KONU 42: KAŞINTI VE DİĞER CİLT SORUNLARI

Böbrek fonksiyonlarında bozulma birçok organ ve sistemde değişik sorunlara yol açar. Üremide çeşitli deri lezyonlarının görülebileceği yüzyılı aşkın bir zamandan beri bilinmektedir. Böbrek yetmezliğinin tedavisindeki gelişmeler, hasta ömründe uzamanın yanısıra yaşam kalitesinde de iyileşmeye yol açmıştır.

Deri lezyonlarının sıklığı ve şiddeti, genellikle böbrek yetmezliğinin derecesi ile doğru orantılı olmaktadır ve ciddi dermatolojik sorunlarla karşılaşılmaktadır.

Deri, deri ekleri ve mukoza belirtileri genellikle ileri dönemlerde ortaya çıkar (Tablo 1). Bunların içinde en önemlisi kaşıntıdır. Kronik böbrek yetmezliğindeki (KBY) bu kaşıntı "üremik pruritus" olarak bilinir. Kaşıntının derecesi hastadan hastaya değişmektedir. Bazı hastalarda dayanılması çok güç, uykusuzluğa neden olan ve tedaviye dirençli yaygın kaşıntı varken, bazı hastalarda kaşıntı lokalize ve geçicidir. Diyalizin KBY tedavisinde kullanıma girmesinden önce üremik kaşıntı prevalansı % 15-49 oranlarında iken günümüzde bu oran % 58-90 olarak bildirilmektedir. Diyaliz tedavisinin ortaya çıkışı ile birlikte, kaşıntı sıklığında görülen bu artışın diyalizin kendisine mi bağlı, yoksa yaşam süresi diyalizle büyük ölçüde uzamış olan hastalardaki KBY'nin doğal seyri sonucu mu olduğu halen bilinmemektedir.

Günümüzde üremik kaşıntının etiyopatogenezi kesin olarak anlaşılamamakla beraber, üremi, cilt kuruluğu (xerosis), serum A vitamini seviyesindeki artış, sekonder hiperparatiroidizm, kalsiyum, fosfor, magnezyum gibi iki değerli iyonlar, ilaçlar, derideki mast hücrelerinin proliferasyonu ve buna bağlı olarak plazma histamin seviyesinde artış, damarsal tonus anomalileri ve hemodiyaliz esnasında kullanılan gereçlere, diyalizata ve sterilizasyon amacıyla kullanılan etilen oksite, formaldehide karşı gelişen duyarlılık üzerinde durulmaktadır.

Ayrıca dezenfeksiyon için kullanılan antiseptik solüsyonlar, nikel içeren iğneler, epoksi resin, kollofan, formol ve tiuram gibi diğer allerjenik maddelerinde üremik kaşıntıya neden olabileceği düşünülmektedir.

Üremik kaşıntıda suçlanan nedenlerin başında üreminin kendisi gelmektedir. Ancak üremi kaşıntıdan tek başına sorumlu değildir. Gerçekten de diyaliz tedavisi ile üre düzeyi azalsa bile, bazı hastalarda kaşıntı daha da artmaktadır. Hastaların bir kısmında ise kaşıntı, diyaliz tedavisi ile azalırken, bir kısmında hiç değişmemektedir.

TEDAVİ

Tedaviye başlamadan önce kaşıntının gerçekten üremiye bağlı olup olmadığına karar verilmelidir. Çünkü hemodiyaliz hastalarında, farklı tedavi yöntemlerinin uygulanması gereken skabies (uyuz), allerjik deri hastalıkları gibi kaşıntı nedeni olan diğer deri hastalıkları da oldukça sık görülmektedir.

