Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 07: VASKÜLER GİRİŞİM YOLU

Vasküler girişim yolu, hemodiyaliz hastasının ve tedavisinin 'aşil topuğu' olarak tanımlanabilir. Hemodiyaliz uygulaması için geçici (temporary) veya kalıcı (permanent) kullanıma yönelik bir vasküler (vascular, damarla ilişkili olan) girişim yoluna gerek vardır. Hemodiyaliz uygulamasının ilk başladığı dönemlerde vasküler girişim yolu yaratılması tedavinin yaygınlaşmasını sınırlayan çok önemli bir problemdi. Geçici vasküler girişim yolu için sıklıkla çift lümenli bir kateter, büyükçe bir vene (femoral, subklaviyan [subclavian] veya internal juguler) perkütan olarak yerleştirilir. 1960'lı yıllarda yaygın olarak kullanılan bir eksternal arteriyovenöz fistül olan Scribner şantı (shunt) günümüzde terkedilmiştir. Uzun süreli kronik hemodiyaliz uygulaması için cilt altı arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz greft oluşturulabilir veya internal juguler vene çift lümenli silikon kateter yerleştirilebilir. Kronik hemodiyaliz tedavisi uygulanacak hastalarda en çok tercih edilen vasküler girişim yolu arteriyovenöz fistüldür. Arteriyovenöz fistülün olgunlaşıp hazır hale gelmesi için bir süre gerekir, bu nedenle arteriyovenöz fistülün uygun zamanda açılması önemlidir. Genel olarak, kronik böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen hastalarda kreatinin klirensi 15 ml/dakikanın altına inince arteriyovenöz fistül açılmalıdır.

GEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞİM YOLU

Hemodiyaliz için geçici kullanıma yönelik kullanılan kateterler tek veya çift lümenli olabilir.

Tek lümenli kateterle hastadan alınan kan diyalizerden geçtikten sonra ikinci bir kateter yolu ile hastaya geri verilmekte veya bu tek lümenli katetere bağlanan Y adaptörü ile birinci fazda çekilen kan ikinci fazda aynı yoldan geri verilmektedir.

Çift lümenli kateter içinde iki ayrı bölme içerir. Bölmelerden biri kateterin distal uç kısmına, diğeri ise daha proksimal bölgeye açılır. Diyalizere gidecekolan kan proksimale açılan bölmeden alınır, diyalizerden dönen kan ise distal uça açılan bölmeden hastaya geri verilir.

Perkütan yerleştirilecek venöz kateter için sıklıkla tercih edilen yerler subklaviyan, femoral ve internal juguler vendir. İnternal juguler vene kateter yerleştirilmesi giderek popülarite kazanmakta ve özellikle çocuklarda tercih edilmektedir. Femoral ven ise çok kısa süreli (bir haftadan daha az) hemodiyaliz, hemoperfüzyon ve plazmaferez tedavisi için iyi bir seçimdir.

Tüm kateterler yerleştirilirken asepsi kurallarına kesinlikle uyulmalıdır.

SUBKLAVİYAN VEN KATETERİZASYONU

Subklaviyan kateter seçilecek tarafın (sağ-sol) seçiminde hastada hangi tarafta arteriyovenöz fistül açılacağı dikkate alınmalı ve kateter öncelikle diğer tarafa takılmalıdır.

Takılma tekniği: Girişimin başarılı olması ve komplikasyonların önlenmesi için hastaya uygun pozisyon verilmesi önemlidir. Ven gergin ve dolu hale getirilmedikçe iğne ile girilmesi son derece zordur. Bunun için Trendelenburg pozisyonu verilir. Hastanın başı, iğne giriş tarafından 45 derece yana (örneğin kateter soldan takılacaksa sağa) çevrilir. Skapulalar arası bölgeye uzunlamasına, rulo yastık konularak omuzların geride kalması sağlanmalıdır. Klavikulanın hemen altında, orta hat seviyesindeki deri kısmına lokal anestezi uygulanır. Juguler ven distansiyonu sağlandığı zaman hastanın başı hafifçe kaldırılarak kateterin vene giriş iğnesi sokulur. Subklaviyan venin bulunması amacıyla önce heparinli serum fizyolojik doldurulmuş ince lümenli 22 numaralı bir iğnenin yardımı ile giriş yolu belirlenir, daha sonra 18 numara iğne ile bu doğrultuya iğnenin ucu yöneltilir. Bunun en önemli avantajı subklaviyan arterin yanlışlıkla delinmesi halinde iğne deliğinin küçük olmasından dolayı gelişebilecek hematomun kontrolunun daha kolay olmasıdır. Juguler çentik hedef alınarak iğnenin ucu klavikula altına doğru ilerletilir. İğne ilerletilirken enjektörün pistonu çok hafif olarak çekilir. Koyu venöz kan, bol olarak enjektöre gelmeye başladığında, subklaviyan ven içinde olduğu anlaşılır. Küçük çaplı iğnenin pozisyonu dikkate alınarak, daha kalın lümenli 18 numaralı iğne aynı doğrultuda ilerletilir.

