Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 22: MALNÜTRİSYON VE BESLENME

Böbrek hastalıklarıyla uğraşan hekimler bu hastaların tedavisinde beslenmenin ne denli önemli olduğunu uzun zamandır çok iyi bilmektedirler.

Özellikle diyetteki iki elemanın (protein ve fosfatın) kısıtlanmasının, böbrek fonksiyonları üzerine olan etkileri ilgi çekmiştir. Bu uygulamaların böbrek yetmezliğinin ilerlemesini etkileyici rolü olduğu düşünülmektedir.Yine son zamanlarda böbrek yetmezliğinin progresyonunda lipid metabolizması bozukluklarının da rol oynadığı görüşü gündeme gelmiştir. Sonuç olarak diyetteki protein ve fosfordaki kısıtlama ve lipidlerin uygun şekilde düzenlenmesi diyet tedavisinin en önemli parçaları olmuştur.Yıllardır üreminin semptom ve bulgularını düzeltmek amacıyla hastaların diyet ve beslenme durumlarına ilişkin çeşitli çalışmalar ve bir takım düzenlemeler yapılmasına rağmen, son dönem böbrek yetmezliği safhasına gelen hastalarda, protein kalori malnütrisyonu kaçınılmaz olmaktadır. Günümüzde diyaliz tedavilerinin yaygınlaşmasına rağmen hastaların tedavisinde, beslenmenin rolü önemini yitirmemiş, hatta bazı diyaliz tedavisi etkinliğini değerlendirme yöntemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması ile daha da önem kazanmıştır.

DİYALİZ HASTALARINDA PROTEİN VE ENERJİ MALNÜTRİSYONU

Diyaliz hastaları çeşitli metabolik ve nütrisyonel bozukluklara sahiptir ve bu hastaların büyük bir kısmında protein-enerji malnütrisyonu görülmektedir.

Diyabetiklerde bu beslenme bozukluğu daha sık görülmektedir. Bu hastalarda beslenme bozukluğu nedeni ile mortalite artar, yara iyileşmesi gecikir, infeksiyona eğilim artar, halsizlik ve rehabilitasyon sorunları ortaya çıkar.

Beslenme bozukluğuna neden olan bir çok faktör söz konusudur, bunlar: 1.Üremiye bağlı anormal protein ve aminoasit metabolizması 2.Hücre enerji metabolizmasında bozukluk, asidoz, karbohidrat intoleransı, lipid metabolizması bozuklukları 3.Yetersiz gıda alımı (yetersiz diyaliz, peritoneal glukoz emilimi veya distansiyona bağlı iştahsızlık, depresyon, sosyoekonomik sorunlar, tat duyusu değişiklikleri, ilaçlara bağlı yan etki...) 4.Araya giren hastalıkların (peritonit, peptik ülser, infeksiyonlar....) yol açtığı metabolik stres 5.Anabolik hormon (insülin,somatomedin) aktivitesinde azalma, katabolik hormonların (parathormon, glukagon) artışı 6.Diyalizle kayıp (aminoasit, vitaminler, protein, küçük molekül ağırlıklı solütler) 7.Fizik aktivitede azalma 8.Tetkik için sık sık kan alımı

Bu saymış olduğumuz faktörlerin büyük bir çoğunluğu üreminin getirmiş olduğu bozukluklardır; bu bozuklukların bir kısmı diyaliz tedavisi ile kısmen düzeltilebilir. Yukarıda sayılan faktörlerin bir kısmı ise bizzat diyaliz tedavisine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Bu faktörler nedeni ile diyaliz hastalarının normal kişilere göre daha fazla protein ihtiyacı olduğu aşikardır. Bununla beraber yetersiz diyaliz, depresyon, yoksulluk, diyette yapılmakta olan bir takım kısıtlamalar dolayısıyla hastaların çoğu ihtiyaçlarını karşılayacak miktarda gıda alamazlar. Sedanter yaşam tarzının yanı sıra hastaların infeksiyonlara olan duyarlılığı da iştahlarını baskılar ve enerji gereksinimlerini daha da arttırır. Üreminin tam olarak hangi mekanizma ile oluşturduğu bilinmemesine rağmen protein metabolizmasında bozukluğa neden olduğu bilinmektedir. Üremik plazmanın protein sentezini inhibe ettiği ve doku proteinlerine aminoasitlerin bağlanmasını azalttığı gözlenmiştir. Asidozun da protein kullanımına negatif etkisi olduğu, protein yıkımını arttırdığı çeşitli çalışmalarla belirlenmiştir. Asidoz, iskelet adalesindeki branched-chain keto asit dekarboksilazı uyarır ve aminoasit katabolizmasını arttırır.