Etiyolojisi tam olarak aydınlatılamayan diğer hastalıklarda olduğu gibi üremik kaşıntıda da kesin ve etkin bir tedavi yöntemi yoktur. Üremik kaşıntıda günümüze kadar uygulanan tedaviler; aktif kömür, kolestiramin, sodyum heparin, lidokain, antihistaminler, nikergolin, ketotifen, naloksan, nörotropin, magnezyumsuz diyaliz, hemodiyaliz-hemoperfüzyon, paratiroidektomi, topikal nemlendiriciler, topikal kapsaisin, eritropoietin, akupunktur ve bir fototerapi yöntemi olan ultraviyole B (UVB)'dir.

Aktif Kömür: Sekiz hafta süreyle günde 6 g kullanılması bazı hastalarda fayda sağlamaktadır. Etkisini kaşıntıya neden olabilecek maddelerin enterik bağlanmasını sağlayarak gösterdiği düşünülmektedir. Fakat verilen diğer ilaçları da bağlayabileceğinden dikkatli kullanılması gerekmektedir.

Kolestiramin: Bağırsaklardan emilmeyen, iyon değiştirici bir reçinedir. Günde iki kez 5 g kullanıldığında etkili olmaktadır. Henüz tespit edilemeyen pruritojen maddeleri bağlayarak etkisini gösterdiği düşünülmektedir. Bulantı, kabızlık gibi yan etkileri olması, hastaların kullandığı diğer ilaçları bağlaması ve ilacın kesilmesinden sonra 3 gün içerisinde kaşıntının tekrarlaması nedeniyle kullanımı sınırlı kalmıştır.

Lidokain: İntravenöz (İV) 200-400 mg dozunda uygulandığında kaşıntıyı önlemektedir. Ancak etkisi çok kısa sürelidir. Hipotansiyon, konvülsiyon gibi önemli yan etkilerinden dolayı kullanımı kısıtlanmaktadır.

Antihistaminler: Üremik kaşıntıda en sık kullanılan ve kaşıntının spesifik ilacı olan antihistaminler, sadece hafif ve orta derecede seyreden üremik kaşıntı olgularında etkilidir. İnatçı ve ciddi olgularda ise etkileri çok azdır.

Nikergolin: Ergo alkaloidleri grubundan olan bu ilaç dopamin reseptör agonistidir ve kısmen ? adrenerjik blokör etkiye sahiptir. Diyalize giren bazı kaşıntılı hastalarda, nikergolin tedavisi ile kaşıntının düzelmesi üzerine, diyaliz esnasında 5 mg İV yoldan ve 30 mg/gün oral olarak, 6 diyaliz seansı verilerek çift kör, plasebo kontrollü olarak denenmiştir. Etkili olmuş ancak 24-48 saat sonra kaşıntı tekrarlamıştır. Uzun süreli (6 ay) tedavilerde ise daha etkili bulunmuştur. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber ? adrenerjik blokaj ile ilgili olabileceği ileri sürülmüştür.

Ketotifen: Mast hücre membran stabilizasyonunu sağlayan bu ilaç 2-4 mg/gün dozunda, 8 hafta süreyle kullanıldığında etkili bulunmuştur.

Naloksan: Endorfinlerin kaşıntı üzerinde santral düzenleyici etkileri olduğu için bir opiyat antagonisti olan naloksan, üremik kaşıntılı bazı hastalarda 0.8 mg dozunda İV olarak kullanılmış ve faydalı bulunmuştur.

Sodyum Heparin: Hemodiyalize giren üremik kaşıntılı hastalarda sığır veya domuz heparinine karşı gelişen allerji nedeniyle kaşıntı artabilir. Bu, heparinin değiştirilmesi ile önlenebilir. Yapılan kontrolsuz bir çalışmada; 5 hemodiyaliz hastasının üçünde İV 75-100 mg/gün dozunda, 2-3 hafta süreyle sodyum heparin tedavisi ile kaşıntının kaybolduğu görülmüş ve bu etkisi birkaç gün ya da haftada sona ermiştir. Kesin etki mekanizması bilinmemekle beraber detoksifiyan bir ajan olması nedeniyle üremik toksinler üzerine etkili olduğu varsayılmaktadır.

