Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 09: HEMODİYALİZİN AKUT KOMPLİKASYONLARI

Hemodiyaliz tedavisi hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olmasına rağmen hastalarda birçok rahatsızlığa yol açar. Diyaliz teknolojisindeki gelişmeler ve bikarbonatın daha yaygın kullanılması ile hemodiyalize bağlı akut komplikasyonlar günümüzde azalmıştır ancak bu komplikasyonlar yine de sıktır.

Hipotansiyon (% 20-30), kramp (% 5-20), bulantı-kusma (% 5-15), başağrısı (% 5), göğüs ağrısı (% 2-5), sırt ağrısı (% 2-5), kaşıntı (% 5) ve ateş-titreme (< % 1) hemodiyaliz esnasında sık karşılaşılan ancak genellikle hayatı tehdit etmeyen komplikasyonlardır. Hemodiyaliz işlemi esnasında diyaliz disequilibrium (dengesizlik) sendromu, diyalizer reaksiyonları, aritmi, kalp tamponadı, kanama (kafa içi, gastrointestinal sistem...), konvülsiyon, hemoliz, hava embolisi, diyalizerin yırtılması, diyalizerde kanın pıhtılaşması, sıvı-elektrolit metabolizması bozuklukları, diyalizat ısısında değişiklikler ve hipoksemi gibi komplikasyonlara da rastlanabilir; bu komplikasyonlar nadirdir ancak ciddi, hayatı tehdit edebilen komplikasyonlardır. Ayrıca serum ilaç düzeylerinde azalma, kompleman aktivasyonu ve geçici nötropeni de izlenebilir.

HİPOTANSİYON

Hemodiyaliz işlemi esnasında en sık karşılaşılan komplikasyonlardan birisidir. Hipotansiyon, kramp, bulantı ve kusma gibi diğer akut hemodiyaliz komplikasyonları ile beraber olabilir. Hipotansiyon için başlıca predispozan faktörler düşük vücut indeksi (sıklıkla kadınlarda), ileri yaş, diyabetes mellitus, iki diyaliz seansı arası aşırı kilo alımı ve mevcut kardiyovasküler hastalıktır.

Hastaların çoğunda hipotansiyonla birlikte baş dönmesi, kötülük hissi, bulantı ve kusma vardır. Bazı hastalarda kas krampları görülebilir. Bazı hastalarda ise kan basıncı tehlikeli düzeylere düşene kadar belirti olmayabilir.

Hemodiyaliz esnasında tüm hastalarda düzenli aralıklarla kan basıncı ölçülmelidir.

NEDENLER

Diyaliz hipotansiyonu sıklıkla kan hacminde aşırı azalma, yetersiz damar direnci veya kalbe ait faktörler ile ilişkilidir. Perikardiyal tamponad, miyokard infarktüsü, kanama, sepsis, aritmi, diyalizer reaksiyonları, hemoliz ve hava embolisi nadir karşılaşılan ama ciddi hipotansiyon nedenleridir. Bu nedenle hipotansif tüm hastalar yakından izlenmeli ve hipotansiyon nedeni hızla araştırılmalıdır.

KAN HACMİNDE AŞIRI AZALMA İLE İLİŞKİLİ HİPOTANSİYON

Diyaliz seansı esnasında vücut sıvı hacminin sabit hızda azaltılması hedeflenmelidir. Ultrafiltrasyon kontrolu olmayan bir makine kullanıldığı zaman ani ve hızlı sıvı kaybı ve hipotansiyon gelişebilir. Bu nedenle ultrafiltrasyon kontrollu diyaliz makinesi kullanılmalıdır, eğer bu olanak yoksa suya geçirgenliği az (ultrafiltrasyon sabitesi düşük) membranlar kullanılmalıdır.

İki diyaliz seansı arasında fazla kilo alınması veya diyaliz seansının süresinin kısa tutulması birim zamanda yapılması gereken ultrafiltrasyon miktarının artmasına yol açar. Yüksek ultrafiltrasyon hızı ise hipotansiyona neden olabilir.

Bu nedenle hemodiyaliz hastalarında günde bir kilogramdan fazla kilo artışı engellenmelidir. Ülkemizde iki hemodiyaliz seansı arası 5-6 kilogram alan hasta sayısı ne yazıkki az değildir.