Subklaviyan vene 18 numaralı iğne ile girince enjektör iğneden ayırılır ve yol gösterici tel (guidewire) iğne içinden, sokulacak kateter boyundan 1-2 cm daha fazlası, dışarıda kalacak şekilde ilerletilir. Yol gösterici tel rahatlıkla ilerletilemiyorsa, kateterin ven içinde olmadığına karar verilir ve geri çekilerek işlem yenilenir. Yol gösterici tel, subklaviyan ven içinde rahatlıkla ilerletildiyse 18 numaralı iğne çıkarılır. Yol gösterici telin cilde girdiği yerde, ciltte kateterin çapından biraz büyükçe olmak üzere kesi yapılır, bu kesi cilt altı fasiyasına kadar bistüri ile derinleştirilir.

Diyaliz kateteri yol gösterici tel üzerinde kaydırılarak subklaviyan ven içine doğru ilerletilir. Tek lümenli kateterlerde (8F) sıklıkla bir dilatör (dilator, genişletici) kullanılmaz. Çift lümenli kateterlerde (10-11F) ise sıklıkla bir dilatör kullanımına gereksinim vardır. Bu durumda kateter yerleştirilmeden önce dilatör ile kateterin geçeceği delik (orifice) genişletilir ve dilatör çıkarılır. Eğer kateterin bir kısmının cilt altında kalması isteniyorsa, cilt altında bir tünel oluşturulur ve bu tünelden yol gösterici tel geçirildikten sonra diyaliz kateteri ilerletilir. Tünel oluşturulmasının amacı infeksiyon riskini azaltmak ve kateterin daha uzun süre kalmasını sağlamaktır. Öte yandan, tünel oluşturulmasının uzun süreli kateter kullanımında infeksiyöz komplikasyonları azalttığına dair hiç bir bulgu olmadığından bu konu tartışmalıdır ve cilt altında tünel oluşturulması genellikle gerekmez.

Kateter yerleştirildikten sonra heparinli serum fizyolojik ile doldurulur. Hava embolisini önlemek için yol gösterici tel çıkarılıp bir kapak veya stepcoc yerleştirilinceye kadar hastayı Trendelenburg pozisyonunda tutmak uygun olur. Kateter, giriş yerinde, cilde bir veya daha fazla dikişle tespit edilir. Bundan sonra hastada kateter yerleştirilen tarafta solunum sesleri dinlenir ve eğer skopi altında yerleştirilmişse, skopik gözlem ile kateterin pozisyonuna bakılır. Akciğer grafisi çekilerek pnömotoraks ve hemotoraks gelişip gelişmediği takip edilir.

Subklaviyan kateterin kullanılması ve bakımı: Kateter çıkış yerine antiseptik merhem veya solüsyon (örneğin povidone-iodine) sürülür. Steril pansuman ile kateter kapatılır. Pansuman her diyaliz sonrasında değiştirilmeli ve antiseptik yenilenmelidir. Pansuman işlemi esnasında mutlaka temizlik kurallarına uyulmalıdır.

Her diyaliz sonrasında % 0.1 heparin içeren 1-2 ml solüsyon lümen içinde bırakılacak şekilde verilir. Bu işlemin her gün tekrarlanmasında fayda vardır. Diyaliz öncesinde her lümen aspire edilerek mevcut pıhtı kalıntıları temizlenmeli ve aynı heparinli solüsyonla yıkanmalıdır.

Komplikasyonlar: Subklaviyan ven kateterizasyonu komplikasyonları erken ve geç devrede olmak üzere iki grup altında toplanmaktadır.

Erken komplikasyonlar: Bunlar kateterin yerleştirilmesi ile ilgili komplikasyonlardır; başlıcaları subklaviyan artere iğnenin girmesi, pnömotoraks, hemotoraks, brakial pleksus yaralanması, hava embolisi, mediastinal kanama veya perikardiyal tamponada neden olacak vena kava superior yaralanması ve kateter veya yol gösterici telin fazla ileride bulunmasının sonucu endokardiyal irritasyona bağlı aritmilerdir.

Komplikasyonların sıklığı subklaviyan vene yönelik başarısız girişim sayısı artışına orantılı olarak yükselmektedir. Böyle durumlarda bir başka kişiye, karşı tarafta işlemin tekrar ettirilmesi daha uygundur. Hemotoraks, pnömotoraks ve vena kava superior veya kalp odacıklarında meydana gelen perforasyonlar hayatı tehdit edici özelliktedir. Açıklanamayan göğüs ağrısı, hemoglobin düşmesi veya hipotansiyon olduğunda bu komplikasyonlar düşünülmelidir. Bu durumda derhal diyaliz durdurulmalı, kateter pozisyonu ve açıklığı kontrol edilmeli; gerekiyorsa cerrahi müdahale yapılmalıdır.

