Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 05: HEMODİYALİZDE KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER

Hemodiyaliz işlemi, hasta kanının hastanın genellikle daha az kullanılan kolundaki bir arteriyovenöz fistül veya bir santral venöz kateterden alınarak hemodiyaliz seti içinde diyalizere pompalanması ve diyalizer içinde diyaliz solüsyonu ile aralarında hemodiyaliz membranı bulunacak şekilde karşı karşıya getirilmesini gerektirir. Bu nedenle bir hemodiyaliz seansı sırasında bu işlemi yerine getirmeye yarayacak bazı araç ve gereçlerin yapıları ve işlevlerinin bilinmesi gerekir. Bu araç ve gereçler şunlardır:

1. Su arıtma sistemi 2. Diyaliz solüsyonu 3. Diyalizer 4. Hemodiyaliz makinesi ve setleri.

1.SU ARITMA SİSTEMİ

Hemodiyaliz uygulamasının yeni başladığı yıllarda hemodiyaliz sırasında kullanılan suyun arıtılmasının önemi yeterince anlaşılamadığı için hastalarda bakteri endotoksinleri, kloraminler, aşırı kalsiyum, magnezyum, flor, pestisitler gibi şehir şebeke suyunda her zaman küçük miktarlarda bulunabilecek maddelerin yarattığı ciddi entoksikasyonlar (zehirlenme) görülmüştür. Bu maddelerin suda bulunmaları bu suları içen ve kullanan insanlarda görülebilir bir sorun yaratmaz iken hemodiyaliz hastalarında ciddi entoksikasyon nedeni olmalarının nedeni kolayca anlaşılabilir. Son dönem böbrek hastalarında böbreklerin toksinleri vücuttan uzaklaştırma fonksiyonlarının yerine getirilemiyor oluşu toksik maddelerin kolayca birikimine yol açmaktadır.

Ayrıca normal bir insan haftada 10-15 litre su içerken bir hemodiyaliz hastası hemodiyaliz süresince dakikada 300-800 ml olmak üzere haftada 300-400 litre diyaliz solüsyonu ve içindeki su ile, dolayısı ile bu kadar suyun kapsadığı her türlü toksik madde ile temasa geçer ve bu temas doğrudan doğruya kan düzeyinde olur, gastrointestinal sistem ve diğer duyu organlarının söz konusu toksinlere karşı kötü tat duyumu, bulantı, kusma gibi savunma mekanizmalarını kullanabilmelerine de olanak yoktur. Bu nedenle prensip olarak diyaliz suyu içme suyundan çok daha saf, zararlı maddelerden çok daha fazla arındırılmış olmak zorundadır.

a.Şehir şebeke suyunda bulunabilecek başlıca toksik maddeler ve oluşturdukları sorunlar aşağıda özetlenmiştir.

Alüminyum: Şehir suyu arıtılmasında yabancı maddeleri çöktürücü olarak alüminyum hidroksit kullanılır. Aşırı alüminyum, diyaliz ensefalopatisi denilen beyin ve sinir dokusu harabiyetine yol açabildiği gibi, kemiklerde birikerek üremik hastalarda esasen sık görülen kemik problemlerini ağırlaştırabilmektedir (Bakınız Konu 30).

Kalsiyum ve magnezyum: "Sert su sendromu" denilen diyaliz sonrası bulantı, kusma, kas güçsüzlüğü, ciltte kızarıklık,hipertansiyon veya hipotansiyon ile seyreden ciddi bir klinik tablo yaratır.

Kloraminler: Kloramin, şehir suyu arıtma tesislerinde bakterisit olarak kullanılır. Hemolitik anemi, methemoglobinemi gibi kan problemlerine neden olur.

Bakır: Su sistemlerinde eskiden kullanılan bakır borularda suya karışan bakırdan kaynaklanır. Bulantı, titreme, karaciğer harabiyeti, fatal hemoliz nedeni olur.

Flor: Osteomalazi, osteoporoz ve diğer kemik problemleri yaratabilir.

Nitrat: Siyanoz, methemoglobinemi, hipotansiyon, bulantı nedeni olabilir.

Çinko: Galvanizli veya çinkodan yapılmış borulardan suya karışabilir. Bulantı, kusma ve anemi nedeni olabilir.

Asellus Aquaticus: Su sistemlerinde yaşayan, suya pis bir koku veren bir eklem bacaklıdır. Bu böceğin su sisteminde varlığı hastalarda ateş, hipotansiyon ve pirojen reaksiyon nedeni olabilmektedir.

