KONU 12: ANTİKOAGÜLASYON

Günümüzde diyalizer ve diyaliz setinde pıhtılaşmayı önlemek amacıyla, antikoagülasyona ihtiyaç duyulmakta ve bu antikoagülasyonun kanamaya yol açmayacak veya artırmayacak şekilde ayarlanması gerekmektedir. Eskiye göre daha küçük hacimde kan gerektiren diyalizerlerin geliştirilmesiyle birlikte günümüzde hemodiyaliz sırasında antikoagülan dozu ihtiyacında azalma olmuştur. Yüksek riskli hastalarda gereğinde antikoagülasyon yapılmadan hemodiyaliz uygulanması da mümkündür. Antikoagülasyon için öncelikle hastalar kanama riski bakımından değerlendirilmelidirler. Son üç gün içinde cerrahi müdahale geçiren hastalar, gastrointestinal kanama gibi aktif kan kaybı olanlar, perikarditi olanlar, yeni kafa travması geçirenler ve kanama diyatezi olanlar, yüksek riskli hastalardır. Tekrarlayan kanama hikayesi olanlar ve proliferatif diyabetik retinopatisi olanlar ise antikoagülasyon için orta derecede riskli hastalardır. Hemodiyaliz hastalarında, diyaliz esnasında uygulanabilecek antikoagülasyon yöntemleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tablo 1. Hemodiyaliz hastalarında antikoagülasyon yöntemleri Heparin Sistemik tam Sistemik kontrollu Sistemik kısıtlı (tight) Bölgesel (regional) Düşük molekül ağırlıklı heparin Sitrat Prostasiklin Antikoagülasyonsuz diyaliz Diğer

Hemodiyaliz hastalarının antikoagülasyon durumunun takibinde Lee-White pıhtılaşma zamanı veya aktive edilmiş pıhtılaşma testleri kullanılabilir. Lee- White pıhtılaşma zamanını ölçmek için ucunda 19-21 nolu iğne bulunan plastik bir enjektöre alınan kan üç tüpe birer ml olarak konur, pıhtılaşma olup olmadığı 30 saniyede bir tüp eğilerek kontrol edilir ve üç tüpün pıhtılaşma süresinin ortalaması alınır. Normali 3-6 dakika olan Lee-White pıhtılaşma zamanı, hemodiyaliz sırasında sistemik tam heparinizasyon ile 20 dakikaya kadar uzayabilir. Ancak yüksek riskli hastalarda Lee-White pıhtılaşma zamanı 7-14 dakika arasında olacak şekilde kısıtlı heparinizasyon yapılabilir. Bu yöntemin sakıncaları tekniğin dikkatli uygulanması ihtiyacı ve pıhtılaşma zamanı çok uzayanlarda yakın takibin zor olmasıdır. Aktive edilmiş pıhtılaşma testlerinde ise (manuel veya Hemochron otomatik pıhtılaşma sistemi ile) normal süre 90-140 saniye kadar olduğundan pıhtılaşma durumunun sık sık ve yakından takibi mümkün olabilmektedir. Bu testlerle takip edilen olgularda sistemik tam heparinizasyon yapılıyorsa süre bazalin 1.5 katı kadar olmalı, kontrollu ve kısıtlı heparinizasyon yapılanlarda ise bazal düzeyin 1.25 katında tutulmalıdır.

Sistemik tam heparinizasyon: Kanama riski olmayan ve diyalizer veya setlerde pıhtılaşma sorunu olan hastalarda sistemik heparinizasyon yapılır. Örneğin, başlangıçta bolus olarak 3000 IU heparin yapılan hastanın 2 saat sonra pıhtılaşma testi tekrarlanır. Hemodiyaliz sırasındaki pıhtılaşma testi için alınacak kan örnekleri arteriyel hattan (inlet set) alınır. Pıhtılaşma zamanı 20 dakikanın altında veya aktive pıhtılaşma zamanı bazal düzeyin 1.5 katından kısa bulunursa 1000 IU heparin daha bolus olarak uygulanır. Buna rağmen pıhtılaşması olan hastalarda başlangıç dozu 5000 IU olarak uygulanır ve diyaliz sırasında da pıhtılaşma testleri aynı şekilde izlenir.

Kontrollu heparinizasyon: Orta derecede kanama riski taşıyan hastalarda kontrollu heparinizasyon yapılabilir. Örneğin, başlangıçta bolus 2000 IU heparin yapılır ve 30 dakikada bir pıhtılaşma testi tekrarlanır. Pıhtılaşma zamanı 7 dakikanın veya aktive pıhtılaşma zamanı bazal düzeyin 1.25 katının altına düşerse veya diyaliz sisteminde pıhtılaşma görülürse ilave 1000 IU heparin bolus olarak uygulanır.

Kısıtlı heparinizasyon: Yüksek kanama riski taşıyan hastalarda kısıtlı heparinizasyon tekniği tatbik edilebilir. Örneğin, başlangıçta bolus 1000 IU heparin yapılır ve 30 dakikada bir pıhtılaşma testi tekrarlanır. Pıhtılaşma zamanı 6 dakikanın veya aktive pıhtılaşma zamanı bazal düzeyin 1.25 katının altına düşerse veya diyaliz sisteminde pıhtılaşma görülürse ilave 1000 IU heparin bolus olarak uygulanır.