Bilindiği üzere proteinler biyolojik değerlerine göre ikiye ayrılırlar. 1)Yüksek biyolojik değerli proteinler: Bunlar çoğunlukla hayvansal kökenli gıdalardan elde edilirler ve esansiyel aminoasitlerin tümünü içerirler.Yumurta beyazı en yüksek değeri olan gıda maddesi olup bunu süt, dana eti tavuk ve balık eti takip eder. 2)Sebze baklagiller ise düşük biyolojik değerde protein içerirler ve bunlarda bir veya daha fazla esansiyel aminoasit eksiktir.Esansiyel aminoasitler şunlardır: Valin, Lösin, İzolösin, Treonin, Metiyonin, Fenilalanin, Triptofan, Lizin, Histidin

Böbrekler aminoasit metabolizmasında da rol oynarlar; fenilalaninin tirozine hidroksilasyonu, glisinin serine çevrilmesi böbreklerde oluşmaktadır. Böbrek kitlesinin azalması ile bu aminoasitlerin gerek doku gerekse plazma konsantrasyonlarında da bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle böbrek yetmezliği hastalarında 9 esansiyel aminoasite ilaveten başka aminoasitler de esansiyel hale dönüşmektedir.

Diyaliz işlemlerinin kendisi de protein katabolizması için bir uyarıcı etki oluşturmaktadır. Bu uyarı, biyouyumsuzluk (bioincompatibility) özelliklerinden kaynaklanmaktadır ve özellikle hemodiyalizde çok daha belirgindir. Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis) hastalarında ise, biyouyumsuzluk peritonit gelişiminde çok daha ciddi boyutlara ulaşabilmektedir. Hemodiyaliz bir tür inflamatuvar reaksiyona yol açar ve bu reaksiyonun şiddeti kullanılan membranın yapısına göre değişebilir. Burada kanın membran ile teması alterne yoldan komplemanın aktivasyonuna, monosit aktivasyonu ile interlökinler ve tümör nekroz faktörü salınımına yol açar. Bu maddeler ise lizozomal protein katabolizmasına ve branched-chain aminoasit oksidasyonunda artışa sebep olur. Glukoz ve aminoasit kaybı, yüksek kan akım hızı, diyalizatta endotoksin varlığı ve asetat gibi faktörler katabolik uyarıyı kuvvetlendirir.

HASTALARIN NÜTRİSYONEL DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Yetersiz gıda alımı ve özellikle artan ihtiyaç vücut depolarında azalmaya, böylece aminoasit, protein ve enerji eksikliğine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak kan ve dokularda metabolik değişiklikler ortaya çıkmakta, sonuçta artan katabolizma ve azalan anabolik aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalmaktadır. Vücut gelişimi ve kompozisyonu bozulur, bu şekilde gelişen malnütrisyon sonuçta morbidite ve mortaliteyi arttırır.

Vücut proteinleri ikiye ayrılır, 1.Somatik proteinler: Esas olarak adale proteinleridir. Eksikliğinde Marasmus tablosu ortaya çıkar. Bunların değerlendirilmesi amacıyla çeşitli antropometrik ölçümler yapılır. 2.Visseral proteinler: Daha ziyade organ ve plazma proteinleridir. Bunlarıneksikliği ise Kwashiorkor tablosuna yol açar. Bunların değerlendirilmesi için serum albümin ve transferrin düzeyi, total lenfosit sayımı gibi ölçümlerden yararlanılır.

Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesi ve takibi amacıyla klinikte bazı objektif metodlardan yararlanılmaktadır. Bunlar arasında en yaygın kullanılanları biyokimyasal ve antropometrik ölçümlerdir. Hızlı yapım-yıkımı olan transferrin gibi proteinlerin düzeyinin ölçülmesi ile beslenmenin kısa dönemli değerlendirilmesi, uzun yarı ömrü olan albümin ölçümleri ile de daha uzun vadeli nütrisyonel değerlendirme yapılması mümkündür.

Malnütrisyon diyaliz hastalarında mortalite ve morbilite belirleyen en önemli faktörlerden birisidir. Bu konuda yapılmış olan çalışmalarda serum albümin düzeyi düşüklüğü ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişki açıkça ortaya konulmuştur. Hemodiyaliz hastalarında serum albümin düzeyi 4.0 gr/dl'den yüksekse mortalite en azdır, serum albümin düzeyi 3.0 gr/dl'den düşükse mortalite çok belirgin olarak artmaktadır. Teehan ve arkadaşları 5 yıl süre ile takip ettikleri SAPD hastalarında serum albümin düzeyi 3.5 gr/dl'nin üzerinde olanlarda 50 aydan daha uzun süre yaşam süresi saptamışlardır. Yine aynı çalışmada albümin düzeyi düşük olan hastalarda ise 40 ayın altında bir yaşam süresi bildirilmiştir. Amerikan Renal Data sistemlerinin raporları da benzer sonuçlar vermiş olup hipoalbümineminin mortalite riskini arttırdığını göstermektedir.

Nütrisyonel durumu değerlendirmek için kullanılabilecek parametrelerden birisi de kan üre azotudur (blood urea nitrogen, BUN). BUN düzeyini etkileyen başlıca faktörler diyetle alınan protein miktarı, rezidüel (residual, kalan) glomerüler filtrasyon değeri (GFD) ve diyaliz tedavisinin etkinliğidir. Hastalara fazla diyaliz uygulanmadığı veya rezidüel GFD 2-3 ml/dakikadan fazla olmadığı sürece, diyaliz öncesi BUN değerinin 60 mg/dl'den düşük olması malnütrisyonun bir göstergesi olabilir.

Klinikte sık kullanılan antropometrik ölçümler kuru vücut ağırlığı, triceps cilt kalınlığı, orta kol kas çevresi ölçümü gibi parametrelerdir.

DİYALİZ HASTALARINDA NÜTRİSYONEL İHTİYAÇ

Bu bölümde diyaliz hastalarının protein, enerji, sıvı, sodyum, potasyum, kalsiyum, fiber, vitamin ve eser elementlere olan ihtiyacı tartışılacaktır. Tablo 1'de bu maddeler ile ilgili özet bilgiler verilmiştir.

Protein: Dengeli bir beslenme sağlamanın esası, ihtiyacı karşılayacak değerde protein ve kalori alımıdır. Yetersiz protein alımı, peritoneal membrandan, diyalizerden diyalizata olan aminoasit ve protein kaybı hasta için tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Hemodiyaliz hastalarında, her seansta 5-8 gram serbest aminoasit, 4-5 gram kadar da peptitlere bağlı olmak üzere yaklaşık 13 gram kadar kayıp vardır. SAPD tedavisinde protein kaybı hastadan hastaya çok farklı miktarlarda olmasına rağmen oldukça sabit gibi görünmektedir. Kayıp en fazla ilk iki saat içinde olmakla beraber uzun bekleme süresi (dwell time) toplam kaybı arttırmaktadır. SAPD hastalarında, günde ortalama 4-15 gram protein kaybolmakta ve bu kaybın da yaklaşık % 50-80'i albüminden oluşmaktadır.

Protein molekülünün büyüklüğü, ağırlığı, diyalizatın kompozisyonu, peritonun geçirgenliği ve hastanın serum protein düzeyi ile klinik durumu bu kaybı etkileyen belli başlı faktörlerdir. Diyabetik hastalarda, diyabeti olmayanlara göre daha fazla protein kaybı olduğu bilinmektedir.

