birikimidir. Kas zayıflığı genellikle alt ekstremitelerde daha belirgin olmakta ve yavaş bir seyir izlemektedir. Belirtiler merdiven çıkmakta, oturur pozisyondan kalkmakta ve kolları kaldırmakta güçlük ile penguen tarzında yürüme bozukluğudur. Renal transplantasyon, birikmiş alüminyumun ve demirin uzaklaştırılması ile kalsitriol (0.5-1.5 mikrogram/gün) tedavileriyle olumlu sonuçlar alınabilir. Karnitin tedavisinin etkinliği konusunda görüş birliği yoktur ancak yararlı olduğunu bildiren çalışmalar vardır.

KAYNAKLAR

1.Pahl MV, Vaziri ND. Cancer. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 537-544. 2.Kisielius PV, Schaeffer AJ. Genitourinary tract and male reproductive organs. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 635-648. 3.Grossman S, Hou S. Obstetrics and gynecology. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 649-661. 4.Kozeny GA, Hano JE. Rheumatologic disease. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 662-672. 5.Akpolat T, Arık N. Gebelik ve böbrek hastalıkları. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 1993;2: 47-49.