KONU 54: RESİRKÜLASYON

Hemodiyaliz hastalarında morbidite ve mortaliteyi etkileyen başlıca faktörler diyaliz işlemi, beslenme durumu, üremik komplikasyonlar ve diyabet, kanser gibi eşlik eder hastalıklardır. Diyaliz işleminin yeterliliği kavramı son yıllarda giderek önem kazanmış ve diyaliz yeterliliğinin objektif ölçümleri tanımlanarak düzenli bir şekilde yapılması önerilmiştir. Diyaliz yeterliliğini etkileyen düşük molekül ağırlıklı solüt klirensini etkileyen faktörler arasında resirkülasyon (yeniden dolaşım, recirculation) önemli bir yere sahip olmasına rağmen yeterince dikkate alınmamaktadır.

Diyaliz esnasında diyaliz olmuş kanın periferik kapiller dolaşıma ulaşmadan arter iğneden geçen kanla karışarak yeniden diyaliz olmasına resirkülasyon denilmektedir.

Resirkülasyon son yıllarda giderek önem kazanmaya başlamıştır. KT/V hesaplarının giderek fazla yapılması, kardiyovasküler patolojisi olan hemodiyaliz hasta sayısının artması resirkülasyonun önemini artırmaktadır.

2 tür resirkülasyon vardır: 1) Giriş yeri resirkülasyonu (access recirculation) 2) Kardiyopulmoner resirkülasyon.

Giriş yeri resirkülasyonu: Venöz hattan dönen kanın sistemik dolaşıma katılmadan hemen arteriyel fistül iğnesine dönmesidir. Bu durum arteriyel ve venöz iğnelerin çok yakın veya yerlerinin yanlış olması veya fistülde daralma durumlarında ortaya çıkmaktadır. Özellikle ekstrakorporeal dolaşım hızının fistül akım hızını aşması resirkülasyona neden olur. Arter ve ven fistül iğnelerinin ters konulmaları resirkülasyonu artırır.

Hemodiyaliz teknolojisindeki gelişmeler, daha kısa süreli diyalize olanak tanımaktadır. Kan akım hızı arttıkça başlangıçta belirtisi olmayan hastaların bir bölümünde resirkülasyon oranları da artmaktadır. Diyaliz durdurulduğunda ise resirkülasyon kaybolmaktadır.

İki veya üç lümenli kateterlerde yapılan diyalizlerde ise kanın venöz uçtan arteriyel uca dönmesi ile resirkülasyon ortaya çıkabilmektedir.

Kardiyopulmoner Resirkülasyon: Burada resirküle eden kan venöz uç, fistül, venöz dolaşım, sağ kalp, akciğerler, sol kalp ve aorta yoluyla arteriyel hatta ulaşmakta, periferik dolaşımdaki kapiller yataktan geçmemektedir.

Hemodiyaliz işlemi sırasında diyalize olmuş kan bu şekilde resirküle olarak arteriyel uçtaki kanın üre konsantrasyonunu % 4-7 oranında düşürür.

Resirkülasyon fraksiyonu diyalizör klirensinin kalp debisiyle damar giriş yolundaki kan akım hızının farkına oranıdır. Kalp debisi düşük hastalarda resirkülasyon oranı artar. Diyalizin sonlandırılmasından sonraki 1-2 dakika içinde kardiyovasküler resirkülasyonun etkisi kaybolur ve postdiyaliz rebounda (diyaliz sonrası geri tepme) neden olur. Büyük bir vene yerleştirilmiş çift lümenli kateter aracılığıyla yapılan diyalizlerde kardiyovasküler resirkülasyon olmaz.

Resirkülasyonun Önemi

Giriş yolu ve kardiyovasküler resirkülasyon fistül içindeki kanın solüt yoğunluğu açısından seyrelmesine neden olacağından diyaliz seansında üremik toksinlerin vücuttan uzaklaştırılması azalacaktır. Kardiyovasküler resirkülasyon diyaliz etkinliği açısından normalde küçük bir etkiye sahiptir. Ancak kalp debisinin düşük veya damar giriş yolu akım hızının fazla olduğu hastalarda önemli olabilir. Özellikle fistül stenozu olan veya yüksek ekstrakorporeal akım hızına ulaşılan hastalarda resirkülasyon daha da önem kazanmaktadır. Yeni fistül açılanlarda, diyaliz yeterliliğinin açıklanamayan azalmalarında mutlaka resirkülasyon araştırması yapılmalıdır. Hemodiyaliz tedavisi gören hastalarda perikardit gibi üremik bir komplikasyonla karşılaşıldığında diğer diyaliz yeterliliğini azaltan nedenlerle birlikte mutlaka resirkülasyon oranı hesaplanmalıdır. Resirkülasyon belirli bir eşik değerinin üzerinde çıkan hastalarda fistül için doppler ultrasonografi, fistülogram gibi araştırmalar yapılmalıdır. 250-350 ml/dk kan akım hızında % 10-15 üzerindeki resirkülasyon oranları eğer fistül iğnelerinin yerleşimde bir hata tespit edilmezse fistülogram gibi bir araştırmayı gerekli kılar.