Aminoasitler de benzer şekilde diyalizat ile kayba uğramaktadır. Sağlıklı bir yetişkin için günde en az 0.75 gr/kg protein alımı gereklidir. Bu değer nitrojen denge çalışmaları sonucunda, hemodiyaliz hastaları için 1.2 gr/kg ve SAPD hastaları için 1.2-1.5 gr/kg olarak önerilmektedir. Bunun altındaki miktarlarda protein alımının negatif azot dengesine yol açtığı gösterilmiştir. Alınan proteinin özellikle biyolojik değeri yüksek olan hayvansal kökenli proteinlerden olması gerekmektedir. Ancak alınan proteinin glukoneogenezis ile enerji kaynağı olarak kullanılmasını önlemek için yeterli kalori alımının sağlanması gereklidir. Aksi takdirde yüksek protein alımına rağmen pozitif azot dengesi sağlamak mümkün olamaz.

Enerji: Enerji gereksinimleri fizik aktivitelerine bağlı olarak değişmekle birlikte sağlıklı bir kişi içinde günde en az 35 kcal/kg enerji alımı gerekmektedir.

Ağır fizik egzersiz yapmayan bir diyaliz hastasının günlük ihtiyacı 35-40 kcal/kg olarak saptanmıştır. Kronik diyaliz hastalarda, gerek enerji ihtiyaçları gerekse de herhangi bir aktivite esnasındaki enerji tüketimleri sağlıklı kişilerden farklı değildir. Protein kullanımı enerji alımına bağlıdır. Yeterli miktarda enerji sağlanılamadığında protein kullanımı da azalır. Yeterli miktarda enerjinin temini halinde, alınan protein gerektiği gibi kullanılır. Diyaliz hastalarında kalori ihtiyacının % 40-50'si karbonhidratlardan sağlanmalıdır.

Sodyum: Normal bir kişinin günlük sodyum alımı genellikle 100-300 mEq'dır (2.3-6.9 gram). Hemodiyaliz hastalarında sodyum dengesi hastanın çıkardığı idrar miktarı ile yakından ilişkilidir. Günde yaklaşık bir litre idrar çıkarabilen bir hemodiyaliz hastasında hafif sodyum kısıtlaması yeterli olmaktadır; örneğin günde 130-170 mEq (3-4 gram). Anürik hastada ise sodyumalımı günde 40-80 mEq (1-2 gram) ile sınırlandırılmalıdır. Sodyum dengesigenellikle SAPD hastalarında hemodiyalize oranla daha iyi kontrol edilebilmektedir. SAPD tedavisi ile günde ortalama 3-4 gram sodyum diyaliz ile temizlenebilmektedir, hipertonik solüsyonların fazla kullanıldığı durumda bu miktar 6-8 grama yükselmektedir. Ancak her hasta sodyum dengesi yönünden ayrıca değerlendirilmeli hastanın ödem, nefes darlığı, kan basıncı, kilo değişimi gibi semptomları dikkatlice incelenmelidir. Ancak SAPD hastalarının büyük bir kısmında tuz kısıtlanmasına gerek kalmamaktadır.

Sıvı: Hastanın ultrafiltrasyon miktarı ve rezidüel idrar miktarları hesaplanarak sıvı alımı düzenlenmelidir. Hipervolemi belirtileri varsa tuz ve sıvı alımında kısıtlamaya gidilmelidir. Anürik hastalarda günlük sıvı alımı bir litreyi geçmemeli ve iki diyaliz seansı arası alınacak kilo günde bir kilogram ile sınırlandırılmalıdır

Potasyum: Normal bir insanın günlük potasyum alımı ortalama 50-150 mEq'dır (2-6 gram). Günlük potasyum ihtiyacı her hasta için ayrı ayrı ele alınmalıdır. Alınan potasyumun yaklaşık % 30'u bağırsaklar, kalanı da böbrekler ve diyalizat yolu ile kaybedilir. Günde yaklaşık bir litre idrar yapan bir hemodiyaliz hastasında diyette hafif potasyum kısıtlaması yeterlidir. Tedavinin sürekli olması nedeni ile SAPD hastalarının haftalık potasyum klirenslerinin hemodiyalizden daha fazla olduğu hesaplanmıştır. Protein alımı kısıtlı olan hastalarda hiperpotasemi yerine hipopotasemi görülebilir.