KONU 10: HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME

ÜREMİDE BESLENMENİN ÖNEMİ:

* Nitrojenli metabolitler retansiyona uğramakta * Plazma ve dokulardaki mineral ve su dengesi bozulmakta * Vitamin yetersizlikleri olmakta

HEMODİYALİZ TEDAVİSİ GÖREN HASTALARIN NUTRİSYONEL TEDAVİLERİN AMACI

* Sıvı ve elektrolit bozukluklarını artırmamak * üremi semptomlarını fazlalaştırmamak * iyi bir nutrisyonel statü sağlamak ve korumak * Kronik hemodiyaliz hastalarında protein-enerji malnütrisyonu %12-40 (Artan mortalite ve morbidite ile ilişkili)

HEMODİYALİZ HASTALARINDA PEM'E NEDEN OLAN ETMENLER

* Sodyum, potasyum ve fosfor gibi diyet kısıtlaması nedeniyle lezzet almada azalma. * Besin öğelerinin yetersiz alınması * Aminoasit metabolizmasındaki anormallikler * Metabolik ve hormonal faktörler sonucu katabolizmadaki artış, anabolizmadaki azalış. * Artan kayıp ve gereksinimler - Gastrointestinal hastalıklar - Proteinüri - Transmembran kayıp - Kronik enfeksiyonlar. * Anemi * Oteodistrofi * İlaç tedavisi * Ekonomik durum * Membran etkileri

HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

1.İlaç öyküsü ve fiziksel muayene

2.Diyet hikayesi a) Görüşme b) Üç günlük diyet kaybı

3.Antropometrik ölçüm a) Boy b) % Ağırlık kaybı c) % İdeal vücut ağırlığı d) Orta kol kas çevresi e) Triceps deri kıvrım kalınlığı

4)Biyokimyasal Laboratuar testleri a) BUN, kreatinin, kolesterol, albümin, transferrin, ferritin b) Prealbümin (troksin bağlayıcı veya retinol bağlayıcı) c) Plazma aminoasit profili

5) Üre kinetik model -PCR

6) İmmün fonksiyonu

7) Vücut kompozisyonu a) Total vücut suyu b) Bioelektirik impedans analizi c) Manyetik rezonans

8) Fiziksel performans a) El dinamometresi

HEMODİYALİZ HASTALARINDA MALNÜTRİSYON GÖSTERGELERİ

1) Serum albümin < 4.0 gr/dl. 2) Kolesterol konsantrasyonu <200mg/dl 3) Transferrin konsantrasyonu <200mg/dl 4) Vücut ağırlığı < %80 ideal ağırlığı 5) Antropometrik ölçümlerde kayda değer düşme. 6) IGF.1 konsantrasyonu < 300 g/l 7) PCR< 0,8gr/kg/gün 8) Tahmin edilen kuru ağırlıkta sürekli bir düşüş 9) Prediyaliz öncesi düşük potasyum seviyesi

HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESİN GEREKSİNİMLERİ

ENERJİ:

* 35 kkal/kg/gün (FA.durumuna göre) * Şişman hastalarda daha düşük kalorilili diyetler önerilir. * Zayıf, iştahsız hastalarda enerji karbonhidrat kaynakları ile artırılabilir. * Doku yıkımının önlenmesi ve (+) azot dengesinin sürdürülebilmesi için enerji önemlidir.

PROTEİN:

* 1-1.2 gr/kg/gün * Diyaliz sırasında protein ve aminoasit kayıpları vardır * Diyaliz öncesi döneme göre protein gereksinimi artar. * Protein ihtiyacının %50-60'ı biyolojik değeri yüksek kaynaklardan sağlanmalı (Et, süt, yumurta)

KARBONHİDRATLAR:

* Enerjinin ~ % 60-65 'i * Enerji açığını kapamak için diyet karbonhidratı yüksek olmalıdır. * Enerji açığı glikoz polimerleri (nişasta), sade lokum, şeker, sade akide şekeri gibi saf CHO kaynakları ile sağlanabilir.

YAĞ:

* Enerjinin ~ % 25-30'u * Hemodiyaliz hastalarında hiperlipidemi insidansı yüksektir. * Doymuş yağ asiti içeriği azaltılıp * Doymamış yağ asiti içeriği artırılmalıdır.