Hastanın Kuru Ağırlığı'nın altına düşmesi hipotansiyon, kramp, baş dönmesi ve halsizliğe neden olabilir (Bakınız Konu 27).

Plazma sodyum düzeyinin altında sodyum içeren diyaliz solüsyonları özellikle diyaliz seansının erken döneminde sıvı hacminde azalma ve ani hipotansiyona yol açar. Bu nedenle diyaliz solüsyonu sodyum konsantrasyonu, plazma sodyumuna eşit veya hafif yüksek olmalıdır. Düşük sodyum içeren diyalizat kullanılması gereken durumlarda hemodiyaliz seansının erken döneminde ultrafiltrasyon hızı azaltılmalıdır.

YETERSİZ DAMAR DİRENCİ İLE İLİŞKİLİ HİPOTANSİYON

Asetat vazodilatör bir maddedir ve bazı durumlarda (kadınlar, diyabetik hastalar, yüksek etkinliği [high-efficiency] olan diyalizer kullanılırsa) hipotansiyona yol açabilir. Tampon madde olarak bikarbonat kullanılırsa hipotansiyonda belirgin düzelme gözlenir.

Diyaliz solüsyonu normalde 38°C ısıda tutulur; bu sıcaklık vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olabilir. Bu nedenle diyalizat ısısının düşürülmesi (34- 36°C) hipotansiyon sıklığını azaltabilir. Ancak düşük ısılı diyaliz solüsyonları çoğu hastada rahatsızlık hissi, üşüme ve titremeye neden olur.

Gıda alımı splanknik vende genişlemeye yol açarak hipotansiyon nedeni olabilir. Bu etki yaklaşık 2 saat kadar sürer. Diyaliz hipotansiyonu olan hastalarda diyalizden hemen önce veya diyaliz esnasında gıda alımı engellenmelidir.

Doku iskemisi, bazı hastalarda (özellikle hematokrit düzeyi > % 20-25 ise) hipotansiyonu şiddetlendirebilir. Eritropoietin kullanımı ve kan transfüzyonu anemi ile ilişkili hipotansiyon sıklığını azaltmıştır.

Otonomik nöropati özellikle diyabetik hastalarda hipotansiyon nedeni olabilir (Bakınız Konu 39).

Diyaliz öncesi alınan vazodilatör ve antihipertansif ilaçlar diyaliz hipotansiyonuna yol açabilir.

KALBE AİT FAKTÖRLERLE İLİŞKİLİ HİPOTANSİYON

Diyastolik fonksiyon bozukluğu, kalp hızı ve kasılmasındaki anormallikler de hipotansiyona yol açabilir.

TEDAVİ

Hasta mümkünse hemen Trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir. Venöz yoldan 100 ml (gerekirse daha fazla) % 0.9 NaCl solüsyonu hızla verilmeli vemümkünse ultrafiltrasyon hızı sıfıra indirilmelidir. Hipertonik NaCl, glukoz, mannitol veya albümin solüsyonları da % 0.9'luk NaCl solüsyonuna alternatif olarak kullanılabilir ancak hipotansiyon tedavisinde bu solüsyonların % 0.9'luk

NaCl solüsyonuna bir üstünlüğü gösterilememiştir.

Nazal oksijen yararlı olabilir. Çok şiddetli hipotansiyonu olan veya tedavi ile hipotansiyonu düzeltilemeyen hastalarda kan akım hızı azaltılabilir.

ÖNLEME

Diyaliz hipotansiyonunu önlemek için yapılabilecek önlemler aşağıda özetlenmiştir:

1.Ultrafiltrasyon kontrollu diyaliz makinalarının kullanılması 2.Günde 1 kg üzerinde ağırlık artışına izin verilmemesi, diyette tuz kısıtlaması 3.Kuru ağırlığın altına düşürecek ultrafiltrasyonun önlenmesi 4.Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyinin plazma sodyum düzeyinden az olmaması 5.Antihipertansif ilaçların diyaliz öncesinde verilmemesi 6.Yüksek akım hızı veya yüksek etkin diyalizer kullanıldığında bikarbonat diyalizi yapılması 7.Seçilmiş hastalarda düşük ısılı (34-36oC)diyaliz solüsyonu kullanılması 8.Hematokritin % 25-30'un üzerinde tutulması 9.Hastaların diyalizden önce oral gıda veya glukoz alımının engellenmesi 10.Yavaş, uzun süreli diyaliz 11.Diyabetik hastalarda etkin kan şekeri kontrolu 12.Albümin (% 20-25), 15-30 dakikada infüzyon? 13.Bacakları sıkıştırıcı bandaj uygulaması 14.Diğer ilaçlar: Carnitene, DOPA, L-DOPA, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar...