Arteriyel yaralanmanın kontrolunda, lokal olarak bu bölgeye 10-15 dakika bastırılması genellikle yeterlidir. Kateter artere sokulmamalıdır, ancak yanlışlıkla artere kateter yerleştirildi ise kateter çekilmelidir.

Geç komplikasyonlar: Bunlar infeksiyon, kateterin pıhtı ile tıkanması, subklaviyan venin trombozu veya daralmasıdır.

Kateterde pıhtı ve kan akımında azalma sık görülen bir problemdir ve sol tarafa takılan kateterlerde daha sık olarak gözlenmektedir. Lokal olarak katetere ürokinaz veya streptokinaz infüzyonu pıhtının eritilmesi sağlayabilir.

Subklaviyan ven kateterizasyonunda yüzeyel infeksiyon görülme sıklığı % 8- 20 arasındadır. Kateter ile ilişkili sepsis oranı da % 8-20 arasındadır. Kateter infeksiyonlarının çoğunda etken staphylococcus aureus veya staphylococcus epidermidis'tir.

Deride pürülan eksüda varsa, hastada 38°C üzerinde ateş var ve ateşin başka bir nedeni yoksa ve hastada kan kültürleri pozitif ise subklaviyan kateterin çıkarılması gereklidir. Diğer subklaviyan vene 24-48 saat sonra kateter takılabilir.

Subklaviyan kateter takılmasını takiben hastaların % 20-30'unda subklaviyan ven trombozu ve daralması görülebilir, bu oranın % 50'ye çıktığı çalışmalar da vardır. Subklaviyan venin trombozunda tutulan tarafta kolda şişlik gözlenir. Bu kolda oluşturulan arteriyovenöz fistül kolun daha belirgin olarak şişmesine neden olur. Tedavi antikoagülanlar (önce heparin sonra warfarin) verilerek yapılır. Trombolitik tedavi çoğu kez etkisiz ve bazen de tehlikeli olmaktadır.

Pulmoner emboli nadirdir. Subklaviyan ven daralmasında balon dilatasyonu denenebilir.

FEMORAL VEN KATETERİZASYONU

Takılma tekniği: Hasta düz bir yerde sırt üstü yatırılır. Dizler hafifçe fleksiyona alınır ve dizler birbirinden uzaklaştırılacak şekilde bacaklara abdüksiyon ve dış rotasyon pozisyonu verilir. Kasık bölgesi temizlenir, kılları traş edilir ve antiseptik solüsyonlar sürülür. Femoral ven, femoral arterin iç kısmındadır, inguinal ligamentin 2-4 cm altına lokal anestezi yapılır. Önce 22, sonra 18 numaralı iğne vene yerleştirilir. Yol gösterici tel, iğne içerisinden serbestçe ilerletilir. Tel rahat gitmiyorsa ucunun küçük dallardan birine yönlenmiş olabileceğini düşünerek tel tamamen geri çekilir ve iğnenin açısı değiştirilerek yeniden rahat bir tarzda ilerlemesi sağlanır. Tel iğne içinde serbestçe hareket edebilir durumda iken iğne geri çekilir. Giriş deliği, cilt seviyesinde kateterin geçebileceği genişlikte olacak şekilde kesilir. Kateter takılmadan önce dilatör kullanılabilir. Kateter tel üzerinden kaydırılarak vena cava inferior seviyesine kadar ilerletilir ve tespit edilir.

Komplikasyonlar: Femoral vene yerleştirilen kateter iki gün içinde çıkarılırsa, infeksiyon ve pıhtı oluşumu önemli bir problem değildir. Takılma sırasında artere iğnenin girmesi veya kateterin yanlışlıkla artere yerleştirilmesi durumunda lokal olarak bası uygulanır. Uygulama subklaviyan vende olduğu gibidir. Usulüne uygun bası yapıldığı takdirde kasıkta ve retroperitoneal bölgede hematom görülmesi nadirdir. Renal transplantasyon planlanan hastalarda ileofemoral venöz tromboz riskini azaltmak amacı ile femoral ven kateterizasyonundan kaçınılmalıdır.

Kateterin kullanılması: Diyalizden sonra, eğer hastaya 48 saat içersinde ikinci bir diyaliz yapılması ihtimali varsa kateter yerinde bırakılır ve içi heparinli serum fizyolojik ile doldurulur. Ancak 48-72 saatten fazla kateterin bekletilmemesi ve çıkarılması infeksiyon riskini çok azaltır. Hastalar kateter çıkarılana kadar yatak istirahatinde kalmalıdır.