Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 14: HEMODİYALİZDE KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR

En sık görülenleri

- Hipertansiyon - Sol ventrikül hipertrofisi ve disfonksiyonu - KKY - KAH - Aritmi - Perikardit - Kapak hastalığı - Endokardit - Hemodiyaliz sırasında oluşan hipotansiyon

HİPERTANSİYON

* Prediyaliz SDBY hastalarında %73-100 oranında görülür. KBY nedenlerinin %25'inden sorumludur. * HT, üremik hastada koroner kalp hastalığı gelişim hızında, sigara içimi ve hiperlipidemiden daha önemli bir risk faktörüdür. * HT, vasküler endoteli zedeleyerek trombositlerin ve plazma lipoproteinlerin damar duvarına girişim yapmasını kolaylaştırır, sol ventrikül hipertrofisine, beyin, retina ve böbreklerde hedef organ hasarına neden olur.

ETYOPATOGENEZ

- Sıvı ve tuz fazlalığı - Hemodinamik değişiklikler - Adrenerjik sistem aktivasyonu - Hiperkalsemi - Prostoglandinler ve renomedüller lipidler - Eritropoetin kullanımı

1) Sıvı ve volüm durumu:

* Ekstasellüler sıvı hacminde artış, hipertansiyonun tek nedeni olarak kabul edilmese de SDBY hastalarında en sabit bulgudur. * Sıvı artışının yüksek kan basıncına yol açması, vasokonstrüktör sistemlerin (RAA,SSS gibi) baskılama yetersizliğine bağlı olarak periferik damar direnci artışı ile birlikte kalp debisinin artışının kombinasyonuyla olur.

2) Hemodinamik değişiklikler:

* Periferik vasküler resistansın otoregülasyonunda değişiklikler (KB = CO*TPR) * Renin-angiotensin sistemindeki değişiklikler: Çeşitli kanıtlar bu hemodinamik bozukluklardan primer olarak RAS 'nin sorumlu olduğunu göstermektedir.

3) Sempatik sinir sistemi aktivasyonu:

* Üremik hastalarda serum epinefrin - norepinefrin düzeyleri yüksek bulunmuştur.

4) Hiperkalsemi:

* Periferik damar direncini arttırarak HT yapar. * Hiperparatiroidizmle ilişkilendirilmiştir. * Üremik hastalarda en önemli hiperkalsemi nedenleri; - aşırı vit D alımı - avitaminozis - oral Ca alım - granülamatoz hastalıklar - myelom

5) Prostaglandinler ve Renomedüller lipidler:

* Vazokonstriksiyonu sınırlarlar. * Renin sekresyonunu ve aktivasyonunu etkilerler.

6) Eritropoietin kullanımı:

* Çeşitli yan etkileri içinde HT yapmak ve var olan HT'u kötüleştirmek vardır. (%30-40 hastada)

TEDAVİ

1) İlaçsız Tedavi

- Sıvı çekilmesi - Na kısıtlanması (günde 1-2 gr) - Sıvı kısıtlanması (0.5-0.75 kg/gün kilo alımı ve 800-1200 ml/gün sıvı alınımını aşmamalı) - Egzersiz - Alkol ve sigara alımının yasaklanması - Kokain, anfetamin gibi ilaç alımının önlenmesi

2) Antihipertansif Tedavi

- Diyaliz başlangıcında kuru ağırlık sağlanana kadar hafif ve orta şiddetli HT'da (diastolik 90-114 mmHg) ilaç kullanılmamalıdır. - Daha önceden ilaç kullananlarda, Aort anevrizması, Ciddi retinopati, KKY, Serebrovasküler olaylarda ilaç tedavisi verilebilir.

3) Bilateral Nefrektomi

* Kuru ağırlık HD ile sağlanmalıdır. Diyaliz başlangıcında 4-8 hafta ara ile kademeli olarak kuru ağırlığa erişilir. * Negatif sıvı bilançosu haftada 1-2 kg'ı geçmemelidir. Aşırı UF, hipotansiyon, kas krampları, serebral ve koroner iskemi yapabilir.

* Yoğun UF yalnızca; - Sol ventrikül yetmezliği - Malign HT - Hipertansif ensefalopati - Akut AC ödemi - Dissekan aort anevrizmasında uygulanmalıdır.

ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR

- Alfa-1 adrenerjik antagonistler - Alfa-1 beta antagonistler - Santral alfa-2 agonistleri - Adrenerjik nöron blokerleri (santral veya periferik) - Vazodilatatörler - Ca kanal blokerleri - ACE inhibitörleri - ARB'ler - Vazopeptidaz inhibitörleri - Beta adrenerjik blokerler

ACE (Angiotensin Converting Enzim) İnhibitörleri - Alacepril - Benazepril - Captopril - Enalapril - Fosinopril - Perindopril - Ramipril - Trandolapril - Lisinopril - Cilazepril

Angiotensin II İnhibitörleri

- Losartan - Valsartan - İrbesartan - Candesartan - Telmisartan

Kalsiyum Kanal Blokerleri Dihidropiridin içerenler (tip1) - Nifedipin - Felodipin - Amlodipin - Nitrendipin - Nimodipin

Tip 2

- Verapamil - Diltiazem - Tropamil

ßeta Adrenerjik Blokerler - Acebutalol - Atenolol - Carteolol - Carvetidol - Esmolol - Labetalol - Metaprolol - Nadolol - Pindolol - Proplanolol - Timolol

Alfa Adrenerjik Blokerler

- Doksazosin - Prozasin - Terazosin - Guanodril

Antiadrenerjik Ajanlar

- Clonidin - Metildopa - Monoksidil - Rilmenidine - Guanebenz

Vazodilatörler

- Hidralazin - Minoksidil - Nitroprussid - Diazoksid

Sempatik İnhibitörler

- Reserpin - Guanatedin

Hemodializ Hastasında Tedaviye Dirençli HT Nedenleri - Hasta uyumsuzluğu - Antihipertansif ilaç dozunun yetersizliği - İlaç etkileşimleri - Renal Arter stenozu - Renal damar embolisi - Hipovolemik paradoks HT - Alkol ve ilaç alışkanlığı - Eritropoietin kullanımı - Feokromositoma - Tiroid hastalığı - Pseudohipertansiyon - Hiperkalsemi - Baroreseptör hassasiyetinin kaybı

SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ VE DİSFONKSİYONU

Sık görülür. (%30-80)

Sistolik fonksiyon normaldir ama asemptomatik kişilerde bile diastolik fonksiyon bozulmuştur.

Üremide sol ventrikül fonk. ve kitlesini etkileyen faktörler:

* Hemodinamik faktörler

- Hipertansiyon - Sıvı yükselmesi: Kronik sıvı retansiyonu nedeniyle kalbe venöz dönüş, ventriküllerin dolma basınçları, sol ventrikül iş yükü artmakta ve dilatasyon meydana gelmektedir. - Renal anemi : Dokulara O2 sağlamak için sol ventrikül atım hacmi ve kalp hızı artar. Periferik vasküler resistans düşer. Bu da sol ventrikül üzerine kronik olarak artmış iş yükü getirir. Aneminin eritropoetin ile düzeltilmesiyle sol ventrikül sistol ve diastol sonu çapları azalır, duvar kalınlığı değişmez. - AV fistül: Kalp üzerine binen yük artmaktadır. - Kazanılmış kapak hastalığı

* Hemodinamik olmayan faktörler - İskemik kalp hastalığı - Diabetik kardiyomiyopati - Demir fazlalığı: Yüklenen demir myokardda depolanmaktadır. Kontraktilite bozulur. - Otonomik disfonksiyon - Katekolaminlerin artışı - Hipokalsemi: Direkt etkisiyle myokard kontraktilitesini azaltır. - Myokardda kalsifikasyon: Hiperfosfatemide serum kalsiyumu ile birleşerek metastatik kalsifikasyonlara yol açar. Myokard, iletim sistemi, kapaklar, anulus fibrozise çöker. Aritmi, AV blok, myokard fonksiyon bozukluğu yapar. - Parathormon yüksekliği: Kalsiyumun kalpte toplanmasını arttırarak kardiyomiyositlerin kontraktilitesini arttırır. Paratiroidektomi sonrası kardiyak bulgular düzelmektedir. - Metabolik Asidoz - Alüminyum fazlalığı - ß2 Mikroglobulin (amiloidoz) - Tiamin eksikliği - Carniten eksikliği - İnterstisyel miyokardiyal fibrozis