KAS KRAMPLARI

Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Predispozan faktörler hipotansiyon, hastanın kuru ağırlığının altında olması ve düşük sodyum içeren diyaliz solüsyonunun kullanılmasıdır.

TEDAVİ

Kas krampları hipotansiyon ile birlikte iken % 0.9'luk NaCl ile hipotansiyon düzelebilir ancak kas krampları devam edebilir. Kas kramplarının tedavisinde hipertonik solüsyonlar (10-20 ml, % 23.4'lük NaCl, 3-5 dakika içinde infüzyon veya 50 ml, % 50'lik glukoz veya 100 ml, % 25'lik mannitol) oldukça etkilidir.

Hipertonik NaCl diyaliz sonrası susuzluk hissini artırabilir; bu nedenle diyabetik olmayan hastalarda hipertonik glukoz solüsyonu tercih edilmelidir. Nifedipine yararlı olabilir ancak hipotansiyon nedeni ile pratikte kullanımı pek yoktur.

ÖNLEME

Öncelikle hipotansiyon önlenmelidir. Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 145 mmol/L veya üzerinde olması yararlı olabilir. Carnitene desteği alan hastalarda diyaliz esnasında kas kramplarının daha az görüldüğü bildirilmiştir.

Hemodiyaliz seansından 2 saat önce ağızdan 260-325 mg quinine sulphate (gece yatarken de verilebilir) veya 5-10 mg oxazepam uygulanması ile kas krampları önlenebilir. Kramp olan kaslara uygulanan egzersiz programları yararlı olabilir.

Vitamin E tedavisinin (gece yatarken 400 IU) bacak kramplarının sıklığını ve şiddetini azalltığı bildirilmiştir.

BULANTI VE KUSMA

Birden çok nedeni vardır. Sıklıkla hipotansiyon ile ilişkilidir. Diyaliz dengesizlik sendromunun erken bir belirtisi olabilir.

TEDAVİ

Hipotansiyon varsa düzeltilmeldir. Antiemetik ilaç kullanılabilir.

ÖNLEME

Öncelikle hipotansiyon engellenmelidir. Diyalizin başlangıcında kan akım hızının % 30 oranında azaltılması yararlı olabilir. Kan akım hızının azaltıldığı hastalarda tedavi süresi uygun şekilde uzatılmalıdır. Bikarbonatlı diyaliz denenebilir.

BAŞ AĞRISI

Asetat ile ilişkili olabilir. Diyaliz dengesizlik sendromunun erken bir belirtisi olabilir. Tedavide asetaminofen gibi analjezikler verilebilir. Baş ağrısını önlemek için hemodiyalizin başında kan akım hızı düşük tutulabilir, bikarbonat diyalizi denenebilir.

GÖĞÜS VE SIRT AĞRISI

Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Kompleman aktivasyonu ile ilişkili olabilir. Spesifik bir tedavisi yoktur. Substituted sellülöz veya sentetik membran (Bakınız Konu 5) kullanılmasının yararı tartışmalıdır. Ayırıcı tanıda angina pektoris, perikardit gibi göğüs ağrısı yapan diğer nedenler araştırılmalıdır.

ATEŞ VE TİTREME

Diyaliz solüsyonunda mevcut olan pirojen maddeler ateş ve titremeye neden olabilir. Bu durum infeksiyona bağlı ateş ile karışır. Diyalize bağlı ateşte hastalarda diyaliz işleminden önce ateş yoktur ve hemodiyaliz tedavisinin bitiminden sonra ateş düşmeye başlar. Ateşi çıkan tüm hemodiyaliz hastalarından kan kültürü alınmalıdır.

KAŞINTI Bakınız Konu 42.