Sonuç olarak aşağıdaki durumlarda resirkülasyon ölçümü yapılmalıdır:

1.Yeni damar giriş yolunun değerlendirilmesi, 2.Kan akım hızının açıklanamayan artışı, 3.Fistül daralmasından şüphelenilmesi, 4.Fistül daralmasının rutin araştırılması (6 ayda bir).

Resirkülasyonun Ölçülmesi

Rutin uygulamada kardiyovasküler resirkülasyonun ölçülmesine gerek yoktur. Ancak damar giriş yolu resirkülasyonu önemi nedeniyle özellikle stenoz araştırmalarında mutlaka ölçülmelidir.

1.Üç Örnek Yöntemi: Son yıllara kadar altın standart olarak kabul edilen ölçüm yöntemidir. Yöntem aynı anda periferik venöz (P üre), arteriyel (A üre) ve venöz (V üre) hattan alınan kan örnekleri arasındaki üre farklarının oranına dayanmaktadır.

Resirkülasyon =(P üre - A üre)/ (P üre - V üre) x 100 olarak hesaplanır Çalışan bir füstülde resirkülasyon beklenmezken kardiyopulmoner resirkülasyon nedeniyle arteriyel üre konsantrasyonu düşük olacağından hesaplanan damar giriş yolu resirkülasyonu yüksek çıkacaktır. Üç-örnek yöntemi kardiyovasküler ve damar giriş yolu resirkülasyonunun ortalamasını verecektir. Hiç resirkülasyon yoksa periferik ve arteriyel üre eşit olacaktır.

2.Düşük Akım Yöntemi: Üç örnek yönteminin bir varyasyonudur. Periferik venöz örnek yerine kan akım hızı 50 ml/dk düşürüldükten 30 saniye sonra arteriyel hattan alınan kan örneğindeki üre konsantrasyonu kullanılmaktadır. Ancak kan örneğinin erken alınması fistüldeki diyalize olmuş kanın yeterince uzaklaşmamasına, geç alınması ise rebound nedeniyle fistüldeki üre konsantrasyonunu artıracağından yanlış sonuçlara neden olabilir.

3.Pre-Diyaliz Yöntemi: Diyalize başlamadan önce arteriyel hattan kan örneğinin alınmasıdır.

4.Post-Diyaliz Yöntemi: Diyaliz sonlandırıldıktan sonra arteriyel hattan kan örneğinin alınmasıdır. Prediyaliz ve postdiyaliz üç-örnek yönteminin varyasyonları olarak kabul edilebilir.

5.Kapatma Yöntemi: Arter ve venöz arasında fistül bir dakika süreyle kapatıldıktan sonra kan örneği alınır. Tromboz oluşabileceğinden hasta için riskli bir yöntemdir. Rutin olarak kullanılmamalıdır.

6.Diyalizat Isısının Düşürülmesi Yöntemi: Diyalizat ısısının 2 dakika süreyle 35°C düşürülmesinden sonra kanın bolus tarzında verilmesiyle yapılmaktadır. Venöz hatta bu şekilde verilen kan bir sensor tarafından tespit edilir. Arteriyel hatta bulunan diğer başka bir sensorla tespit edilerek resirkülasyonun varlığı gösterilir.

7.Salin Dilüsyon Yöntemi: Venöz hatta verilen salin (% 0.9 NaCl) infüzyonunun arteriyel hatta tespitiyle yapılmaktadır. Verilen serum fizyolojik damar giriş yolu resirkülasyonunda saniyeler içinde, kardiyopulmoner resirkülasyonda ise bir dakika sonra arteriyel hatta tespit edilir. Bu yöntemle damar giriş yolu resirkülasyonu ile kardiyopulmoner resirkülasyonu ayırmak mümkündür.

8.Glukoz İnfüzyon Yöntemi: Arteriyel hattan alınan bazal kan örneğinden sonra venöz hattan 5 ml % 20 glukoz bolus verdikten sonra 13 ve 17. saniyeler arasında arteriyel hattan ikinci bir kan örneği alınarak uygulanır. Birinci ve ikinci glukoz düzeyleri eşitse resirkülasyon yoktur. Resirkülasyonun varlığında ise ikinci glukoz düzeyi daha yüksek çıkmaktadır.

KAYNAKLAR 1.Geddes CC, Traynor J, Walbaum D, Fox JG, Mactier RA. A new method of postdialysis blood urea sampling: The stop dialysate flow method. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 517-523. 2.Magnasco A, Alloatti S, Bonfant G, Copello F, Solari P. Glucose infusion test: a new screening test for vascular access recirculation. Kidney Int 2000; 57: 2123-2128. 3.Lindsay RM. Assessment of access recirculation during haemodialysis. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 570-574. 4.Tattersall J, Ferrington K, Greenwood R. Adequacy of dialysis. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP (eds). Oxford University Press, Oxford 1998: 2075-2087. 5.Vanstone JC, Daugirdas JT. Fizyolojik prensipler. Diyaliz El Kitabı. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Bozfakıoğlu S, Ecder ST (çeviri editörleri), Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul 1997: 13-20. 6.Sherman A. Dializ giriş yollarında resirkülasyon. Diyaliz Tedavisi. Nissenson AR, Fine RV (eds). Erek E (çeviri editörü), Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1995: 18-19.