Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 30: ÜREMİK KEMİK HASTALIĞI

Son yıllarda hemodiyaliz tedavisinde sağlanan teknolojik yenilikler ve gelişmeler, hastalarda yaşam süresinin uzamasına neden olmuştur. Hemodiyaliz hastalarında yaşam süresinin uzaması geç dönemde ortaya çıkan komplikasyonların görülme sıklığını artırmıştır. Üremik kemik hastalığı, hemodiyaliz hastalarında geç dönemde ortaya çıkan ciddi sorunlardan bir tanesidir. Hemodiyaliz teknolojisinde sağlanan gelişmeler yaşam süresinin uzaması ile birlikte yaşam kalitesinin artırılmasını da gündeme getirmiştir.

Üremik kemik hastalığı yaşam kalitesini olumsuz etkileyen faktörlerden birisidir ve erken tanısı, önlenmesi ve tedavisi gerekir. Fizyopatolojisinin daha iyi anlaşılması nedeni ile üremik kemik hastalığının gerek önleme gerekse tedavisinde birçok seçenek mevcuttur. Bu bölümde öncelikle hiperparatiroidi ve Alüminyum birikimi ile ilişkili kemik hastalığı anlatılacak, daha sonra ise hemodiyaliz hastalarında karşılaşılan yumuşak doku sorunları ile birlikte kalsiyum-fosfor metabolizması bozuklukları tartışılacaktır.

PATOGENEZ

Hemodiyaliz hastalarında kemik hastalığının en önemli nedeni sekonder hiperparatiroididir. Hiperparatiroidi gelişmesinde rol oynayan başlıca faktörler hiperfosfatemi, hipokalsemi ve vitamin D yetersizliğidir. Hemodiyaliz hastalarında kemik hastalığının gelişiminde rol oynayan diğer nedenler alüminyum birikimi, vitamin D metabolizması değişiklikleri, asidoz ve amilodozdur (Amiloidoz için 45 nolu konuya bakınız).

Hiperparatiroidiye bağlı kemik hastalığında kemiğin yapım ve yıkım hızı artmıştır. Kemik yapım ve yıkının hızının artması sonucu uygunsuz mineralizasyon olabilir. Hiperparatiroidiye bağlı kemik hastalığında karakteristik diğer bir bulgu da kemik iliğinde artmış fibrozistir. Alüminyum birikimi ile ilişkili kemik hastalığında ise kemik oluşumu azalır ve osteomalazi görülür. Vitamin D yetersizliği ise mineralizasyon bozukluğuna yol açabilir.

Hemodiyaliz hastalarında görülebilecek diğer bir kemik patolojisi adinamik kemik hastalığıdır. Adinamik kemik hastalığının nedeni kesin olarak bilinmemektedir ancak hiperparatiroidinin gereğinden fazla baskılanmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir.

BELİRTİ VE BULGULAR

Üremik kemik hastalığının belirti ve bulguları hastalığın nedeni ve şiddeti ile yakından ilişkilidir. Hafif ve orta derecede hastalıkta hiçbir belirti ve bulgu olmayabilir. Hastada klinik belirti ve bulgular ortaya çıktığı zaman hastalık genellikle ilerlemiştir. Başlıca belirti ve bulgular kemik ağrısı, kırıklar, akut artrit (Bakınız Konu 46), eklem ağrısı, eklem sertliği ve kemiklerde artmış hassasiyettir. Hiperparatiroidi ve alüminyum birikimine bağlı kemik hastalığında belirti ve bulgular farklılık gösterir (Tablo 1). Alüminyum birikiminde kırık daha çok kostalarda izlenir. Hastalarda genellikle her iki lezyon da birliktedir.

Ayrıca alüminyum birikimi ile ilişkili kemik hastalığı ve hiperparatiroidiye ait kemik lezyonları birbirini etkileyebilir (Tablo 2). Hastalarda ayrıca hiperparatiroidi ve alüminyum birikiminin yol açtığı diğer sistemlere ait sorunlar da olabilir (Tablo 3 ve 4).

