Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

BÖBREK YETMEZLİĞİ: GENEL BİLGİLER

Bu konuda böbrek ve böbrek yetmezliği ile ilgili temel bilgiler, glomerüler filtrasyon değeri, kronik böbrek yetmezliği epidemiyolojisi, hastalarda karşılaşılan sosyal, ekonomik ve etik sorunlar ile diyaliz tedavisinin kontrendikasyonları tartışılacaktır.


TEMEL BİLGİLER


Böbrekler retroperitoneal bölgede bulunan her biri yaklaşık 120-150 gram ağırlığında olan organlardır. Her iki böbrekte yaklaşık 2.000.000 nefron vardır ve bir nefron temel olarak glomerül ve tübüli olmak üzere iki kısımdan oluşur.


Nefronda, glomerüler filtrasyon, tübüler reabsorpsiyon (geri emilim) ve tübüler sekresyon (salgılama) sonucu idrar oluşur. Böbreğin idrar oluşumu dışında da birçok fonksiyonu vardır (Tablo 1).


Tablo 1. Böbreğin temel fonksiyonları


1.VÜCUT SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİNİN KORUNMASI:

Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum

2.METABOLİK ARTIK ÜRÜNLERİN ATILIMI:

Üre, ürik asit, kreatinin...

3.İLAÇLAR, TOKSİNLER VE METABOLİTLERİNİN DETOKSİFİKASYONU VE ATILIMI

4.EKSTRASELLÜLER SIVI HACMİ VE KAN BASINCININ HORMONAL DÜZENLENMESİ Renin-anjiotensin sistemi Renal prostaglandinler Renal kallikrein-kinin sistemi

5.HORMON ÜRETİMİ VE METABOLİZMASINA KATKI:

Eritropoietin, D vitamini...

6.PEPTİT HORMONLARIN YIKIMI:

İnsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin, büyüme hormonu...

7.KÜÇÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI PROTEİNLERİN YIKIMI:

Hafif zincirler, beta2-mikroglobülin...

8.METABOLİK ETKİ:

Glukoneogenez, lipid metabolizması...


Böbrek yetmezliğinde, böbreğin bu temel fonksiyonlarında bozulmalar olur ve değişik adaptif sistemler devreye girer. Böbrek yetmezliği akut veya kronik olabilir. Böbrek yetmezliğinin derecesinin belirlenmesinde kullanılan en objektif parametre glomerüler filtrasyon değerinin (GFD) ölçülmesidir.



GLOMERÜLER FİLTRASYON DEĞERİ VE KREATİNİN KLİRENSİ


Glomerüler filtrasyon değerinin en sık kullanılan birimi ml/dakikadır ve normal değeri 70-145 ml/dakikadır. 40 yaştan sonra GFD her yıl 1 ml/dakika azalır. Klinikte glomerüler filtrasyon değeri hesaplanırken klirens formülleri kullanılır. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Glomerüler filtrasyon değerinin hesaplanmasında inülin, Tc99m ile işaretlenmiş DTPA, üre gibi maddeler de kullanılabilir.


Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı ile oluşur ve günde erkeklerde 20-26 mg/kg ve kadınlarda 14-22 mg/kg idrarla atılır. Kreatinin klirensi ile bulunan değer gerçek glomerüler filtrasyon değerinden % 15 daha fazladır; bunun nedeni kreatininin tübüler sekresyonudur. Kronik böbrek yetmezliği ve şiddetli proteinüri varlığında kreatininin tübüler sekresyonunun oranı artar ve ilerlemiş kronik böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensi/gerçek GFD oranı 2-2.5’a yükselir; kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon değerini daha az yansıtır hale gelir.


Kreatinin klirensi 2 formülle hesaplanabilir.


FORMÜL 1. 24 saat idrar toplanarak;


Kreatinin klirensi= (İdrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml) (ml/dakika)) / (Serum kreatinin (mg/dl) X 1440)


FORMÜL 2. Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü)


Kreatinin klirensi= (140-Yaş)(İdeal kilo) (ml/dakika) / (Serum kreatinin (mg/dl) X 72)


İdeal kilo (erkek için)= 50 + 2.3 X (Boy (cm) - 152.4) / 2.54

İdeal kilo (kadın için)=45.5 + 2.3 X (Boy (cm) - 152.4) / 2.54


Bu formülle bulunan değer kadınlarda % 15, felçli hastalarda % 20-40 azaltılmalıdır. Bu formül böbrek yetmezliğinin belirli bir dengede olduğu hastalar için geçerlidir. Akut böbrek yetmezliğinin gelişme veya düzelme dönemlerindeki gibi böbrek fonksiyonlarının hızla değiştiği hastalarda ise bu formülün kullanılması sakıncalı olabilir; bu hastalarda 24 saat idrar toplamak gereklidir. Oligürik hastalarda glomerüler filtrasyon değeri 10 ml/dakikanın altında kabul edilmelidir.


