KONU 55: GEBELİK VE DİYALİZ TEDAVİSİ

Diyaliz hastalarında nadir de olsa gebelik görülebilir. Bu hasta grubu normal popülasyonun 1/8'i oranında gebe kalır. Kronik hemodiyaliz programında gebe kalan ve başarılı doğum ile neticelenen ilk olgu Conforti tarafından 1971 yılında bildirilmiştir.

Diyalizdeki gebelik ve sonuçları ile ilgili ilk ciddi rapor 1980 yılında EDTAERA (Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliği-Avrupa Böbrek Birliği) tarafından hazırlanmıştır. Bu rapora göre 115 kronik diyaliz hastasının gebeliklerinin % 23'ü canlı doğum ile sonuçlanmıştır. Amerika'dan bildirilen çalışmada diyalize başlamadan önce gebe kalanlarda % 74 canlı doğum görülürken, diyaliz başladıktan sonra gebe kalanlarda canlı doğum oranı % 40 olarak saptanmıştır. Prematüre doğum sıklıkla görülmüş ve bebeklerin 1/3'ünden fazlasında doğum ağırlığı 1500 g altında bulunmuştur. Gebelerde ise akselere hipertansiyon görülmüş ve anne mortalitesi artmıştır.

Bu konuda yapılan ve sonucu en iyi olan çalışma Belçika'dan bildirilmiştir. Bu çalışmada diyalize başlamadan önce gebe kalanlarda % 80 canlı doğum görülürken, diyaliz başladıktan sonra gebe kalanlarda canlı doğum oranı % 50 idi. Bununla birlikte prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebekler bütün doğumlarda görülmüş ve % 66'sında sezeryan ile gebelik sonlandırılmıştır.

Diyaliz hastalarında spontan abortus oranı genel popülasyonla uyumlu (% 16); ancak terapötik abortus normal popülasyondan daha sıktır.

Diyalizdeki hastalarda canlı doğum ile sonlanan gebeliklerin büyük bir çoğunluğu prematüredir. Prematüre doğum nedeni annenin hipertansiyonu, fötal distres ve erken travaydır. Bunun için kan basıncının iyi takibi gerekir. Son zamanlarda ise yapılan çalışmalarda İndometasin ile iyi sonuçlar alınmıştır.

İndometasin rezidüel (residual, kalan) böbrek fonksiyonu olan kadınlarda glomerüler filtrasyon değerinde düşmeye neden olabilir, bu nedenle çok dikkatli olarak, sadece sınırlı bir süre için kullanılabilir.

Diyaliz hastalarında rastlanan diğer bir komplikasyon da polihidroamniostur. Bunun nedeni kan üre azotunun yüksek olması nedeniyle fötüs kanındaki üre azotunun yüksek olması ve fötal böbreklerde ozmotik diürez oluşmasıdır. Bu nedenle günlük diyaliz ve kan üre azotunun 60-70 mg/dl altında tutulması ve yavaş ultrafiltrasyon ile polihidroamnios engellenmektedir.

Diyaliz hastalarının bebeklerinde ölü doğum riski yüksektir. Bunun nedenleri ise prematüre doğum, kordon sarkması, intraserebral kanama, akut respiratuvar distress ve malformasyondur. Diyaliz hastalarının 20-24. gebelik haftalarında uterin ve umblikal arterlerin doppler velosimetri ile değerlendirilmesi, preeklampsi riskinin belirlenmesi, gebeliğin takibinde önemlidir.

Gebelik Tanısı

Diyaliz tedavisindeki kadınların adet düzensizlikleri ve böbrek yetmezliği ile ilişkili bulantı kusma nedeniyle gebelik tanısı geç olarak konulur. Gebelik tanısı genellikle gebeliğin 16.5 haftasındadır. Diyaliz hastalarında serum beta HCG gebe olmayanlarda da normalden yüksek bulunabilir. Gebelik tanısı serum beta HCG ve ultrasonografi ile konulur.

Gebeliğin Komplikasyonları

Diyaliz hastalarında gebelik döneminde anne için en önemli komplikasyon hipertansiyondur. Gebelik esnasında diyaliz hastalarının % 65'inde kan basıncı 140/90 mmHg üzerinde, % 24'ünde diyastolik kan basıncı 110 mmHg'den daha yüksektir. Kan basıncının regülasyonu gebelik sonlandırılmadan tedavi edilebilir. Kan basıncının kontrolünde göz önünde bulundurulacak ilk şart hastada hipervoleminin olmamasıdır. Hasta övolemik iken kan basıncı yüksek ise sırası ile alfametildopa, labetolol, beta blokörler kullanılabilir. Alfametildopa gebelikte güvenirliliği en iyi bilinen antihipertansiftir. Beta blokörlerin kullanımı esnasında fötüsta bradikardi görülebilir. Nifedipin kullanımı ile ilgili çeşitli çalışmalar mevcuttur, gebelikte dirençli hipertansiyonda kullanılabilir.

Anjiotensin konverting enzim inhibitörlerinin (ACEİ) hayvan deneyleri üzerinde fötal kayba neden olduğu için kullanımı kontrendikedir. Hidralazin ve klonidin ülkemizde bulunmasa da gebe kadının hipertansif krizinde ilk seçilecek ilaçtır. Her 20-30 dakikada 5-10 mg dozunda verilmelidir. Bununla tansiyon düşürülemezse sırası ile intravenöz labetalol 20-200 mg, kalsiyum kanal blokörleri ve diazoksid 30 mg olarak uygulanır. Sodyum nitroprussid fötal siyanid toksisitesine neden olduğu için kullanılmamalı, ancak anne hayatı riske girerse kullanılmalıdır. Konvülsiyonları önlemek için magnezyum sülfat kullanılır. Magnezyum, kalsiyum kanal blokörlerinin hipotansiyon etkisini artırır ve bu nedenle ikisi birlikte kullanılmamalıdır.