DİYALİZ DISEQUILIBRIUM (DENGESİZLİK) SENDROMU

Hemodiyaliz veya periton diyalizi esnasında veya diyaliz sonrasında ortaya çıkan, baş ağrısı, kusma, kas krampları, irritabilite, ajitasyon, deliriyum ve konvülsiyonla karakterize önemli nörolojik bir komplikasyondur. 20-30 yıl öncesine göre günümüzde sıklığı oldukça azalmıştır. Sendrom sıklıkla hemodiyaliz tedavisine yeni başlayan, kan üre azotunun (blood urea nitrogen, BUN) hızla düşürüldüğü hastalarda, erken dönemde görülmesine rağmen kronik diyaliz programlarını takiben de ortaya çıkabilir. Diyaliz sonucu kan üresindeki hızlı azalma, kan beyin bariyerinin özelliklerinden dolayı beyin üresindeki değişikliklerle paralel olmayabilir. Bu durum kan ve beyin arasında ozmotik gradiyent farkı meydana getirir. Bu ozmotik gradiyent farkı beyine doğru sıvı hareketine neden olur. Ortaya çıkan beyin ödemi ile birlikte, kafa içi basınç artması ve papil ödemi görülür.

Tedavisi daha çok önlemeye yöneliktir, gelişen hastalarda diğer merkezi sinir sistemi patolojileri ekarte edildikten sonra hasta konservatif bir şekilde izlenebilir. Hafif vakalarda konservatif izlem uygulanır, kan akım hızı azaltılabilir. Şiddetli vakalarda diyaliz sonlandırılır. İntravenöz mannitol yararlı olabilir. Diyaliz dengesizlik sendromuna bağlı koma genellikle 24 saat içinde düzelir.

Akut diyaliz uygulamasında diyaliz dengesizlik sendromunu önlemek için hastada enerjik diyaliz uygulamasından kaçınılmalıdır. BUN düzeyinin başlangıçta % 30'dan fazla düşürülmemesine dikkat edilmelidir. Plazma sodyum düzeyinden düşük sodyum içeren diyaliz solüsyonlarından kaçınılmalıdır.

Hipernatremik hastalarda üremi ve hipernatremi eş zamanlı olarak düzeltilmemelidir. Önce sodyumu hipernatremik düzeye yakın diyaliz solüsyonu ile diyaliz uygulanmalı daha sonra % 5 dextroz veya % 5 dextroz içerisinde % 0.45 NaCl solüsyonu ile hipernatremi yavaş olarak düzeltilmelidir. Kronik diyaliz uygulamasında ise en azından 140 mEq/L Na, 200 mg/dl glukoz içeren diyaliz solüsyonu ile diyaliz dengesizlik sendromu insidansı azaltılabilir. Risk altındaki hastalara diyalizden önce 1 gram phenytoin verilip, tedavi 72 saat sürdürülebilir.

DİYALİZER REAKSİYONLARI

Geçmişte ilk kullanım (first use) sendromu olarak tanımlanmıştır ancak yeniden kullanılan (reused) diyalizerlerde de benzer reaksiyonlar görülebilir.

Diyalizer reaksiyonları anafilaktik tip (Tip A) ve nonspesifik tip (Tip B) olarak iki grupta incelenebilir.

ANAFİLAKTİK TİP REAKSİYONLAR

Sıklığı 100.000 diyalizer kullanımında 5'tir. Genellikle ilk 20-30 dakika, sıklıkla da ilk 5 dakika içinde başlar. Nefes darlığı, fistül bölgesinde ve vücutta yaygın yanma hissi, anjioödem, ürtiker, kaşıntı, burun akıntısı, göz yaşarması, öksürük, karın ağrısı, ishal, bronş sekresyonunda artış, bronkospazm, hipotansiyon, dispne ve bilinç kaybı görülebilir. Ağır bir klinik tablodur ve ciddi olgularda anafilaksi bulguları kardiyak arrest ve ölüm ile sonuçlanabilir. Atopik bünyesi olanlarda bu tip diyalizer reaksiyonları daha sıktır.