Kan kreatinin düzeyi ölçümünü ve kreatininin tübüler sekresyonunu etkileyen faktörler kreatinin klirensini etkilerler. Diyabetik ketoasidoz, metanol veya isopropil alkol zehirlenmesinde vücutta biriken ketonlar ve birçok sefalosporin Jaffe metodu ile ölçülen serum kreatinin düzeyinde yanıltıcı yükselmelere neden olur. Cimetidine, triamterene, spironolactone, amiloride, probenecid, trimetoprim gibi ilaçlar kreatininin tübüler sekresyonunu azaltarak serum kreatinini artırırlar ve kreatinin klirensini azaltırlar.



KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ


Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Üremi; kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm klinik ve biyokimyasal anormallikleri içeren bir deyimdir ve birçok kaynakta kronik böbrek yetmezliği ile eş anlamda kullanılmaktadır. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yoktur (Tablo 2).


Hastaların klinik semptom ve bulguları altta yatan patoloji, böbrek yetmezliğinin derecesi ve gelişme hızı ile yakından ilişkilidir. Glomerüler filtrasyon değeri 35-50 ml/dakikanın altına inmedikçe hastalar semptomsuz olabilir. Hastaların ilk semptomları genellikle noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir. Glomerüler filtrasyon değeri 20-25 ml/dakika olunca hastada üremik semptomlar ortaya çıkmaya başlar (Tablo 2). Kronik böbrek yetmezliğinde görülen bu belirti ve bulgulardan ilgili bölümlerde ayrıntılı olarak bahsedilmiştir.


Glomerüler filtrasyon değeri 5-10 ml/dakikaya inince son dönem böbrek yetmezliğinden bahsedilir ve hastalar diyaliz, renal transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar (Bakınız Konu 3, Diyaliz Endikasyonları).


Tablo 2. Kronik böbrek yetmezliğinin klinik özellikleri


SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI

Hipovolemi, hipervolemi, hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hiperfosfatemi, metabolik asidoz, hipermagnezemi


SİNİR SİSTEMİ

Stupor, koma, konuşma bozuklukları, uyku bozuklukları, demans, konvülsiyon, polinöropati, başağrısı, sersemlik, irritabilite, kramp, konsantrasyon bozuklukları, yorgunluk, meningism, huzursuz bacak (restless leg) sendromu, tik, tremor, myoklonus, ter fonksiyonlarında bozulma, ruhsal bozukluklar


GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

Hıçkırık, parotit, gastrit, iştahsızlık, stomatit, pankreatit, ülser, bulantı, kusma, gastrointestinal kanama, kronik hepatit, motilite bozuklukları, özafajit (kandida, herpes...), intestinal obstrüksiyon, perforasyon, asit


HEMATOLOJİ-İMMÜNOLOJİ

Normokrom normositer anemi, eritrosit frajilitesinde artış, kanama, lenfopeni, infeksiyonlara yatkınlık, immün hastalıkların yatışması, kanser, mikrositik anemi (alüminyuma bağlı), aşıyla sağlanan immünitede azalma, tüberkülin gibi tanısal testlerde bozulma


KARDİYOVASKÜLER SİSTEM

Perikardit, ödem, hipertansiyon, kardiyomyopati, hızlanmış atheroskleroz, aritmi, kapak hastalığı


PULMONER SİSTEM

Plevral sıvı, üremik akciğer, pulmoner ödem


CİLT

Kaşıntı, gecikmiş yara iyileşmesi, solukluk, tırnak atrofisi, hiperpigmentasyon, üremik döküntü, ülserasyon, nekroz


METABOLİK-ENDOKRİN SİSTEM

Glukoz intoleransı, hiperlipidemi, hiperparatiroidi, büyüme geriliği, hipogonadizm, impotans, libido azalması, hiperürisemi, malnütrisyon, hiperprolaktinemi


KEMİK

Üremik kemik hastalığı, hiperparatiroidi, amiloidoz (beta2-mikroglobülin), D vitamini metabolizması bozuklukları, artrit


DİĞER

Susuzluk, kilo kaybı, hipotermi, üremik ağız kokusu, miyopati, yumuşak doku kalsifikasyonu, akkiz renal kistik hastalık, karpal tünel sendromu, noktüri


AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ


Akut böbrek yetmezliği (ABY) böbrek fonksiyonlarında saatler veya birkaç gün içinde bozulmanın yol açtığı üre ve kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerinin birikmesi olarak tanımlanabilir. Akut böbrek yetmezliğinin diğer bir tanımı da böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama yeteneğinin aniden kaybolmasıdır. Akut böbrek yetmezliğinde de, KBY’nde olduğu gibi birçok doku, organ ve sistem etkilenebilir. Günümüzde diyaliz tedavisinde sağlanan gelişmelere rağmen ABY mortalitesi hala yüksektir. Bu hastalarda üremik komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Uygun zamanda, doğru yapılan diyaliz tedavisi birçok hasta için hayat kurtarıcıdır (Bakınız Konu 3, Diyaliz Endikasyonları ve Bakınız Konu 47, Akut Böbrek Yetmezliğinde Diyaliz Tedavisi).



EPİDEMİYOLOJİ