SIVI VE ELEKTROLİTLER

SIVI:

* Bir gün önceki idrar +500-800 ml/gün (yiyeceklerdeki sıvı miktarı dikkate alınmalı)

SODYUM:

* 60-100 mEq/gün (3-3.5 gr/gün NaCl) * Hipertansiyon ve susuzluğa neden olduğu için Na kısıtlanır. * Bu amaçla yemekler tuzsuz pişrilmeli, üzerine ilave tuz konulmamalıdır. * Hastada (-) Na dengesi ve hipotansiyon olduğunda diyette Na ayarlamasına gidilir.

POTASYUM:

* 1 mmol/kg (39 mg/kg) * K kaynakları diyetten çıkarılmalı * K içeriğini azaltabilmek için sebzeler küçük parçalar halinde doğranıp haşlanmalı * Haşlama suyu dökülmeli * Kavurma, kızartma, basınçlı tencerede ve mikrodalgada pişirme yöntemleri kullanılmamalı

KALSİYUM:

* 1-1.5 g/gün * Süt, yoğurt, peynir gibi gıdalar kalsiyumdan zengindir. Ancak bu gıdaların çok fazla miktarda alınması fosforu da artırır.

POSA:

* K ve P düzeylerinin izlenmesi şartıyla izin verilebilir. * Diyette potasyum ve fosfor sınırlaması varsa kepek ve kepekle zenginleştirilmiş besinlerden sakınılmalıdır.

VİTAMİN VE DİĞER MİNERALLER:

* Düşük proteinli diyet alan hastaların serumlarında demir, kalsiyum, çinko, tiamin, riboflavin ve folat düzeyleri sınırda veya düşük olabilir. * Bu durumda eklemeler yapılmalıdır. * Ferritin ve demir düzeylerlerine göre demir eklemesi yapılabilir. * Suda eriyen vitaminlerin takviyesi gerekir. * B grubu vitaminleri, özellikle folik asit ve C vitamini verilir. * Diyaliz hastalarının aktif D vitamini yönünden de desteklenmeleri gerekir. * Vitamin A seviyeleri genelde yüksek olduğu için takviyesine gerek yoktur.

Diyaliz Hastalarının Bir Günde Almaları Gerekli Vitamin Miktarı Vitamin A....................Gereksiz Vitamin C....................30-60 mg Vitamin B1...................1,5 mg Vitamin B2..................1,8 mg Niasin...........................20 mg Vitamin B6.....................10-20 mg Vitamin B12....................3 mcg Folik Asit........................1 mg Vitamin D........................0,25-1 mcg Vitamin E.........................15 IU

HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME İLKELERİ BESİN GRUPLARI

EKMEK VE TAHIL GRUBU:

* Bu grupta yer alan her bir yiyecek 15 gr karbonhidrat, 2 gr protein, 68 kcal içerir. * örn: 1 ince dilim ekmek (25gr), 2 yemek kaşığı makarna, 4 yemek kaşığı pirinç pilavı, 1 kase çorba, 4 adet bisküvi

ET GRUBU:

* Bu grupta yer alan gıdalar yaklaşık olarak 6 gr protein, 5 gr yağ, 69 kcal içerir. * örn:1 köfte kadar et (30gr), 1 kibrit kutusu kadar peynir (30gr), 1 yumurta

SÜT GRUBU:

* Bu grupta yer alan gıdalar ortalama olarak 4 gr protein, 6 gr karbonhidrat, 4 gr yağ içerir ve 76 kalorilik enerji sağlar. * örn: 1 su bardağı süt (160ml), 1 su bardağı yoğurt (160 ml)

SEBZE GRUBU:

* Sebzelerin 1 porsiyonları ortalama 2 gr protein, 7 gr karbonhidrat içerir ve 36 kcal sağlar. * örn: 4 yemek kaşığı kabak, pırasa, patlıcan vb.

MEYVE GRUBU:

* 1 Porsiyon meyve yaklaşık olarak 12 gr karbonhitrat içerir ve 48 kcal enerji sağlar. * örn: 1 küçük boy elma, 10-15 adet kiraz, 1 orta boy portakal

YAĞ GRUBU:

* Her bir porsiyon yaklaşık olarak 5 gr yağ içerir ve 45 kcal enerji sağlar. * örn: 1 tatlı kaşığı sıvı yağ, 5 adet zeytin, 5-6 adet fındık, 2 adet ceviz

TATLI GRUBU:

* Her bir porsiyon yaklaşık olarak 5 gr karbonhidrat içerir ve 20 kcal enerji sağlar. * örn: 1 tatlı kaşığı şeker, 1 tatlı kaşığı bal, 2 adet akide şekeri

TUZ:

* Hafif derece tuz kısıtlamasında: Fazla miktarda tuz içeren besinlerden (turşu, zeytin, konserve vb.) kaçınılır, ekmek tuzsuz yenilir, ancak yemeklere normal miktarda tuz atılır. Bu durumda bir günde 4-4,5 gr civarında tuz alınır. * Orta derecede tuz kısıtlamasında: Yemekler ve ekmek tuzsuz tüketilir. Bu durumda bir günde 2-3 gr tuz alınır. * İleri derecede tuz kısıtlamasında: Sodyum içeriği yüksek yiyeceklerden kaçınılır. Yiyecekler suda bekletildikten sonra tüketilir. Bu durumda bir günde 1 gr civarında tuz alınır. Ancak bu diyet uzun vadede uygulanamaz. * Diyetle alınan tuz miktarının kontrolü için; kuruyemişler, cips, tuzlu bisküvi ve krakerler, tuzlu ev salçaları, sucuk, salam, sosis, pastırma, hazır çorbalar, turşular, salamuralar, maden suyu ve meşrubatlar tüketilmemelidir.

BAZI YİYECEKLERİN POTASYUM İÇERİKLERİ (mg/100 gr)

0 mg potasyum içerenler: Yer fıstığı yağı, mısırözü yağı, zeytinyağı, soya fasulyesi yağı, kuyruk yağı

50 mg'dan az potasyum içerenler: Şeker, sofra tuzu, sirke, nişasta, yufka, mutfak margarini, tereyağı, mayonez, salata sosu, yulaf çorbası

51-100 mg potasyum içerenler: Karpuz, konserve, taze fasülye, reçel, pasta bisküvisi, %80 randımanlı un, kek-pasta unu, ekmeklik buğday unu, sandviç ekmeği, irmik, pirinç, etsuyu tableti, beyaz peynir, lor peyniri

101-150 mg potasyum içerenler: Armut, elma, greyfurt, limon, mandalina, çavdar ekmeği, peynirli kraker, tuzlu kraker, corn flakes, şehriye, krema, hazır ezogelin çorba, hazır sebze çorba, kaşar peyniri, yoğurt, yumurta

151-200 mg potasyum içerenler: Sosis, bütün tavuk, tavuk ciğeri, ahududu, ananas, ayva, böğürtlen, çilek, taze mürdüm eriği, greyfurt suyu, taze incir, kiraz, vişne, portakal, taze üzüm, salatalık, kuru soğan, kırmızı turp, sütlü dondurma, karamela, hazır işkembe çorbası, hazır domates çorbası, galeta unu, makarna, haşlama mısır, arpa, inek sütü

201-250 mg potasyum içerenler: Ördek eti, derisiz beyaz tavuk eti, beyin, böbrek, şeftali, taze bamya, taze biber, domates, taze fasülye, taze kabak, beyaz lahana, taze patlıcan, yeşil soğan, çavdar unu, salatalık turşusu, hazır bezelye çorbası

251-300 mg potasyum içerenler: Koyun eti, hindi eti, dana ciğeri, kırmızı erik, kavun, taze kayısı, nar, kivi, karnabahar, kereviz, kıvırcık, kuşkonmaz, kırmızı lahana, marul, taze mısır, şalgam, siyah turp, şekerli çikolata

301-350 mg potasyum içerenler: Kaz eti, iç bezelye, havuç, kış kabağı, kırmızı pancar, pırasa, bulgur, hindistan cevizi(toz)

351-400 mg potasyum içerenler: Sığır eti, muz, tam un (%100 randımanlı), sade kraker, soya sosu

401-450 mg potasyum içerenler: Mantar, bademli çikolata, durum buğdayı, tahin, patates

451-500 mg potasyum içerenler: Ispanak, fıstıklı çikolata, aşurelik buğday

501-550 mg potasyum içerenler: Taze börülce, baş sarımsak

551-600 mg potasyum içerenler: Pancar yaprağı

601 mg'dan fazla potasyum içerenler: Avokado, kuru incir, tere, şekersiz çikolata

YÜKSEK FOSFOR İÇEREN GIDALAR

* Balıklar, etler (koyun, dana vb.) * Bulgur * Kurubaklagiller * Kepek (kepekli ekmek) * Kurutulmuş sebzeler (fasulye, bezelye) * Peynir (kaşar, cheddar, gravyer, otlu peynir, rokfor) * Sakatatlar * Süt, yoğurt, süttozu * Yağlı tohumlar (badem, fıstık, ceviz vb.)