KONU 48: ZEHİRLENMELERDE DİYALİZ VE HEMOPERFÜZYON

Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon yüksek dozda ilaç alımı ve zehirlenmelerin tedavisinde yararlı olabilir. Bu tedaviler kardiyorespiratuvar destek, erken gastrik lavaj, aktif kömür ve spesifik antagonist tedavilerine ilaveten bazı seçilmiş olgularda uygulanmalıdır. Yeterli böbrek fonksiyonu olan hastalarda asit veya alkali idrar oluşturarak diüreze zorlamak yolu ile birçok ilaç vücuttan kolaylıkla uzaklaştırabilir. İlaç veya zehirin serum düzeyleri doku hasarı veya ölüme yol açabilecek kadar arttığında erken diyaliz ve hemoperfüzyon göz önüne alınmalıdır. Aşağıdaki veriler ışığında hastanın klinik durumuna göre diyaliz veya hemoperfüzyon kararı verilmelidir.

TEDAVİ SEÇİMİ

Periton diyalizi, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon intoksikasyon tedavisinde kullanılmıştır. Periton Diyalizi zehirlenmelerde çok etkili değildir. Bununla birlikte hemodiyalizin uygulanamadığı durumlarda özellikle küçük çocuklarda uzatılmış periton diyalizi zehirlenmelerde yararlı olabilir. Hemodiyaliz suda çözünen özellikle hemodiyaliz membranından hızlı geçen düşük molekül ağırlıklı ajanlarla (salisilatlar, etanol, metanol, lityum vb.) zehirlenmelerde tedavi seçeneğidir. Suda çözünen yüksek molekül ağırlıklı ajanlar (amphoterisin B, vankomisin) diyaliz membranına yavaş geçer ve dolaşımdan daha zor uzaklaştırılırlar. Hemoperfüzyon kanın karbon veya aktif kömür içeren bir kartuştan geçirilme işlemidir. Proteine yüksek oranda bağlanan ve yağda çözünen ajanlar hemoperfüzyon ile dolaşımdan daha kolay uzaklaştırılabilirler. Eğer bir ajan hemodiyaliz ve hemoperfüzyon ile eşit oranda dolaşımdan uzaklaştırılabiliyorsa hemodiyaliz tercih edilmelidir. Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon için çift lümenli kateter uygulaması ile geçici damar yolu açılmalıdır (Bakınız Konu 7).

UYGULAMA KRİTERLERİ

Zehirlenmelerde aşağıda belirtilen durumların varlığında diyaliz veya hemoperfüzyon tedavisi düşünülmelidir; 1.Yoğun destekleyici tedaviye rağmen hastanın durumunun kötüleşmesi 2.Hipotermi, hipoventilasyon ve hipotansiyon gibi orta-beyin fonksiyonlarının baskılanması 3.Pnömoni, sepsis gibi koma komplikasyonlarının gelişmesi veya altta bu komplikasyonların gelişmesini kolaylaştıran obstrüktif akciğer hastalığı gibi hastalıkların varlığı 4.İlaç veya toksinin normal atılım yolunda bozukluk olması; kalp, karaciğer veya böbrek hastalığı... 5.Gecikmiş toksisiteye yol açabilecek ajanlarla zehirlenme; metanol, etilen glikol, paraquat, phalloidin.... 6.Digital intoksikasyonu gibi normal eliminasyona göre ekstrakorporeal tedavi ile ilacın daha hızlı uzaklaştırılabileceği durumlarda.

Genel olarak yüksek oranda proteine bağlanan ve glutethimid gibi yağda eriyen ajanlarla intoksikasyonda hemodiyalizin yararı sınırlıdır. Bununla birlikte asetil salisilik asit gibi yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlar ile zehirlenmelerde hemodiyalizin olumlu etkisi gösterilmiştir. Bir ilaç hemodiyaliz ve hemoperfüzyon ile eşit oranda dolaşımdan uzaklaştırılabiliyorsa hemodiyaliz tercih edilir. Asetaminofen, glutethimide, metaqualon, teophylline, barbitüratintoksikasyonunda hemoperfüzyon, salisilat, lityum, alkol (metanol, etanol, etilen glikol) intoksikasyonunda hemodiyaliz önerilmektedir.

HEMOPERFÜZYON

Hemoperfüzyonda kan aktif kömür veya karbon içeren bir kartuştan geçirilir. Proteine bağlanan ve yağda çözünen ilaçlar kartuştaki kömür tarafından tutularak hemodiyalize oranla daha etkin bir şekilde dolaşımdan uzaklaştırılır.

Hemodiyalizde herhangi bir membran kullanılabilmekle birlikte üre klirensi yüksek diyalizerler önerilmektedir. Hemoperfüzyon kartuşları selüloz kaplı kömür, selüloz nitrat kaplı karbon veya heparin hidrojel kaplı petrol kökenli karbon olabilir. Hemoperfüzyon setleri hemodiyaliz setlerine benzer ve standart hemodiyaliz cihazları kullanılır. Diyaliz solüsyonu kullanılmaz. Hemoperfüzyon kartuşlarının kullanım şekli üretici firmaya göre değişkenlik gösterdiği için kullanma kılavuzundan yararlanmak gerekir. Uygun şekilde heparinizasyondan sonra 3 saate kadar hemoperfüzyon uygulanabilir. Daha uzun süreler genellikle etkisizdir. Dokularda biriken ilacın plazma ilaç konsantrasyonundaki rebound (geri tepme) etkisi seansın tekrarını gerektirebilir.

Hemoperfüzyon kartuşunun maliyeti yüksektir (fiyatı yaklaşık 600 milyon TL'sıdır) ancak acil durumlar için tüm hemodiyaliz ünitelerinde hemoperfüzyon kartuşu bulundurulmalıdır. Hemoperfüzyon tedavisi tüm hemodiyaliz ünitelerinde kolaylıkla uygulanabilir; özellikle tarım ilaçlarına bağlı organik fosfor zehirlenmelerinin sık görüldüğü kırsal kesimde hayat kurtarıcı olabilir.

Hemodiyaliz personelinin, hemoperfüzyon işlemi konusunda eğitilmeleri gerekir.

KOMPLİKASYONLAR

Hemodiyalizde bilinen komplikasyonların yanısıra hipofosfatemi, hipokalemi ve alkalozis görülebilir. Hemoperfüzyon trombositopeni ve kanama eğilimine yol açabilir.

Sonuç olarak akut ilaç intoksikasyonlarının tedavisinde hastaya sistematik yaklaşımda vital bulguların ve genel durumun dikkatli değerlendirilmesinin yanısıra ilacın özellikleri ve metabolizmasının iyi bilinmesi gereklidir. Akut ilaç intoksikasyonlarında destek tedavileri, uygun klinik takip çoğu zaman yeterlidir. Bununla birlikte organ hasarına yol açabilecek ağır zehirlenmelerde ekstrakorporeal tedavi yöntemlerinden yararlanmak gerekir.

KAYNAKLAR 1.Winchester JF. Use of dialysis and hemoperfusion in treatment of poisoning. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 569-581. 2.Feinstein EI. Acute drug intoxication. Current Therapy in Nephrology & Hypertension. Glassock RJ (ed). Mosby-Year Book, Inc., St Louis 1992: 247-248. 3.Winchester JF, Kriger FL. Hemodialysis and hemoperfusion in the management of poisoning. Textbook of Nephrology. Massry SG, Glassock RJ (eds). Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 1731-1733. 4.Winchester JF, Kitiyakara C. Use of dialysis and hemoperfusion in treatment of poisoninig. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001: 263-277.