Bakteriyel endotoksinler: Su sisteminde üreyen bakterilerin endotoksinleri, bakteriler ölmüş dahi olsalar titreme, ateş, bulantı, hipotansiyon, siyanoz nedeni olabilir.

b.Su arıtma metodları:

Yumuşatma: Sentetik reçine kapsayan ve bu reçineler aracılığı ile sudaki kalsiyum, magnezyum gibi iyonları tutan bunların yerine suya sodyum iyonlarını veren su arıtma kolonlarıdır. Zaman zaman konsantre sodyum klorür kolonlardan geçirilir ve kolonların azalmış olan kalsiyum, magnezyum tutma kapasiteleri yenilenir (rejenere edilir). Eskiden tek başlarına su arıtma sistemi olarak kullanılmış iseler de, yumuşatmanın sağlıklı bir hemodiyaliz için gerekli arıtmayı sağlayamadığı anlaşıldığından bugün daha çok diğer su arıtma sistemlerini korumak ve onlara yardımcı olmak üzere kullanılırlar.

Yumuşatıcılar içinde bakteri üremesinin engellenmesi gerekir. Bu amaçla ters yıkama ve su arıtma sistemi tasarımlarının durgun su alanları yaratmayacak şekilde planlanması gerekir.

Aktif karbon filtreleri: Klor, kloramin, pestisitler ve 60-300 dalton molekül ağırlığındaki diğer organik maddeleri tutan kolonlardır. Rejenere edilemeyecekleri için belli aralıklarla değiştirilmeleri gerekir. Tek başlarına değil diğer su arıtma sistemlerinin bir yardımcısı olarak kullanılırlar.

Deiyonizasyon: Yumuşatıcılar gibi sudaki inorganik iyonları sentetik reçineler aracılığı ile tutarak çalışırlar ancak anyon veya katyonları tutan farklı reçineler kapsayan iki ayrı kolon halinde kullanılırlar. Yumuşatıcılardan daha etkili bir arındırma sağlarlar. Sudaki anyonlar karşılığında suya hidroksil, katyonlar karşılığında hidrojen verirler.

Reverse osmosis (Revers osmoz, RO): Sellülozik, poliamid, polifuran, polimid gibi küçük porlu yarı geçirgen membranlardan su basınç altında geçirilirse 200 daltondan büyük tek değerlikli iyonların (Na+, K+ ) % 98'i, iki değerlikli iyonların (Ca++, Mg++ ) % 99'u basıncın daha fazla olduğu tarafta kalır ve porlardan geçerek karşı tarafa ulaşamaz. Su, bakteriler, iyonlar, pirojenler, suda erimiş organik ve inorganik maddeler açısından etkili şekilde arıtılmış olur.

Revers osmoz filtreleri hemodiyaliz su arıtma sistemlerinin en güvenilen ve sık kullanılan bir parçası olarak kabul edilirler. Arıtılan suyun magnezyum ve kalsiyum oranının yüksekliği membranın ömrünü olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle deiyonizasyon veya yumuşatıcıdan geçmiş su ile kullanılmaları kullanım maliyetlerini düşürür. Türk Nefroloji Derneğinin verilerine göre ülkemizde hemodiyaliz ünitelerinin % 99’unda revers osmoz sistemi mevcuttur.

Ultrafiltrasyon: Porları RO filtrelerinden çok daha büyük membranlardan yapılmış kolonlardır, iyonları değil bakteri, virüs, pirojenler ve partikülleri tutucu olarak sistemlere eklenirler.

Distilasyon: Suyun ısı yardımı ile buharlaştırılıp tekrar soğutulması esasına dayanan sistemlerdir. Çok pahalı olduklarından pratikte özel amaçlar dışında kullanılmazlar.

c.Hemodiyaliz suyu kalite standartları: Hemodiyalizde kullanılan suyun bazı toksik maddeler açısından standartlara uyması gerekir (Bakınız Konu 6).

Su sistemi hakkında daha ayrıntılı bilgi için ilgili konuya (Konu 6) bakınız.

2.HEMODİYALİZ SOLÜSYONU

Daha önce de belirtildiği gibi hemodiyaliz solüsyonuna, hastanın kanından uzaklaşmasını istemediğimiz iyonlar aşağı yukarı hasta serumunda bulunan konsantrasyonlarda katılmalıdır. Böylece hipokalsemi, hiponatremi, hipomagnezemi gibi yaşamı tehdit edebilecek durumlardan kaçınılmış olur.

