Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 09: ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI VE OSTEOMALAZİ

1883 Yılında Lucas'ın ilk defa tarif ettiği üremik kemik hastalığının teşhis ve tedavisinde son 40 yılda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Üremik kemik hastalığının (ÜKH) diğer bir grubu da düşük dönüşümlü kemik hastalığıdır. Düşük dönüşümlü kemik hastalığında kemik matriksinin oluşumu ve mineralizasyonu bozulmuştur. Hastalığın iki klinik formu vardır:

* Adinamik kemik hastalığı (AKH) ve * Osteomalazi.

Osteomalazide osteoid birikimi ve mineralizasyon bozulmuştur. Ancak, osteomalazide osteoblastik aktivite (osteoid birikimi) korunurken, özellikle mineralizasyon defekti ön plandadır. Sonuçta, kemik formasyonu azalırken, osteoid birikimi artar.

Adinamik kemik hastalığında ise, normal mineralizasyona osteoid formasyon hızındaki düşme eşlik eder. Böylece, adinamik kemik hastalığında osteoid birikimine rastlanmaz.

Kemik döngüsü düştüğünde hastalarda halsizlik, bitkinlik ve kemik direncinde azalma meydana gelir, kemik kırılma riski artar. Ancak, bu durum daha çok alüminyuma bağlı düşük döngülü kemik hastalığına özgüdür.

Düşük döngülü kemik hastalığı olan hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Düşük döngülü kemik hastalığına kemik ağrısı, hiperkalsemi ve kemik kırıkları eşlik ediyorsa, bu hastada alüminyum birikimi olduğu düşünülmelidir.

Düşük kemik döngüsü sergileyen hastalar kalsiyum yüklenmesini rahatlıkla tolere edemezler ve kalsiyum infüzyonuna uzamış hiperkalsemiyle cevap verirler. Bu hasta grubu kalsiyumu tamponlamada önemli zorluklar yaşadığı için, kemik dışı kalsi-fikasyonlar daha sık görülmektedir.

Günlük uygulamada, düşük döngülü kemik hastalığının patogenezini kavrayabilmek ve tedavisini belirlemek için, bu hastalığın iki majör patogenetik formu olduğuna karar verilmiştir.

Bu formlar alüminyum birikimine bağlı olan ve olmayan kemik hastalıklarıdır.

Hemodiyalizin ilk dönemlerine göre, bu formların prevalanslarının önemli bir değişim gösterdiği saptanmıştır. Alüminyum birikimine bağlı olmayan kemik hastalığının prevalansı giderek artarken, alüminyum birikimiyle seyreden kemik hastalığına ve osteomalaziye daha az rastlanmaktadır. Bu oran değişikliğinden sorumlu olan ana faktörün, hastaların alüminyuma giderek daha az maruz kalmaları olduğu sonucuna varılmıştır. Ancak, bu oranlar az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde , hala alüminyum birikimi lehine değerler sergilemektedir.

DÜŞÜK DÖNGÜLÜ KEMİK HASTALIĞI PATOGENEZİ

Hastalığın alüminyum birikimine bağlı olmayan ve alüminyum birikimine bağlı olan formlara ayrılması, düşük döngülü kemik hastalığının patogenezinin irdelenmesini kolaylaştırır:

ALÜMİNYUM BİRİKİMİNE BAĞLI OLMAYAN FORM

Alüminyum birikimine bağlı olmayan formun prevalansının artışına neden olan birkaç etken vardır. Bunlardan birisi, giderek daha çok diyabetik ve yaşlı hastanın diyaliz programına dahil edilmesidir. Diyabetiklerde relatif hipoparatiroidizm gelişmesinden sorumlu olan ana etkenlerin paratiroid bezindeki vasküler sorunlar ve hiperglisemiye bağlı metabolik bozukluklar olduğuna inanılmaktadır. İleri yaşın da, düşük kemik formasyonundan sorumlu bağımsız bir faktör olduğu belirtilmektedir.

Patogenezde sorumlu tutulan diğer faktörler yüksek serum kalsiyum düzeyi, aşırı kalsiyum ve kalsitriol kullanımıdır. Kalsitriol kalsiyum emilimini arttırırken, serum kalsiyum düzeylerini yükseltir ve paratiroid hormon (PTH) gen ekspresyonunu baskılar. Ayrıca, intermitan kalsitriol tedavisini doğrudan kemik üzerinde supresyona neden olduğu belirtilmektedir.

Hipofosfateminin de PTH sekresyonunu baskılamak suretiyle, düşük kemik döngüsünün patogenezinde yer aldığı ifade edilmektedir. Özellikle, sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) hastalarında düşük serum fosfat düzeylerinin adinamik kemik hastalığına neden olduğu bilinmektedir. SAPD hastalarında düşük döngülü kemik hastalığının daha sık görülme nedenleri arasında artmış serum kalsiyum düzeyleri ve bu replasman tedavisine hemodiyalize oranla daha çok sayıda diyabetik ve yaşlı hastaların kabul edilmesi sayılmaktadır.

Düşük döngüye , daha ender de olsa, estrojen, androjen ve tiroid hormon düzeylerinin düşüklüğü de neden olabilmektedir. Son zamanlarda, düşük döngünün patogenezinde sitokinlerin, genetik polimorfizmin ve kemik metabolizmasında yer alan reseptörlerin ekspresyon bozukluklarının da suçlandığı dikkat çekmektedir. ALÜMİNYUM BİRİKİMİNE BAĞLI OLAN FORM

Alüminyum kemik metabolizmasını doğrudan ya da dolaylı olarak etkiler. Direkt etkisini kemik üzerinde gösterirken, PTH işlevlerini de dolaylı olarak baskılar.

Alüminyum kemik hücrelerinin aktivite ve proliferasyonunu baskılar, mineralizasyon sürecini bozar ve PTH işlevini bloke eder.

Patogenetik mekanizma ne olursa olsun, serum PTH düzeyinin düşüklüğü çok önemlidir. Çünkü, hipoparatiroidizm düşük kemik döngüsüne sıklıkla eşlik eder. Özellikle, alüminyum yükünün devam ettiği hastalara yapılan paratiroidektomide prognozun kötü olduğu saptanmıştır.

DÜŞÜK DÖNGÜLÜ KEMİK HASTALIĞI TÜRLERİ

Yukarıda ele alınmış olan faktörler düşük kemik döngüsüne ya doğrudan neden olmakta, ya da kolaylaştırmaktadır. Altta yatan patogenetik mekanizma ne olursa olsun, düşük kemik döngüsü klinikte karşımıza iki değişik formda çıkmaktadır.

* ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI (AKH ) * OSTEOMALAZİ

ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI (AKH )

Tanım: Kemiğin mineralizasyon hızı normalken osteoid formasyonu azalmıştır. Osteoid kalınlığı normal veya düşüktür.

Tanı: Bütün ÜKH'lı hastalarda olduğu gibi, ikili tetrasiklin işaretlemelerini takiben yapılan kemik biyopsisi altın standarttır. Biyopside osteoblast sayısı azalmıştır, osteoklast sayısı azalmıştır ya da normaldir.

Prevalans: ilk çalışmalarda SAPD hastaları için % 16.8, HD hastaları için % 10.4 iken, günümüzde SAPD hastalan için % 50 , HD hastaları için % 18 oranlarında bulunmuştur.

AKH Nedenleri:

1- Alüminyum Toksisitesi 2- Hipoparatiroidizm: (Paratiroidektomi- Kalsitriol tedavisi) 3- Steroid Tedavisi 4- Diabetes Mellitus 5- Hipotiroidizm 6- Hipogonadizm 7- Demir İntoksikasyonu 8- Asidoz 9- IGF-1 eksikliği

Fizyopatoloji: AKH'da relatif hipoparatiroidizm vardır, intact parathormon (i-PTH) değerleri diğer ÜKH türlerine göre daha düşük olup, normal böbrek işlevi olanlara göre daha yüksektir. İ-PTH normalin iki katından daha fazla yükselmez.

Sekonder hiperparatiroidizm tedavisi ve proflaksisinde kullanılan D vitamini İ-PTH düzeylerini baskılayarak, relatif hipoparatiroidizme ve kemik yapımında azalmaya yol açar. Aktif vitamin D metabolitleri osteoblastlardaki PTH reseptörlerinde down-regülasyona yol açar. Serum i-PTH düzeylerinin her hastada farklılık göstermesi, Vit.D reseptör gen polimorfizmi ile açıklanmaktadır.

Kan Ca++ düzeyinin yüksek olması da paratiroid bezlerini baskılar. Fosfor bağlayıcı olarak kullanılan Ca-karbonat veya Ca-asetat AKH için bir risk faktörüdür. Ayrıca , yüksek Ca++ içerikli diyaliz solüsyonu kullanan SAPD hastalarında, yüksek Ca++ kitle transferiyle İ-PTH salınımı baskılanır, bu da SAPD hastalarında AKH sıklığının fazla olmasının sebebidir. En büyük tampon olan kemiğin , AKH lı hastalarda kalsiyumu tamponlaması bozulmuştur.

Paratiroid bezleri üzerinde serum fosfor düzeyleri doğrudan etkili olur ve PTH sentezini regüle eder. İyi bir fosfor kontrolü paratiroid bezleri baskılayarak relatif hipoparatiroidizme yol açar.

Diabetes Mellitus da paratiroid bezlerinin hipofonksiyonunda rol oynayarak kemik yapımında azalmaya yol açar.

Yaş ilerledikçe, paratiroid işlevleri de bozulur.

AKH'lı hastalarda osteoblastların DNA replikasyonları bozulduğu için, kemik formasyon hızı azalmıştır. Bu hastaların kemiklerinde PTH'nın uyarıcı etkilerine direnç vardır.

Hastalarda halsizlik, kemik ağrıları, proksimal kas zayıflığı görülebildiği gibi, bazılarında da kemik kırıkları oluşabilir. Nonspesifik şikayetlerle birlikte asemptomatik hastalar da olabilir.

Laboratuvar Bulguları: Alkalen fosfataz (ALP) normal, BAP (bone spesific alkaline phospatase) normal veya düşük, İ-PTH Düşük veya normalin iki katı kadar yüksek olabilir. Radyoloji: Direkt kemik grafilerinde osteopeni görülür.

OSTEOMALAZİ

Tanım: Osteoid birikimi (osteoblastik aktivite) ve mineralizasyon azalmıştır. Mineralizasyondaki azalma daha belirgindir. Sonuçta kemik formasyonu azalır ve osteoid birikimi artar.

Tanı: Kemik biopsisi altın standarttır. Biyopside sellüler aktivite çok düşüktür, osteoblast ve osteoklastlar çok azalmıştır.

Prevalans: AKH'ya göre, osteomalaziye daha ender rastlanır (% 4).

Osteomalazi nedenleri:

1- Alüminyum intoksikasyonu 2- Vitamin D eksikliği 3- Ciddi metabolik asidoz 4- Hipokalsemi 5- Hiperfosfotemi 6- Florozis 7- Stronsiyum (Sr) fazlalığı

Yaklaşık 10 yıl kadar önce son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) osteomalazisinin tek nedeni alüminyum idi. Alüminyum osteoid-kalsifiye kemik sınırına birikerek, kalsiyumun buraya oturmasına ve mineralizasyona engel olmaktadır. Günümüzde ise alüminyum içermeyen fosfor bağlayıcıların kullanılması ve diyalizat suyunun alüminyum kontaminasyonundan korunması ile birlikte, alüminyuma bağlı osteomalazi ender görülmektedir.

Geçmişte Vit.D'nin tek aktif formunun "kalsitriol" olduğu düşüncesi hakimdi. Günümüzde osteomalazik hastaların kalsitriol düzeylerinin normal olduğu, 25(OH)D3 düzeylerinin düşük olduğu belirlenmiştir. Defektif mineralizasyonda 25(OH)D3 eksikliği, kalsitriolden bağımsız majör bir risk faktörüdür.

Metabolik asidoz osteoblastik ve osteoklastik aktiviteyi baskılayarak, osteomalaziye yol açar.

Diğer üremik kemik hastalığı türleriyle karşılaştırıldığında, osteomalazik hastaların kemik biopsilerinde stronsiyum (Sr) düzeyleri yüksek bulunmuştur. 1900'lerin başından bu yana, raşitik kemik lezyonlarında Sr biriktiği bilinmektedir. Sr mineralizasyon için esansiyel olup, aynı alüminyum gibi osteoid-kalsifikasyon sınırına oturur. Türkiye'de yapılan bir araştırmada, toprakta Sr düzeylerinin yüksek olduğu yörelerdeki çocuklarda raşitizm prevalansının yüksek olduğu belirlenmiştir.

Klinik: Hastalar kemik deformitelerinden, ağrılardan ve kırıklardan yakınırlar. Kırıklar; kot, pelvis, vertebrada olabilir. Proksimal miyopati görülebilir.

Laboratuar: İ-PTH düzeyi beklenenden daha düşüktür. Hipokalsemi vardır.

Radyoloji: Kot, pelvis, vertebralarda patolojik kırıklar; alt kotlar ve metatarslarda pseudo fraktürler (Loozer zon) görülebilir, iyi kaynamış kırık görünümü vardır.

DÜŞÜK DÖNÜŞÜMLÜ KEMİK HASTALIĞINDA TEDAVİ

Düşük dönüşümlü kemik hastalığının alüminyum birikimine bağlı olan ve olmayan iki formu vardır. Her iki hastalığın ortak yanı düşük kemik formasyon hızı ve düşük parathormon (PTH) düzeylerinin varlığıdır. Bu nedenle, her iki hastalık türünde de PTH'nın aşırı baskılanmasından kaçınılmalıdır. Yeterli PTH düzeylerinin sürdürülebilmesi için aşağıda belirtilen genel önlemlerin alınması gereklidir:

1. Aşırı vitamin-D uygulamasından sakınılmalıdır.

2. Kalsiyum içeriği yüksek diyalizat kullanmaktan kaçınılmalıdır.

3. Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıların aşırı kullanımından sakı-nılmalıdır.

Alüminyumun rol oynamadığı adinamik kemik hastalığında amaç PTH sekresyonunu arttırmak ve bu amaçla atılacak ilk adım kalsitriol ve benzerlerini kesmek olmalıdır. Eğer hastada hiperfosfatemi yoksa, kalsiyum verilmesine son verilmeli; hiperfosfatemi varsa, diyalizat kalsiyum düzeylerini azalttıktan sonra, kalsiyum içeren fosfat-bağlayıcı vermeye devam edilmelidir. Sevalemer (Renagel) adlı non-kalsemik ve non-aluminyum fosfat-bağlayıcıların günlük kullanıma daha çok girmesiyle, hiperfosfatemi daha önemsiz bir sorun haline gelmektedir.

Düşük kemik döngüsünden sakınmak için öncelikle yeterli korunma sağlanmalıdır. Kalsiyum içeriği düşük diyalizat, seçilmiş hasta gruplarında uygulanmalıdır. Bu grupta yakından serum kalsiyum ve PTH monitorizasyonu yapılmalı ve PTH düzeyi artmaya başladığında, diyalizat kalsiyum içeriği 1.5 mmol/L düzeyine çıkartılmalıdır. Uzun süreli düşük kalsiyum içeren diyalizat kullanımı ile sekonder hiperparatiroidizmin alevlenebileceği unutulmamalıdır.

ALÜMİNYUMA BAĞLI ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞINDA TEDAVİ

Öncelikle alüminyum birikiminin düşük kemik döngüsüne neden olduğu kanıtlanmalıdır. Altın standart kemik biyopsisi olmakla birlikte, bazal serum alüminyum düzeyleri ve " Desferrioksamin (DFO) Testi " tanı konulmasında kullanılmaktadır.

Eğer alüminyum birikimi olduğu saptanmışsa, ilk basamakta oral yol ya da diyalizat yoluyla ek alüminyum alınması engellenmelidir. Yaklaşık 10 yıl önce diyaliz hastalarının % 64'ünün alüminyum içeren fosfat-bağlayıcı kullandığı bilinmektedir. Günümüzde kalsiyum içeren fosfat-bağlayıcıların ve Sevalemer'in kullanımının artması ile bu oranın azaldığı düşünülmektedir. Diyalizattan hastaya alüminyum transferini engellemek için diyalizatın alüminyum içeriği 2 mcg/L'den düşük olmalıdır. En etkin tekniklerle bile, diyaliz seansı başına çok az alüminyum uzaklaştırabilmektedir. Eğer diyalizat alüminyum düzeyi > 2 mcg/L ise veya alüminyum içeren fosfat-bağlayıcıların kullanımına devam ediliyor ise, uzaklaştırılan miktardan daha çok alüminyum hastaya transfer olur. Alüminyum atılımını optimize etmek için uygulanan çeşitli yöntemler vardır:

1. Yüksek geçirgenlikli membranların kullanılması : Diyalizat alüminyum konsantrasyonu yüksek ise, bu membranların bir etkinliği kalmaz. Günlük uygulamada diyalizat alüminyum düzeyi > 4 mcg/L olduğunda, membranların etkinliği kaybolur.

2. Ultrafiltrabl alüminyum düzeyini artırmak için DFO kullanılması: Son dekad boyunca DFO nun yan etkilerini azaltmak için , dozu düşürülmüş DFO tedavi rejimleri kullanılmıştır. Tedavi etkinliği olarak haftalık dozun 5 mg/kg olduğu kabul edilmektedir. DFO tedavisi 1980 yılından bu yana demir ve alüminyum birikimiyle seyreden hastalıkların ve Alzheimer hastalığının tedavisinde kullanılmaktadır.

DFO TESTİ VE TEDAVİSİ

Desferrioksamin Testi

1. Bazal serum Al düzeyi (s AI-1) hemodiyaliz seansından önce belirlenir. 2. Aynı seansın son 60 dakikası içinde 5 mg / kg DFO, 150 ml % 5 Dekstroz içinde venöz hattan infüze edilir. 3. Takip eden hemodiyaliz seansının başlangıcında , serum Al düzeyi için (s AI-2) ikinci kez kan alınır. 4. D s Al [(s AI-1)- (s AI-2)] değeri belirlenir.

DFO TESTİNİN TANISAL DEĞERİ * D s Al [( s AI-1) - ( s AI-2)] > 50 mcg / L ve i-PTH < 150 pg/ml ' TEST (+) kabul edilir.

Bu cut-off değerleri ile, 5 mg / kg DFO testinde sensitivite % 87, spesifite % 95, pozitif prediktif değer % 80; 2.5 mg / kg DFO testinde sensitivite % 79, spesifite % 63 bulunmuştur.

Alüminyum düzeyindeki değişkliklere ve i-PTH düzeylerine göre DFO testinin tanısal değerlendirmeleri aşağıda sunulmuştur:

* D s Al > 150 mcg / L, i- PTH < 200 pg / ml

YORUM:

Al KEMİK HASTALIĞI İÇİN POZİTİF PREDİKTİF DEĞER %95 BULUNMUŞTUR

* D s Al > 50 mcg / L, i- PTH > 650 pg / ml

YORUM:

ŞÜPHELİ Al YÜKLENMESİ VARDIR VE Al MİNERALİZASYONU BOZMAZ.