Etiyolojide suçlanan başlıca faktörler etilen oksit, AN69 membranı ile birlikte anjiotensin konverting enzim inhibitörü kullanımı, yeniden kullanım (reuse) işlemi ile ilişkili bilinmeyen faktörler, heparin, asetat, azide (su sisteminde kullanılan bir madde) ve kontamine diyaliz solüsyonlarıdır.

TEDAVİ

Diyaliz derhal durdurulmalıdır. Diyalizer ve hemodiyaliz seti içindeki kan hastaya verilmemelidir. Acil kardiyorespiratuar destek gerekebilir. Hastalığın şiddetine göre intravenöz antihistaminik, steroid ve adrenalin gerekebilir.

Anafilaktik şok gelişirse uygun şekilde tedavi edilmelidir (Tablo 1).

ÖNLEME

Etiyolojiye yöneliktir. Diyalizer kullanmadan önce iyice çalkalanmalı ve yıkanmalıdır. Etilen oksite duyarlı hastalarda gamma ışını veya buhar ile sterilize edilmiş membran kullanılmalıdır. Bu hastalarda reuse (yeniden kullanım) denenebilir ve ilk kez kullanılacak diyalizere de reuse işlemi yapılabilir. Anjiotensin konverting enzim inhibitörü kullanan hastalarda AN69 tipi membran kullanımı önlenmelidir.

NONSPESİFİK TİP REAKSİYONLAR

Bu tip reaksiyonlar sık (3-5/100) ancak daha hafiftir. Genellikle diyalizin ilk saatinde görülür. Göğüs ve sırt ağrısına neden olur. Etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Tedavi destekleyici niteliktedir. Nazal oksijen verilmelidir.

Ayırıcı tanıda göğüs ağrısı yapan diğer nedenler düşünülmelidir. Diyaliz tedavisini kesmeye genellikle gerek olmaz. Tip B reaksiyonları önlemede reuse uygulaması veya kompleman aktivasyonuna daha az yol açan membranların (sellülöz asetat, hemophan, sentetik...) kullanılması yararlı olabilir.

Tablo 1. Anafilaktik reaksiyonların tedavisi

1.Hastanın solunum yolunu açınız, varsa oksijen vermeye başlayınız 2.Hastayı sırt üstü ve başı daha aşağıda olacak şekilde yatırınız. 3.1/1000'lik adrenalinden 0.01 mg/kg (çocuklarda en fazla 0.3 mg, erişkinlerde 0.5 mg ) cilt altı yapınız ve gerektiğinde bu dozu toplam üç kezi geçmemek koşuluyla her 10 dakikada bir tekrarlayınız. 4.Cilt altı adrenaline cevap vermeyen ağır anafilaksilerde erişkinlerde 1 ml 1/1000'lik adrenalini 250 ml % 5'lik dekstroz içine, çocuklarda ise 0.5 ml adrenalini 100 ml % 5'lik dekstroz içine koyup, kan basıncı > 80 mmHg olacak şekilde infüzyona başlayınız. 5.Difenhidramin çocuklarda 25-50 mg, erişkinlerde 50-100 mg dozunda intramüsküler veya 3-4 dakikada gidecek şekilde intravenöz veriniz, gerektiğinde 4-6 saat sonra tekrarlayınız. 6.İntravenöz sıvı başlayınız (Serum fizyolojik veya Ringer laktat). 7.Metilprednizolon 2 mg/kg veya eş değeri bir kortikosteroidi intravenöz veriniz, gerekirse bunu her 6 saatte bir tekrarlayınız. 8.Bronkospazm bulguları varsa (wheezing gibi) 0,25-1 ml salbutamolü 2.5 ml Serum fizyolojik içine nebulizer ile veriniz 9.Salbutamol yoksa veya bronkospazm devam ediyorsa teofilini 4 mg/kg yükledikten sonra 0.8 mg/kg/saat olacak şekilde infüzyona başlayınız. 10.Gerektiğinde hastayı entübe ediniz. 11.Hipotansiyon ağırlaşıyor veya şok belirtileri ortaya çıkıyorsa: a)Volüm genişleticileri veriniz b)Dopamin 5 µg/kg/dakika dozunda olacak şekilde 100 ml % 5'lik dekstroz içinde başlayınız. c)İnatçı vakalarda 1 mg glukagon ve 300 mg simetidin intravenöz veriniz.

ARİTMİ

Predis