Bölgesel heparinizasyon: Kanama riskli hastalarda tatbik edilebilecek bir yöntem de bölgesel heparinizasyondur. Örneğin, diyalizin başlangıcında 1000 IU bolus heparin yapılır. Daha sonra diyaliz sisteminden geçen kanın pıhtılaşma zamanı 30-60 dakika veya aktive pıhtılaşma zamanı 250 saniye olacak şekilde uygun bir hızda arter hattından (inlet set) serum fizyolojik içinde 200 IU/ml konsantrasyonda heparin ve hastanın pıhtılaşma testleri normal düzeyde olacak şekilde uygun bir hızda ven hattından (outlet set) serum fizyolojik içinde 2 mg/ml konsantrasyonda protamin sülfat infüzyonu yapılır. Genellikle bunun için 100 IU heparine karşılık 1 mg protamin sülfat infüzyonu gerekmektedir.

Diyalizin bitiminden 3 saat kadar sonra maksimuma ulaşacak şekilde heparinprotamin kompleksi çözünerek pıhtılaşma zamanı uzayabileceği için diyalizin bitiminden 3 saat sonra 50 mg daha protamin yapılabilir veya diyalizin son saatindeki heparin infüzyonu miktarı azaltılabilir.

Düşük molekül ağırlıklı heparin: Molekül ağırlığı 4000-7000 arasındaki düşük molekül ağırlıklı heparin fraksiyonlarının anti-Faktör Xa aktiviteleri bulunmakla birlikte antitrombin aktiviteleri (anti-IIa) azalmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında antikoagülasyon için düşük molekül ağırlıklı heparin fragmanları uygulandığında genellikle Lee-White pıhtılaşma zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı klasik heparin uygulamasına göre daha az olarak uzamakta, fakat Hemochron yöntemiyle aktive pıhtılaşma testi süresi uzamamaktadır. Bu özellikleri nedeniyle düşük molekül ağırlıklı heparin fragmanlarının klasik heparine nazaran daha az kanama riski taşıdığı belirtilmektedir. Genel olarak 4 anti-Xa U düşük molekül ağırlıklı heparin fraksiyonunun 10 IU klasik heparine eşdeğer antitrombotik aktiviteye sahiptir.

Sitrat: Özellikle akut böbrek yetmezliğinde uygulanan sürekli renal replasman tedavilerinde bölgesel sitrat antikoagülasyonu yapılabilmektedir. Bu yöntemde arteriyel hattan saatte 200-250 ml hızla, % 10 dekstroz solüsyonu ile dilüe edilen (seyreltilen) % 46'lık trisodyum sitrat çözeltisi infüzyonu yapılır. Venöz hattan ise saatte 30 ml hızla, serum fizyolojikle dilüe edilen % 10'luk kalsiyum klorür infüzyonu yapılır. Kalsiyumsuz ve düşük sodyumlu diyalizat kullanılarak uygulanan bu antikoagülasyon yönteminde serum sodyum, bikarbonat ve kalsiyum düzeyleri ile kan gazları yakından takip edilmelidir.

Prostasiklin: İntrensek pıhtılaşma yolunu (cascade) etkilemeden trombosit aktivasyonunu inhibe eden ve yarı ömrü 3-5 dakika kadar kısa olan prostasiklin (PGI2) hemodiyaliz antikoagülasyonu için dikkat çekici niteliktedir. Ancak hipotansiyon, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, göğüs ağrısı gibi yan etkileri olması ve yan etkiye yol açmadan trombosit aktivasyonunu inhibe etmek için gereken dozun hastadan hastaya çok değişebilmesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Diyalizden 10 dakika önce başlanarak, dakikada 4 ng/kg dozda infüzyonla verildiğinde ekstrakorporeal sistemde pıhtılaşma olmamakla beraber sık olarak yan etki görüldüğü belirtilmektedir.

Antikoagülasyonsuz diyaliz: Yüksek kanama riski taşıyan ve kanama tehlikesinin, diyalizer veya setlerde pıhtılaşma ile oluşacak kan kaybı sorunundan daha önemli olduğu düşünülen özellikle akut vakalarda hiç antikoagülasyon yapılmadan hemodiyaliz uygulanabilir. Bu durumda, kardiyovasküler yetmezliği veya hipotansiyonu olan olgular dışında, kan akım hızı dakikada 280-300 ml ve üstünde tutulmaya çalışılır ve her 20-30 dakikada bir arter hattından 100 ml kadar serum fizyolojik infüzyonu yapılarak ekstrakorporeal dolaşımda pıhtılaşma olup olmadığı kontrol edilir. Yapılacak ultrafiltrasyon miktarı verilen serum fizyolojik nedeniyle hastaya volüm yüklenmeyecek şekilde ayarlanmalıdır.

KAYNAKLAR 1.Sanders PW, Curtis JJ. Management of anticoagulation for hemodialysis. Dialysis Therapy. Nissenson AR, Fine RN (eds). Mosby-Year Book Inc., St.Louis 1993: 49-52. 2.Cianciolo G, Coli L, Borgnino LC et al. Intra HD platelet and coagulative activation with standart and low molecular weight heparin: Comparative evaluation. Current Therapy in Nephrology 1992: 345-347. 3.Suzuki T, Ota K, Naganuma S et al. Clinical application of fragmin (FR-860) in hemodialysis: Multicenter cooperative study in Japan. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 1990; 16 suppl.: 46-54.

HEPARİN YAPILIRKEN HER HASTA İÇİN AYRI ENJEKTÖR KULLANILMALIDIR AKSİ TAKDİRDE HEPATİT BULAŞTIRILABİLİR