Bunun dışında üremik hastalarda daima bulunan metabolik asidozun düzeltilebilmesi için bu solüsyon içinde asetat gibi karaciğerde kolayca bikarbonata dönüşebilecek bir madde veya bizzat bikarbonat iyonları bulunmalıdır. Bu maddeler diyaliz suyuna eklendikten sonra elde edilen karışıma hemodiyaliz solüsyonu denilir. Diyalizden sonra, hasta kanı ile temas etmiş durumda ise bu sıvı diyalizat adını alacaktır. Diyaliz solüsyonu büyük tanklarda hemodiyaliz merkezlerinde hazırlanabileceği gibi, ülkemizde kullanıldığı şekli ile daha çok hazır konsantre elektrolit solüsyonlarının hemodiyaliz makinesi içinde arıtılmış su ile belli oranlarda karıştırılması yolu ile de elde edilir. Oranlı karıştırma sistemi (proportioning system) hemodiyaliz makinelerinin en hassas ve kritik aksamlarından biridir. Elektrolit konsantresinin su ile karıştırma oranı kullanılan hemodiyaliz makinesinin markasına ve konsantre solüsyonun tipine göre değişebilmekle birlikte genellikle asetat için 1:34, bikarbonat solüsyonları için 1:27.6 oranları sık olarak kullanılır. Kullanılan makinenin ve konsantre solüsyonun sulandırma oranlarının aynı olmasına dikkat etmek gerekmektedir.

Asetatlı hemodiyaliz solüsyonları: Asetatlı konsantre solüsyonlar pratik ve ucuzdurlar, ancak asetatın kardiyovasküler sistem üzerine muhtemel deprese edici özelliği ve asetatın ancak sağlıklı bir karaciğerin yardımı ile metabolik asidoz tedavisi için gerekli bikarbonat iyonlarını sağlayabilmesi istenmeyen yanlarıdır. Bu nedenle karaciğer fonksiyonları bozuk hastalarda yeterli bikarbonat rejenerasyonu sağlanamayabilir. ve asetatın periferik yan etkileri belirginleşir. Asetat diyalizi sırasında ve diyaliz sonrasında sık olarak hipotansiyon, fenalık hissi, periferik vasküler dirençte artma, miyokarda giden oksijen miktarında azalma gibi sorunlar yaşanabilir. Bu durum özellikle septik, yaşlı, akut böbrek yetmezliği olan, diyabetik, kardiyovasküler hastalıklı kişilerde problem yaratır.

Bikarbonatlı hemodiyaliz solüsyonları: Konsantre solüsyonlarda bikarbonat yerine bikarbonata dönüşebilen asetat gibi maddelerin kullanılmasının nedeni diyaliz solüsyonunda bulunması gereken kalsiyum ve magnezyum tuzları ile bikarbonatın geçimsiz olması, yanyana aynı solüsyonda bulunmaları halinde kalsiyum karbonat ve magnezyum karbonat oluşturarak çökmeleri böylece solüsyonun bozulmasıdır. Ancak bu engel, diyaliz konsantre solüsyonunun kalsiyumlu ve bikarbonatlı olmak üzere iki ayrı parça halinde hazırlanması ve bu iki solüsyonun nihai formülasyona ulaşmak üzere hastada kullanılmadan hemen önce hemodiyaliz makinesi içinde karıştırılması ile aşılmıştır. Böylece henüz kalsiyum karbonat oluşamadan diyaliz sıvısı kullanılır ve atılır. Bu solüsyonla yapılan bikarbonat hemodiyalizi hasta toleransı açısından önemli avantajlar sağlar. Yukarıda belirtilen akut hastalıkları olan, diyabetik, kardiyovasküler problemli ağır hastalarda ve asetat entoleransı bulunan tüm hastalarda bikarbonatlı hemodiyaliz tercih edilir. Ancak bu tür hemodiyalizin daha pahalı makineler gerektirdiği ve hemodiyaliz maliyetini arttırdığı gözden uzak tutulmamalıdır. Tablo 1 pratikte kullanılan hemodiyaliz solüsyonlarının ve insan serumunun bileşimlerini göstermektedir. Türk Nefroloji Derneği verilerine göre ülkemizde bikarbonatlı hemodiyaliz uygulaması giderek yaygınlaşmaktadır.

3.HEMODİYALİZ MAKİNELERİ

Hemodiyaliz makineleri esas olarak iki ana bölümden oluşur:

a) Ekstrakorporeal (vücut dışı) kan devresi b) Diyaliz sıvısı devresi.

a.Ekstrakorporeal kan devresi

Ekstrakorporeal kan devresi kanın hasta (arteriyovenöz) AV fistülünün arteriyel tarafından alınıp diyalizerden geçirildikten sonra AV fistülün venöz tarafına geri verildiği sistemin adıdır (Şekil 2). Ekstrakorporeal kan devresi şu parçalardan oluşur: