KONU 31: CERRAHİ

Kronik diyaliz programında yaşamını sürdüren hastalar vasküler veya peritoneal giriş yolu oluşturulmasından, açık kalp cerrahisine kadar değişen pekçok operasyonla karşılaşabilirler; bu hastalarda uygulanması gerekli olan operasyonların, morbidite ve mortalite oranlarında artış oluşturmaması hastanın cerrahi müdahale öncesi ve sonrası çok yakından ve dikkatli takibiyle mümkündür. Esasen yapılan pekçok çalışmada son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda yapılan cerrahi girişimlerin, normal böbrek fonksiyonlarına sahip hastalara yapılan girişimlerden morbidite ve mortalite açısından ancak hafifçe yüksek riskli olduğu tespit edilmiştir. Uygun hazırlık ve takiple hemodiyaliz hastalarında her türlü ameliyat yapılabilir. Hemodiyaliz hastalarında ameliyat için gerekli hazırlıklıkları, ameliyat öncesi, ameliyat esnasında ve ameliyat sonrasında olmak üzere üç grupta incelemek mümkündür.

AMELİYAT ÖNCESİ DÖNEM

Hastalarda ameliyat öncesi iyi bir öykü alınmalı, fizik muayene yapılmalı, sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesizlikleri düzeltilmeli, üreminin derecesi ve kanama riski azaltılmalı ve anemi ve hipertansiyon kontrol altına alınmalıdır.

Hastanın öyküsü ve böbrek yetmezliğinin nedeni ameliyat öncesi bazı konulara dikkat çekebilir; örneğin sistemik lupus eritematozuslu bir hastada koagülopati, amiloidozlu bir hastada kalp tutulumu, uzun süre hiperlipidemik bir hastada koroner arter hastalığı varlığı gibi.

Ameliyat öncesi hastanın varsa hipovolemi veya hipervolemisi mutlaka düzeltilmelidir. Hipervolemi yara iyileşmesine ve dokuların birbirine yaklaşmasına engel olur, ameliyat sonrası erken dönemde diyaliz gereksiniminin ortaya çıkmasına neden olabilir. Hipovolemi ise ameliyat esnasında veya sonrasında hipotansiyona yol açabilir.

Üreminin trombosit fonksiyonları başta olmak üzere birçok organ veya sistemde olumsuz etkileri vardır (Bakınız Konu 29). Ayrıca ameliyat sonrası erken dönemde yapılacak olan bir diyaliz hipotansiyon, heparin kullanımına bağlı kanama gibi sorunlara yol açabilir. Acil olmayan ameliyatlardan önce hastaya yeterli diyaliz yapılmalıdır. Bu nedenle ameliyattan 12-24 saat önce bir diyaliz yapılması uygundur ancak üreminin kontrol edilmediği hastalarda peşpeşe 2-3 gün diyaliz yapmak gereklidir. Yoğun diyaliz uygulanan hastalarda oluşabilecek dehidratasyon, hipopotasemi ve hipofosfatemiden sakınılmalıdır.

Ameliyat öncesi yapılan yeterli diyaliz, ameliyat sonrası erken dönemde diyaliz ihtiyacını geciktirmekte ve ameliyata bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır.

Ameliyat öncesi dönemde hiperpotasemi ve hipopotasemi düzeltilmelidir; sıklıkla karşılaşılan sorun hiperpotasemidir. Ameliyat öncesi ideal serum potasyum düzeyi yaklaşık 4 mEq/L'dir. Dengeli, düzenli diyaliz programında olan ve diyetine uyan bir diyaliz hastasında serum potasyum düzeyi genellikle günde 1-1.5 mEq/L yükselir. Sepsis, kanama veya yanık gibi katabolik hastalarda günlük serum potasyum artışı 2-2.5 mEq/L olabilir. Bu hastalarda diyalizat potasyum konsantrasyonu azaltılarak diyaliz yapılmalıdır.

Eğer var ise, hipopotasemi de ameliyat öncesi düzeltilmeli, aritmi riskini azaltmak için serum potasyum düzeyi 3.5 mEq/L'ye çıkarılmalıdır. Hiponatremi, özellikle düşkün ve hastanede yatan hastalarda sık karşılaşılan bir sorundur.

Ameliyat öncesi yüksek sodyum konsantrasyonu olan diyalizat kullanılarak hiponatremi düzeltilmelidir.

Ameliyat öncesi hastanın asit-baz dengesi bozuklukları giderilmelidir. Tedavide amaç kan bikarbonat düzeyinden ziyade kan pH'sını düzeltmektir.

Ameliyat öncesi dönemde alkalozdan kesinlikle kaçınılmalıdır, ameliyat esnasında veya ameliyat sonrası dönemde hiperventilasyon alkalozun şiddetini arttırabilir.

Ameliyat öncesi hematokrit düzeyinin kaç olması gerektiğine dair bir görüş birliği yoktur. Yazarın kişisel fikri her türlü cerrahi girişimden önce hematokrit düzeyinin en az % 30 olmasıdır. Ameliyat öncesi hematokrit düzeyi, kan transfüzyonu veya eritropoietin ile yükseltilebilir. Ameliyat esnasında veya sonrasında oluşabilecek kanama riski minimuma indirilmelidir. Bu amaçla preoperatif hematokrit yükseltilmeli ve yeterli diyaliz yapılmalıdır. Ayrıca kriyopresipitat, desmopressin veya östrojen kullanılabilir (Bakınız Konu 29).

Hastalarda, trombosit fonksiyonlarını etkileyen ilaçlar ameliyattan en az iki hafta önce kesilmelidir. Kanamayı azaltmak için alınabilecek diğer bir önlem de ameliyat öncesi uygulanacak son hemodiyaliz tedavisinin heparinsiz veya bölgesel (regional) sitrat ile yapılmasıdır. Heparin kullanılıyor ise son diyaliz tedavisinin ameliyattan 12 saat önce tamamlanmasına dikkat edilmelidir.

Hipertansiyon, hastaların büyük bölümünde sorundur. Kronik sıvı yüklenmesi, kötü ve yetersiz diyaliz, antihipertansif ilaçların düzensiz kullanımı cerrahi girişim öncesi sorun yaratabilir. Uygun diyaliz ve yeterli antihipertansif tedavi ile hasta cerrahiye verilebilir. Dikkat edilmesi gereken önemli bir konu da kullanılan antihipertansiflerin etkilerinin verilen anestezi ile potansiyelize olabileceğidir.

AMELİYAT DÖNEMİ

Vasküler girişim yolu mutlaka korunmalı, hiçbir girişim bu yolla yapılmamalıdır. Anestezide kullanılan premedikasyon ilaçları, kas gevşeticiler ve anestetik ilaçlar uygun dozda ve yan etkileri göz önünde bulundurularak kullanılmalıdır (Bakınız Konu 51). Rezidüel (residual, kalan) böbrek fonksiyonları olan hastalarda nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Hastalar sıvı-elektrolit dengesi yönünden yakın takip edilmelidir. Özellikle açık kalp cerrahisi esnasında, gerekirse hemodiyaliz veya hemofiltrasyon uygulanabilir.

AMELİYAT SONRASI DÖNEM

Sıvı-elektrolit dengesi yakından takip edilmeli, diyaliz tedavisi uygun zamanda yapılmalı, diyaliz esnasında uygun antikoagülasyon yapılmalıdır (Bakınız Konu 12). Vasküler, beyin veya göz ameliyatlarından sonra ilk 1-2 hafta tercihen heparinsiz diyaliz yapılmalıdır.

Hiperpotasemi, hipertansiyon ve hipotansiyon öncelikle önlenmeli, önlenemez ise uygun yöntemlerle tedavi edilmelidir (Bakınız Konular 26 ve 32).

Hipertansiyon, sıklıkla hipervoleminin bir bulgusudur ve uygun sıvı kısıtlaması ile önlenebilir.

Ameliyattan sonra 24-48 saatten fazla süren ateş infeksiyon belirtisi olabilir.

Üremik hastalarda, infeksiyona ait belirti ve bulguların silik olabileceği akılda tutulmalı (Bakınız Konu 33) ve antimikrobiyal ilaçlar uygun dozda ve yan etkileri göz önünde tutularak uygulanmalıdır (Bakınız Konu 51).

Ameliyat sonrası dönemde aspirin gibi trombosit fonksiyonlarını etkileyen analjeziklerden kaçınılmalıdır. Özellikle torakoabdominal bölge ameliyatlarından sonra erken dönemde oral veya parenteral beslenme planlanmalıdır.

KAYNAKLAR 1.Scheriber S, Korzets A, Powsner E, Wolloch Y. Surgery in chronic dialysis patients. Journal Med Sciences 1995; 31: 479-483. 2.Bansal VK, Vertuno LL. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 545-552. 3.Rosenthal JT. Surgery in ESRD patients. Dialysis Therapy. Nissenson AR, Fine RN (eds). Mosby, St. Louis 1993: 387-389. 4.Evans M, Pounder D. Anesthesia and preoperative care. Transplant Surgery. Forman JV (ed). Elsevier Science Publishers, 1980: 290-292.