LABORATUVAR BULGULARI

Serum alkalen fosfataz düzeyi: Hiperparatiroidide serum alkalen fosfataz düzeyi artar, normalin 10 katına kadar çıkabilir. Alüminyum birikimi olan hastalarda ise serum alkalen fosfataz düzeyi normal veya hafif artmıştır. Uzun süreli alüminyum birikimi hiperparatiroidiye bağlı alkalen fosfataz artışının gerilemesine neden olur. Alkalen fosfataz yüksekliğinin kemik kökenli olduğuna karar vermeden önce karaciğer, bağırsak, plasenta veya böbrek gibi diğer alkalen fosfataz kaynakları ekarte edilmelidir.

Serum kalsiyum düzeyi: Kronik böbrek yetmezliğinde vitamin D yetersizliği, hiperfosfatemi ve parathormona kemikte direnç olması nedeni ile hipokalsemi vardır. Hiperparatiroidide toplam ve iyonize kalsiyum düzeyi genellikle normal veya hafifçe düşüktür. Alüminyum birikimi olan hastalarda serum kalsiyum düzeyi genellikle normal sınırlardadır. Ancak şiddetli hiperparatiroidi veya alüminyum birikimi olan hastalarda hiperkalsemi gelişebilir. Hiperkalsemi saptanan hastalarda ayırıcı tanıda şiddetli hiperparatiroidi, osteomalazi, vitamin D tedavisi, hipofosfatemi (< 2.0 mg/dl), yüksek diyalizat kalsiyumu, ağızdan fazla kalsiyum alınması (diyet veya ilaç) ve immobilizasyon düşünülmelidir.

Tablo 2. Alüminyum (Al) ile ilişkili ve hiperparatiroidiye bağlı kemik hastalığı arasındaki etkileşimler

Hiperparatiroidizm kemiği Al toksisitesine karşı koruyabilir. Şiddetli 'osteitis fibrosa cystica' olan hastalarda kemik biyopsisinde Al boyanması minimumdur Paratiroidektomiden sonra Al'a bağlı kemik hastalığının şiddeti artar Al birikimi hiperparatiroidizmin şiddetini azaltır; muhtemelen parathormon salınımını ve osteoblastik aktiviteyi azaltır Şiddetli Al zehirlenmesinde hiperparatiroidizmin kemik bulguları geriler, hatta kaybolabilir

Tablo 3. Alüminyum birikimi ile ilişkili diğer sorunlar

Mikrositik anemi Ensefalopati Eritropoietin tedavisine direnç Mortalite için risk faktörü

Tablo 4. Üremik hastalarda hiperparatiroidi ile ilişkili olan veya olduğu düşünülen belirti ve bulgular

Akut periartrit ve yalancı gut Miyopati ve kas güçsüzlüğü Spontan tendon ruptürü Deride ülser ve nekroz (kalşifilaksi) Yumuşak doku kalsifikasyonu Korneal-konjunktival kalsifikasyon (band keratopati, kırmızı göz sendromu) Kaşıntı Büyüme geriliği Anemi, pansitopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu İmmünolojik bozukluklar Nöropati Anormal karbonhidrat intoleransı Hipertansiyon Hiperlipidemi ve arteriyoskleroz Kardiyomiyopati

Hiperparatiroidisi olan hastalarda paratiroid bezi otonom çalışmaya başlarsa hiperkalsemi ortaya çıkabilir. Alüminyum birikimi olan hastalarda yeni kemik oluşumu azaldığı için kalsiyum tuzları veya kalsitriol tedavisi kısa sürede hiperkalsemiye yol açabilir.

Serum fosfor düzeyi: Serum fosfor düzeyi hiperparatiroidi ve alüminyum birikimi olan hastalarda çok değişkenlik gösterir ancak genellikle hiperparatiroidide 6.5 mg/dl'den fazla, alüminyum birikiminde 5.5 mg/dl'den azdır.

Serum parathormon düzeyi: Parathormon (PTH) 84 amino asitten oluşur ve parathormonun tamamı (intact) veya değişik bölümleri (orta bölge [midregion], N terminal, C terminal) ölçülebilir. Günümüzde en geçerli olan yöntem parathormonun tamamının (intact PTH) ölçülmesidir. Serum intact PTH düzeyinin normal değeri 10-65 pg/ml'dir. Şiddetli hiperparatiroidilerde serum PTH düzeyi 1000 pg/ml'nin üzerine çıkabilir. Şiddetli alüminyum birikimi, kronik kalsiyum verilmesi ve adinamik kemik hastalığında serum PTH düzeyi normal hatta düşük olabilir. Hiperparatiroidisi olan bir hastada yüksek olan serum PTH düzeyi azalmaya başlarsa akla alüminyum birikimi gelmelidir.

Serum alüminyum düzeyi ve Desferrioksamine (DFO) testi: Serum alüminyum düzeyinin ölçülmesinin duyarlılık ve özgüllük gibi kısıtlılıkları vardır ama tarama testi olarak kullanılabilir. Serum alüminyum düzeyi dokuda biriken alüminyum miktarını yansıtmaktan çok yakın zamanda karşılaşılan alüminyum yükünü yansıtır. Diyaliz hastalarında yılda iki kez serum alüminyum düzeyinin ölçülmesi, alüminyum yüklenmesindeki akut değişiklikleri yansıtan, pratik bir uygulamadır. Serum alüminyum düzeyinin 60 µg/lt'den büyük olmasının alüminyum ile ilişkili kemik hastalığının tanısında duyarlılığı % 82, özgüllüğü % 86 ve pozitif prediktif değeri ise % 73'tür. Serum alüminyum düzeyi değerlendirilirken göz önünde bulundurulması gereken faktörlerden birisi de vücut depo demirinin durumudur. Eritropoietin tedavisi hemodiyaliz hastalarında göreceli demir eksikliğine yol açabilir. Serum alüminyum düzeyinin 60 µg/lt'den ve serum ferritin düzeyinin 100 mg/lt'den büyük olduğu hastalarda DFO testi yapılmalıdır.

Diğer biyokimyasal kemik parametreleri: Kemik yapımını göstermek amacı ile osteokalsin, prokollagen Tip 1 (PICP) ve kemik rezorpsiyonunu göstermek amacı ile tartrate-resistant asit fosfataz (TRAP), Tip 1 kollagen crosslinked telopeptid (ICPT), pyridinium crosslinks, hydroxproline gibi biyokimyasal parametreler üremik kemik hastalığının tanı ve takibinde kullanılabilir ancak bu testlerle ilgili deneyim yeterli değildir ve günümüzde rutin olarak kullanılmamaktadır.

RADYOLOJİK BULGULAR

Radyolojik bulgular üremik kemik hastalığının nedenine ve şiddetine göre değişkenlik gösterir. Hafif ve orta derecede hastalıkta hiçbir radyolojik bulgu olmayabilir. Hiperparatiroidiye bağlı üremik kemik hastalığında başlıca radyolojik bulgular subperiostal, intrakortikal, endosteal rezorpsiyon, terminal falankslarda erozyon, kistik oluşumlar, periostal neostozis, Brown tümörler, osteoskleroz, kafatasında tuz-biber görünümü ve dişlerde lamina dura kaybıdır.

Hiperparatiroidiyi değerlendirmek için en uygun grafi, el grafileridir. Üremik kemik hastalığında kemikler dışında izlenebilecek diğer bir radyolojik anormallik de yumuşak doku ve damar duvarında metastatik kalsifikasyondur.

Alüminyum ile ilişkili kemik hastalığında radyolojik incelemede kırık ve osteomalaziye ait bulgular izlenir. Osteomalazide en sık görülen fakat tanı koydurucu olmayan radyolojik bulgu kemik dansitesinde azalmadır.

Mineralizasyon bozukluğu olan çocuklarda epifiz büyüme kıkırdağında genişleme, kemik deformiteleri şeklinde raşitizm bulguları saptanabilir. Osteomalazide lineer radyolüsen hat şeklinde görülen ve Looser zonu olarak adlandırılan pseudofracture (yalancı kırık) görünümü izlenebilir, bu görünümü patognomonik kabul edenler vardır. Kırıkların en çok izlendiği bölge kostalardır.

Birçok hastada alüminyum birikimi ve hiperparatiroidi ile ilişkili kemik hastalığı değişik derecelerde ve birlikte olduğu için hastalarda her iki nedene ait radyolojik bulgular beraber izlenebilir.

SİNTİGRAFİK İNCELEME

Kemikteki bozuklukların gösterilmesinde ve tedavinin etkinliğinin takibinde sintigrafik yöntemler kullanılabilir. Üremik kemik hastalığında sintigrafik bulgular radyolojik bulgulardan önce ortaya çıkabilir. Hiperparatiroidiye bağlı kemik hastalığında kemik dönüşümü hızının arttığı bölgelerde 99m Tc-pirofosfat birikir. Alüminyum birikimi ile ilişkili kemik hastalığında ise pirofosfat tutulumunda yaygın bir azalma görülür. Osteomalazide kostalarda ve diğer kemiklerdeki yalancı kırıklar (pseudofracture) sintigrafik olarak gösterilebilir.

Kemik mineral dansitesinin ölçümü de üremik kemik hastalığında erken dönemden itibaren tanı ve takipte yardımcı olabilecek bir sintigrafik inceleme yöntemidir.

KEMİK BİYOPSİSİ

Kemik biyopsisi ile kemik histolojisi, kemik oluşum hızı, yüzeysel alüminyum boyanmasının derecesi ve demir depoları hakkında bilgi edinilebilir. Ülkemizde üremik kemik hastalığının tanı ve tedavisinde kemik biyopsisi kullanımı ne yazık ki oldukça sınırlıdır. Tablo 5'te belirtilen koşulların varlığında kemik biyopsisi yapılmalıdır.

Tablo 5. Üremik kemik hastalığında kemik biyopsisi endikasyonları

Alüminyum deposunun şiddeti ve miktarını değerlendirmek Hiperkalsemiyi araştırmak Paratiroidektomiden önce Açıklanamayan kemik ağrısı ve kemik rahatsızlığı

ÖNLEME VE TEDAVİ

Üremik kemik hastalığının fizyopatolojisinin daha iyi anlaşılması tedavide gelişmelere yol açmış ve tedavi seçeneklerini artırmıştır. Tedavide temel amaçlar serum kalsiyum ve fosfor düzeylerini normal sınırlarda tutmak, sekonder hiperparatiroidizm gelişmesini önlemek, gelişmişse geri çevirmek, kemik hastalığını iyileştirmek ve yumuşak doku kalsifikasyonu, proksimal miyopati, kemik ağrısı, yumuşak doku nekrozu gibi komplikasyonların gelişmesini engellemektir. Başlıca tedavi yöntemleri fosfor birikiminin önlenmesi ve hiperfosfateminin kontrolu, kalsiyum desteği, vitamin D tedavisi, diyalizat kompozisyonunun değiştirilmesi, alüminyum birikiminin önlenmesi ve birikmiş alüminyumun vücuttan uzaklaştırılması ve paratiroidektomidir.

HİPERFOSFATEMİNİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

Hiperfosfatemi, üremik kemik hastalığı gelişiminde rol oynayan faktörlerden birisidir. Aşağıda bahsedilen olumsuz etkileri nedeni ile kronik böbrek yetmezliği sürecindeki tüm hastalarda hiperfosfatemi önlenmeli ve tedavi edilmelidir. Hiperfosfateminin üremik kemik hastalığı gelişimindeki başlıca etkileri aşağıda özetlenmiştir;

1.Serum kalsiyum (mg/dl) X fosfor (mg/dl) değeri yükselirse, özellikle 70'i aşarsa dokularda metastatik kalsifikasyon riski artar. 2.Hiperfosfatemi, parathormon salınımını uyarır ve sekonder hiperparatiroidizm gelişmesine katkıda bulunur. 3.Hiperfosfatemi, D vitamininin aktifleşmesinde rol oynayan 1(OH) vit D3 enzimini olumsuz etkileyerek D vitamini eksikliğine yol açar veya mevcut D vitamin yetersizliğinin şiddetini artırır. 4.Serum kalsiyum düzeyini düşürür.

Diyalize girmeyen hastalarda serum fosfor düzeyi normal sınırlarda tutulmalıdır. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz öncesi alınan kan fosfor düzeyinin 4.5-5 mg/dl olması sağlanmalıdır. Hiperfosfateminin önlenmesi ve tedavisi başlıca 3 şekilde yapılır:

1.Diyet 2.Fosfor bağlayıcı ilaçlar 3.Diyaliz tedavisi

DİYET

Toplumun diyet alışkanlığına bağlı olmak üzere normal koşullarda 900-1000 mg fosfor alınır. Bazı toplumlarda diyetle alınan günlük fosfor miktarı 1.8 grama kadar çıkabilir. Bu fosforun yaklaşık % 50-60'ı gastrointestinal sistemden emilir.

Üremik hastalarda bu oran (Gastrointestinal sistemden emilen fosfor/diyetle alınan fosfor oranı, yaklaşık % 50-60) değişmemiştir, ancak vitamin D tedavisi diyetle alınan fosforun emilme oranını artırır; bu nedenle vitamin D tedavisi olan hastalarda hiperfosfateminin kontrolunun önemi artar. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, hastalığın süreci ne olursa olsun diyette fosfor kısıtlanmalıdır.

Fosfor kısıtlaması ile günlük alınan fosfor miktarı 800 mg ile sınırlandırılabilir. Diyette fosfor kısıtlamasının etkisi sınırlıdır; ayrıca diyette daha fazla fosfor kısıtlamasının sakıncaları da vardır;

1.Fosfordan zengin gıdalar genellikle proteinden de zengindir ve aşırı fosfor kısıtlaması malnütrisyona yol açabilir. 2.Diyet hasta tarafından beğenilmez ve tedaviye uyum sorunlarının ortaya çıkmasına neden olur. Hastalar tarafından hekimlere sık sorulan bir soru diyetin içeriğidir; bu nedenle kronik böbrek yetmezliği olan hastaları takip eden hekimler gıdaların fosfor içeriğini bilmelidir. Süt ürünleri (süt, yoğurt, peynir, krema, dondurma), proteinli gıdalar (karaciğer, yumurta, balık, diğer etler), kuru baklagiller, tahıl ürünleri, fındık, fıstık, kola, bira, çikolata, fasulye, bezelye fosfordan zengin gıdalardır. Gıdaların fosfor içeriği Tablo 6'da sunulmuştur.

FOSFOR BAĞLAYICI İLAÇLAR

Diyetle fosfor kısıtlamanın hiperfosfatemiyi önlemede etkisi sınırlıdır; bu nedenle hastalar fosfor bağlayıcı ilaçlara gereksinim duyarlar. Fosfor bağlayıcı ilaçlar, içerdikleri katyona göre 3 gruba ayrılarak incelenebilir:

1.Alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar 2.Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar 3.Diğer fosfor bağlayıcı ilaçlar: Magnezyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar veya birden çok katyonun karışımı şeklinde olanlar.

ALÜMİNYUM İÇEREN FOSFOR BAĞLAYICI İLAÇLAR

1985 yılından önce hiperfosfatemi tedavisinde standart tedavi alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlardı. Sıklıkla kullanılan alüminyum tuzu alüminyum hidroksittir. Alüminyum hidroksit sıvı veya kapsül şeklinde kullanılabilir. Günlük önerilen doz genellikle 1-4 gramdır. Alüminyum karbonat da kullanılabilecek diğer bir alüminyum tuzudur. Alüminyum tuzları tok karnına alınmalıdır. Alüminyum tuzlarının sık rastlanan bir yan etkisi kabızlıktır.

Tablo 6. Gıdaların fosfor içeriği

YÜKSEK (> 250 mg) Süt ürünleri (8 oz, 240 gram) Süt, yoğurt, peynir (60 gram), kakao Etler (120 gram) Karaciğer, tavuk, hindi, ördek, domuz eti, jambon, pastırma, sığır Balık (120 gram) Tahıl ürünleri (240 gram) Kepek, buğday Fındık (120 gram)

ORTA (150-250 mg) Fasulye (240 gram) Kabuklular (240 gram) Dondurma (240 gram) Mantar (240 gram) Bezelye (240 gram) Puding (240 gram) Tereyağı (2 yemek kaşığı)

DÜŞÜK (< 150 mg) Ekmek (1 dilim) Birçok tahıl ürünü (240 gram) Yumurta (1 adet) Birçok sebze Meyve Patates Pirinç Baharat (tuz, biber) İçecekler Yumuşak içecekler Çay, kahve Bira, şarap

Alüminyum birikiminin osteomalazi, ensefalopati, mikrositik anemi ve eritropoietin tedavisine direnç gibi sorunlara yol açması alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kronik kullanımını sınırlandırmıştır. Günümüzde alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar hiperfosfateminin önlenmesinde tercih edilmemektedir. Alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların en sık kullanım alanı kısa süreli hiperfosfatemi tedavisidir. Serum fosfor düzeyinin çok yüksek olduğu hastalarda kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanımı metastatik kalsifikasyon riski nedeniyle sakıncalı olabilir; bu hastalarda alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar kullanılarak serum fosfor düzeyi normale getirilmeye çalışılır ve takiben kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar ile kronik tedavi planlanır. Kısa süreli (3 yıldan az) diyaliz tedavisi bekleniyor veya planlanıyor ise alüminyum birikimine bağlı sorunların ortaya çıkma olasılığı çok düşüktür; bu durumda hiperfosfateminin önlenmesi ve tedavisinde alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar kullanılabilir.

Ayrıca, demir eksikliği, bağırsaktan alüminyum emilimini artırdığı için, mutlaka tedavi edilmelidir.

KALSİYUM İÇEREN FOSFOR BAĞLAYICI İLAÇLAR

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalar günde 1-2 gram kalsiyum desteğine ihtiyaç duyarlar. Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar, hiperfosfateminin önlenmesi yanısıra kalsiyum dengesine de katkıda bulunurlar. Günümüzde hiperfosfatemi tedavisinde en yaygın kullanılan fosfor bağlayıcı ilaçlar, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlardır. Bu amaçla değişik kalsiyum tuzları kullanılmaktadır (Tablo 7).

Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlardan en sık kullanılan iki tanesi kalsiyum karbonat ve kalsiyum asetattır; ikisi de ülkemizde mevcuttur.

Kalsiyum karbonat: İlk kez 1960'lı yıllarda böbrek yetmezliği olan hastalarda kalsiyum karbonatın hiperfosfatemiyi azalttığı gösterilmiştir.

Kalsiyum karbonattaki elementer kalsiyum miktarı % 40'tır yani bir gram kalsiyum karbonat 400 mg kalsiyum içerir. Kalsiyum karbonat yemeklerle birlikte alınmalıdır ancak yemeklerle birlikte alınması demir emilimini olumsuz etkileyebilir. Kalsiyum karbonat tedavisine başlamadan önce serum fosfor düzeyi 5.5-6 mg/dl'nin altında olmalıdır; serum fosfor düzeyinin yüksek olduğu dönemde önce alüminyum içeren fosfor bağlayıcı kullanılmalı, sonra kalsiyum içeren fosfor bağlayıcıya geçilmelidir. kalsiyum karbonatın günlük dozu ortalama 2-8 gramdır. Kalsiyum karbonatın h