Nörotropin: Vaccinia virus inokülasyonu yapılan tavşanların inflamasyonlu dermisinden izole edilen ve Japonya'da analjezik ve antiallerjik olarak kullanılan nörotropin, son zamanlarda üremik kaşıntılı hastalarda da kullanılmaya başlanmıştır. Üremik kaşıntılı hastalarda hemodiyalize başlandıktan 15 dakika sonra C3a seviyeleri anlamlı olarak artmakta ve nörotropin C3a seviyesini belirgin şekilde azalttığından üremik kaşıntıda faydalı olmaktadır.

Akupunktur-Elektriksel iğne stimülasyonu: Geleneksel Çin akupunktur metodunun bir modifikasyonudur. Diğer tedavilere cevap vermeyen üremik kaşıntılı bazı hastalarda aylarca süren remisyon sağlamıştır.

Hemodiyaliz-Hemoperfüzyon: Hemodiyaliz sıklığını artırmak bazı hastalarda üremik kaşıntıyı artırırken, bazılarında tedavi edici etki göstermiş, bazılarında da herhangi bir değişikliğe neden olmamıştır. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon kombine edildiğinde ise plazma histamin konsantrasyonu normal sınırlara inmiş ve kaşıntı kaybolmuştur.

Magnezyumsuz diyaliz: Üremik kaşıntı ve serum magnezyum seviyesi arasında bir korelasyon vardır. Magnezyumsuz diyaliz, hipermagnezemiyi önleyerek üremik kaşıntıda faydalı olmaktadır. Fakat magnezyumsuz diyalizin üremik kaşıntıda etkisiz olduğunu gösteren çalışmalar da bulunduğundan, magnezyumun kaşıntıdaki rolünün belirlenmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Subtotal paratiroidektomi: Üremik kaşıntılı hastalarda paratiroidektomiden sonra kaşıntının tamamen geçmesi, parathormon veya iki değerli iyonların üremik kaşıntı patogenezinde rol oynayabileceğini desteklemektedir.

Paratiroidektomi yapılan hastaların çoğunda hipokalsemi oluşmakta ve kaşıntı azalmaktadır. Ancak daha sonra serum kalsiyum seviyeleri normale döndüğünde kaşıntı tekrar başlamaktadır. Bunun yanısıra sekonder hiperparatiroidizmli hastaların hepsinde üremik kaşıntının olmaması, paratiroidektominin üremik kaşıntıda tedavi yöntemi olarak öneminin azalmasına neden olmuştur.

Topikal kapsaisin(trans-8-metil-N vanilil-6-nonenamid): Kapsaisin, biberin acı tadını veren tahriş edici alkaloiddir. Topikal uygulanan % 0.025'lik kremi periferik duysal sinirlerde ağrı ve kaşıntının iletilmesinde rolü olan substance-P'nin birikimini önleyerek üremik kaşıntıda faydalı olmaktadır. Lokal yanma, batma hissi ve eritem dışında yan etkisi bildirilmemiştir.

Eritropoietin: Üremik kaşıntılı hastalara 5 hafta süreyle, haftada 3 gün 36 Ü/kg İV eritropoietin verilince plazma histamin seviyeleri düşmüş ve kaşıntı şikayeti kaybolmuştur. Eritropoietinin kaşıntı üzerine olan etkisi yaklaşık bir haftada belirginleşmekte ve 3-4 haftada maksimuma ulaşmaktadır. Bu nedenle, daha sonra bu hastalarda 3 gün 18 Ü/kg gibi düşük dozda eritropoietin ile tedaviye devam edilmiş ve 6 ay kadar süren remisyon sağlanmıştır.

