KONU 03: DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Diyaliz endikasyonları, akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılarak incelenebilir. Bu bölümde öncelikle kronik diyaliz tedavisine başlama zamanı, daha sonra da akut diyaliz endikasyonları tartışılacaktır.

KRONİK DİYALİZ TEDAVİSİNE NE ZAMAN BAŞLAMALI?

Kronik böbrek yetmezliği sürecindeki hastalarda bir süre sonra son dönem böbrek yetmezliği gelişir ve bu hastalar diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar.

Kronik diyaliz tedavisine başlamak için kullanın en objektif parametre glomerüler filtrasyon değeridir. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde pratikte en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir (Bakınız Konu 1).

Kreatinin klirensi 0.1-0.15 ml/dakika/kg düzeyine inince (70 kg bir hastada 7-11 ml/dakika) kronik diyaliz tedavisine başlamalıdır. Pratik olarak kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın altına inince veya serum kreatinin düzeyi 12 mg/dl’yi ve BUN (blood urea nitrogen, kan üre azotu) 100 mg/dl’yi aşınca kronik diyaliz tedavisine başlanır. Diyaliz koşullarının kısıtlı olduğu ülkemizde, kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın altında olan birçok hasta konservatif tedavi ile izlenmektedir.

Diyabetik hastalarda, kreatinin klirensi 10 ml/dakikadan daha yüksek düzeylerde iken kronik diyaliz tedavisine başlamak gerekebilir; çünkü diyabetik hastalarda diyaliz tedavisine başlamadan kan basıncı yüksekliğini kontrol altına almak mümkün olmayabilir. Diyabetik hastalarda, kontrolsuz hipertansiyonun başta diyabetik retinopati olmak üzere diyabetik vasküler hastalık üzerine çok olumsuz etkileri vardır.

Kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın üzerinde olduğu halde hastalarda, üremiye bağlı nöropati, perikardit, malnütrisyon veya kanama gibi belirti ve bulgular gelişirse de kronik diyaliz tedavisine başlanmalıdır. Kreatinin klirensi 10-15 ml/dakika arasında olan asemptomatik hastalarda kronik diyaliz tedavisinin ne zaman başlatılması gerektiği tartışmalıdır; bu hastalarda erken diyaliz uygulamasının yaşam süresini uzattığı ve morbiditeyi azalttığını öne sürenler olduğu gibi buna katılmayanlar da vardır. Bu hastalarda karar verirken klinik durumun laboratuvar parametrelerinden daha önemli olduğu unutulmamalıdır (Tablo 1).

Tablo 1. Kronik böbrek yetmezliğinde diyalize başlama endikasyonları

Kesin endikasyonlarÜremik perikardit Üremik ensefalopati veya nöropati (konvülsiyon, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, miyoklonüs) Pulmoner ödem ve tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Üremik kanamalar Sık bulantı, kusma ve halsizlik Kreatinin düzeyi >12 mg/dl ve BUN >100 mg/dl Akut psikoz Malnütrisyon

Rölatif endikasyonlar Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar Erken periferal nöropati Diüretiklere yanıtsız periferik ödem İnatçı kaşıntı Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi Eritropoietin tedavisine dirençli anemi

AKUT DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Akut diyaliz tedavisi, bazı hastalarda hayat kurtarıcıdır. Akut diyaliz tedavisi uygulanması gereken başlıca klinik durumlar aşağıda özetlenmiştir;

1.Akut böbrek yetmezliği: Ayrıntılı bilgi için ilgili konuya bakınız (Konu 47, Akut Böbrek Yetmezliğinde Diyaliz Tedavisi)

2.Kronik böbrek yetmezliği: Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın altına inince kronik diyaliz tedavisine başlanır, ancak bazı hastalarda kreatinin klirensi bu değerlere düşmeden çeşitli nedenlerle hipervolemi, hiperpotasemi, asidoz ve üremik komplikasyonlar (perikardit, plörit, ensefalopati, üremik akciğer, kanama, bulantı, kusma...) gelişebilir. Bu hastalar konservatif tedavi ile düzeltilemez ise diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar.

3.Hiperpotasemi

4.Metabolik asidoz

5.Hiperkalsemi

6.Hipervolemi

7.Hiperürisemi

8.Hiperfosfatemi

9.Metabolik alkaloz

10.Hiponatremi

11.Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmeler (Bakınız Konu 48).

KAYNAKLAR 1.Ismail N, Becker BN. Treatment options and strategies in uremia: current trends and future directions. Seminars in Nephrology 1994; 14:292-299. 2.Zawada ET. Indications for dialysis. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 3-9. 3.Akpolat T, Arık N. Akut diyaliz tedavisi. Türk İlaç ve Tedavi Dergisi 1993; 6: 146- 149. 4.Hakim RM, Lazarus JM. Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6: 1-10. 5.Stone WJ, Hakim RM. Therapeutic options in the management of end-stage renal disease. The Principles and Practice of Nephrology, Jacobson RH, Striker EG, Klahr S (eds), Mosby Year Book, USA, 1995: 653.