Gebelikte diyaliz hastalarında anemi derinleşir. Anemi tedavisi için eritropoietin (EPO) kullanılmalıdır; EPO gebelikte güvenle kullanılabilir. Gebe diyaliz hastalarında istenen hedef hemoglobini 10 g/dl'dir. Gebelikte hastanın gebelik öncesine göre EPO dozunun arttırılması gerekmektedir, bu da yaklaşık haftada 3 kez 1000 Ü ilave EPO ile sağlanır. Hastaların EPO kullanımının artması ile birlikte demir ihtiyacında da artış olur, demir bağlama kapasitesinin yakın izlemi gerekir. Gebe diyaliz hastalarında yoğun diyaliz uygulanıyorsa folat kaybı artacaktır, bu nedenle günde 1.8 mg/kg folat verilmesi gerekmektedir.

Gebelikte Diyaliz Uygulaması

Gebelikte diyaliz tedavisi hakkında çok geniş çalışmalar bulunmamakla birlikte en yaygın deneyim hemodiyaliz hastalarındadır. Sürekli ataktan periton diyalizi (SAPD) tedavisinin diyet kısıtlama gereksiniminin az olması, metabolik ve sıvı dengesinin daha kontrollü düzenlenebilmesi, kan basıncının daha iyi kontrolü gibi teorik avantajları mevcuttur ama deneyim daha sınırlıdır. Hangi diyaliz yöntemi seçilirse seçilsin diyaliz sayısı ve diyaliz süresi artırılır. Prediyaliz serum üre azotu 50-60 mg/dl sınırında tutulmalıdır. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz seansı haftada 5-7 defaya çıkarılmalıdır. Belçika'da gebe diyaliz hastaları ile yapılan bir çalışmada diyaliz dozu ile bebeklerin doğum ağırlıkları arasında pozitif bir korelasyon görülmüştür.

Gebeliğin respiratuvar alkalozu nedeniyle diyalizat solüsyonunun bikarbonatı alkalozisi arttıracağı için dikkatli olunmalıdır ve diyalizatın bikarbonat konsantrasyonunu 25 mEq/L'nin altına düşürmek gerekebilir. Gebelik esnasında kalsiyum ihtiyacı artar. Diyaliz esnasında 3.5 mEq/L kalsiyumlu diyalizat ile vücuda 900 mg kalsiyum geçişi olur, bu da fötüsun ihtiyacından fazladır. Ayrıca plasental kalsitriol yapımı hiperkalsemi riskini artırabilir, bu nedenle pre-post diyaliz kalsiyum düzeyleri haftada bir kontrol edilmelidir.

Gebelikte hemodiyaliz hastalarının antikoagülasyonu için heparin kullanılır. Heparinin plasentaya geçmez. Heparin annede kanama riskini arttırabileceği için dozu biraz azaltılabilir, ancak bu da diyalizatlarda tekrarlayan pıhtılaşmalara neden olacak kadar olmamalıdır. Doğum olduğu gün ve doğumu takip eden günlerde mümkün olduğunca heparinsiz diyaliz yapılmalıdır.

Hastaların iki diyaliz arasındaki kilo alımı 1 kg ile sınırlandırılmalı ve yavaş ultrafiltrasyon ile hastaların volümü kontrol altında tutulmalı, ani hipotansiyondan kaçınılmalıdır.

Hastaların fötüsun büyümesi ve gelişmesi için yeterli protein (1 g/kg/gün + 20 g/gün) ve kalori alınımı sağlanmalıdır, ayrıca suda eriyen vitaminler ve çinko desteği sağlanmalıdır.

Periton diyalizi uygulanan hastaların değişim hacimleri azaltılmalı (1.5 L), doğumu provoke edeceği için peritonitten korunulmalıdır. Periton sıvısının kanlı olması abortus veya abruptio plasentanın habercisidir. Doğum sezeryan ile olacak ise diyalize 24 saat önce ara verilmeli ve periton diyalizi tedavisine doğumdan 24 saat sonra başlanılmalıdır.

KAYNAKLAR 1.Paller SM. The kidney and hypertension in pregnancy. The Kidney. Brenner BM (eds), W.B. Saunders, Philadelphia 2000: 1621-1655. 2.Registration Committee of EDTA. Successful pregnancies in women treated by dialysis and kidney transplantation. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 839-845. 3.Okundaye I, Abrinko P, Hou S. Registration of pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: 766-773. 4.Bagon JA, Vernaeve H, de Muylder X, et al. Pregnancy and dialysis. Am J Kidney Dis 1998; 31: 756-765. 5.National High Blood Pressure Education Program Working Group. National High Blood Pressure Education Program Working Group report in high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1689-1712. 6.Hou S, Orlowski J, Pahl M, et al. Pregnancy in women with end stage renal disease. Treatment of anemia and premature labor. Am J Kidney Dis 1993; 21: 16-22. 7.Hou S. Peritoneal dialysis and haemodialysis in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1987 ; 1: 1009-1025. 8.Hou S, Firanck C. Management of the pregnant dialysis patient. Advances in Renal Replacement Therapy 1998; 5: 24-30.