UVB fototerapisi: Dalga boyu 290-320 nanometre arasında olan Ultraviyole B ışınlarının tedavi amacı ile kullanımı esasına dayanır. UVB ışınları ile fototerapide 3 değişik uygulama söz konusudur. 1.Tek veya aralıklı uygulama ile canlı eritem ve deskuamasyon oluşturulması. 2.Hastanın bir önceki UVB dozuna olan cevabına göre ışın dozunun yükseltilerek eritem yapıcı etkinin arttırılması. 3.Işın dozu arttırılmadan suberitematojenik etkinin sağlanması ki üremik kaşıntı tedavisinde bu uygulama yapılmaktadır.

Klinik ve deneysel olarak yapılan birçok çalışma, UVB'nin üremik kaşıntıda etkili bir tedavi yöntemi olduğunu göstermiştir. Genellikle 6-8 seanslık UVB tedavisinden sonra remisyon elde edilmiş ve ortalama 18 aylık süre içerisinde de nüks görülmemiştir.

UVB tedavisinin üremik kaşıntıdaki etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Ancak diğer tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve güvenilir olmasının yanısıra, nüks oranının daha az, remisyon süresinin de daha uzun olması tercih nedeni olmaktadır. Bizim yaptığımız bir çalışmada, haftada 3 gün suberitematojenik dozda UVB verilen üremik kaşıntılı hastalarda, hem kontrole göre yüksek olan plazma histamin seviyeleri düşmüş hem de kaşıntıda belirgin olarak azalma saptanmıştır.

Diğer tedavi yöntemleri: Düşük proteinli diyet uygulanması, ılık banyolar, deriyi yumuşatan ve nemlendiren ajanlar üremik kaşıntıda geçici remisyonlar sağlayabilmektedir. Diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen ve dayanılmaz kaşıntısı olan hastalarda ise prednizolon kullanımı önerilmektedir.

Tablo 1. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Görülen Deri, Tırnak ve Mukoza Bulguları

1)Deride görülen semptom ve bulgular Üremik kaşıntı, Kserozis(Xerosis, deri kuruluğu), Deride kirli sarı, soluk renk, Deride peteşi ve purpuralar, Folliküler hiperkeratoz, Hiperpigmentasyon, Fototoksik reaksiyonlar, Büllöz dermatozlar, İnfeksiyonlar, Metastatik kalsifikasyon, Perforating dermatoz

2)Tırnak Lezyonları Tırnaklarda longitüdinal çizgilenme, Half and half nail, Tırnaklarda çabuk, kolay kırılma, Tırnak distrofisi, Beyaz tırnak, Onikoliz, Splinter hemoraji, Beau çizgileri, Tırnaklarda lineer pigmentasyon, Yüksük tırnak

3)Oral Mukoza Lezyonları Kserostomi, Oral kandidiyazis, Gingivostomatit, Halitozis

KAYNAKLAR 1.Balaskas EV, Oreopulos DG. Uremic pruritus. Dial Transplant 1992; 21: 278-284. 2.Breneman DL; Cardone JS, Blumsack RF et al. Topical capsaicin for treatment of hemodialysis-related pruritus. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 91-94. 3.Marchi S, Cechin E, Villalta D et al. Relief of pruritus and decreased in plasma histamine concentrations during erythropoietin therapy in patients with uremia. N Engl J Med 1992; 15: 969-974. 4.Mettang T, Fritz P, Weber J et al. Uremic pruritus in patients on hemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis.The role of plasma histamine and skin mast cells. Clin Nephrol 1990; 34: 136-141. 5.Ponticelli C, Bencini PL. Uremic pruritus: A rewiew. Nephron 1992; 60: 1-5. 6.Rollino C, Goitre M, Piccoli G et al. What is the role of sensitization in uremic pruritus? Nephron1991; 57: 319-322. 7.Stockenhuber F, Kura RW, Sertl K et al. Increased plasma histamin levels in uremic pruritus. Clin Sci 1990; 79: 477-482. 8.Utaş S, Utaş C, Baygın A et al. Effects of UVB phototherapy on plasma histamine levels in patients with uremic pruritus. JEADV 1996; 7 (suppl 2): 188.