HEMODİYALİZ AMAÇLI VASKÜLER GİRİŞİM YOLLARI

Vasküler girişim yolu, hemodiyaliz hastasının ve tedavisinin 'aşil topuğu' olarak tanımlanabilir. Hemodiyaliz uygulaması için geçici veya kalıcı kullanıma yönelik bir vasküler girişim yoluna gerek vardır.

Uzun süreli kronik hemodiyaliz uygulaması için cilt altı arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz greft oluşturulabilir veya internal juguler vene çift lümenli slikon kateter yerleştirilebilir.

Kronik hemodiyaliz tedavisi uygulanacak hastalarda en çok tercih edilen vasküler girişim yolu arteriyovenöz fistüldür.

Arteriovenöz fistülün olgunlaşıp hazır hale gelmesi için 1-4 haftalık süre gerekir, bu nedenle arteriyovenöz fistülün uygun zamanda açılması önemlidir.

Genel olarak, kronik böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen hastalarda kreatinin klirensi 15 ml/dakikanın altına inince arteriyovenöz fistül açılmalıdır.

Diyaliz için kullanılacak damar yolunda aşağıdaki özelliklerin bulunması gerekir:

1- Diyaliz makinasına dakikada 250-400 ml kan sağlayabilmeli ve bu miktardaki venöz dönüşü kabul edebilmelidir. Daha düşük akımlarla yapılan diyaliz tedavisi etkin olmamaktadır.

2- Kanülasyonu kolay olmalıdır. Bir fistülde sadece thrill olması yeterli değildir. Ven, kanülasyonun kolaylıkla ve emniyetle yapılmasını sağlayacak kadar yüzeyel olmalıdır.

3- Akut diyaliz amacı ile açılan yolun hemen diyaliza izin vermesi gereklidir. Kronik diyaliz için açılan fistüllerde bu geçerli değildir, ancak olabildiğince erken kanülasyonun mümkün olması tercih edilmektedir.

4- Kronik hemodiyaliz amaçlı oluşturulan fistül çok sayıda kanülasyona izin vermelidir, uzun dönem patensisi yüksek ve komplikasyon oranı düşük olmalıdır.

Santral venöz kanülasyon: Bu yöntem kronik hemodiyalizde, genellikle diyalizin başlangıç dönemlerinde (yapılan otojen arteriyovenöz fistül henüz olgunlaşmamışken), yakın zamanda transplant bekleyen hastalarda, primer hemodiyaliz damar yolu komplike olmuş hastalarda vaya subkütan fistül açılabilecek bölgeleri tükenmiş hastalarda kullanılmaktadır. Burada kateter santral venlerden subclaviyan vene, femoral vene, tercihan internal juguler vene yerleştirilir (Şekil 6).

Şekil 6- İnternal juguler vene yerleştirilmiş çift lümenli diyaliz kateteri

Uldal ve arkadaşları tarafından 1980 yılında kullanıma giren çift lümenli hemodiyaliz kateterleri günümüzde oldukça geliştirilmiştir ve halen akut hemodiyaliz ihtiyacı olan hastalarda, santral venöz kanülasyon yöntemleri içinde en çok tercih edilen yöntemdir. Bu kateterler ortalama 3 ay çalışmaktaysa da, 28 ay çalışan kateter de bildirilmiştir.

Yerleştirilen kateterlerin yaklaşık %16'sının tromboz veya infeksiyon nedeniyle çıkartılması gerekmektedir. Ayrıca pnömotoraks, hemotoraks, hemomediastinum, subklaviyan ven veya superior vena cava perforasyonu, hava embolisi, sağ atrial trombüs, hematom gibi komplikasyonlar nadir de olsa görülebilmektedir.

Eksternal arteriyovenöz şantlar: Sentetik malzemeden yapılmış bu şantlar artık günümüzde terk edilmiştir. 1960 yılında kullanıma giren Scribner şantı bunların prototipidir. Fakat bu şantların yerleştirilmesi cerrahi girişimle olmakta ve arter ile venin distali bağlanmaktadır. Bunların infeksiyon ve başarısızlık oranları oldukça yüksektir. Özellikle alt ekstremiteye yerleştirildiklerinde sık komplikasyon görülmüştür. Dolayısıyla zaten kronik hemodiyalizde yeri olmayan bu şantlar akut hemodiyaliz tedavisinde de santral venöz kateterizasyondan üstün olmadıklarından kullanılmamaktadırlar.

Subkutan arteriyovenöz fistüller:

1-Brescia-Cimino Arteriyovenöz fistül: İlk kez 1965 yılında Appel trafından uygulanan ve Brescio-Cimino ve arkadaşları tarafından 1966 yılında sonuçları yayınlanan periferik subkütan arteriyovenöz fistül tekniği, son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz tedavisi uygulanacak hastalar açısından önemli bir adımdır. Uzun açıklık oranları ve komplikasyon oranlarının düşük olması, eksternal şantta karşılaşılan sorunların ortadan kalkmasını sağlamıştır. Genellikle damar kalitesinin kötülüğüne, aşırı dehidratasyon veya venöz kısımdaki tromboza bağlı olan %10-30 oranında erken başarısızlığa rağmen, çok iyi "uzun dönem açıklık oranları" vardır (3 yılda %78).5 Başarılı bir fistülde yüksek akım geçen ven arterialize olmakta, yani lümeni genişlemekte ve duvarı kalınlaşmaktadır. Bu da çok sayıda ponksiyona olanak tanımakta ve uygun diyaliz için yeterli akım sağlamaktadır.

Otojen arteriyovenöz fistüllerde hastanın kendi arteri ve veni direkt olarak anastomoz edilmektedir. Direkt fistül için uygun uzunluktaki herhangi bir yüzeyel ven ve komşuluğundaki arter kullanabilirse de side-to-side radial arter-sefalik ven anastomozu (0.5-1 cm) tercih edilmektedir. Genellikle tercih edilen el bileği düzeyinde radial arter-sefalik ven anastomozudur (Şekil 8). Bazı yazarlar anatomik snuffbox düzeyindeki radial arter-sefalik ven anastomozları ile de çok iyi sonuçlar bildirmişlerdir.6 Ülkemizde 1995 yılında yapılan 1296 olguyu kapsayan çalışmada, otojen arteriovenöz fistüllerin lokalizasyonuna göre komplikasyonların dağılımı incelenmiş ve snuffbox'ta diğer lokalizasyonlara göre kanamanın düşük oranda (%0.5) olduğu, antekübital fossa da ise anevrizma gelişiminin (%12,5) ve hemodinamik problemlerinde yüksek olduğu gösterilmiştir.

Şekil 8- Otojen radiosefalik arteriyovenöz fistül

Venin kalibresinin iyi olmadığı durumlarda ve pediatrik yaş grubundaki hastalarda önkolda anastomoz yapmak her zaman kolay olmayabilir, fakat gene de hastaya öncelikle bu distal bölgenin kullanılabilme şansının verilmesi gerekir.8-9 Önkolda sefalik veni iyi olmayan fakat antekübital bölgede sefalik veni uygun olan hastalarda brakiosefalik fistül yapılabilir (Şekil 9).

Şekil 9- Otojen brakiosefalik fistül

Brescia, Cimina ve arkadaşları tarafından 1966 yılında kullanılmaya başlanan bu periferik otojen fistül halen hemodiyaliz amaçlı damar yollarının arasında en iyi yöntemdir. Bu fistülün açılması oldukça kolaydır, prostetik malzemeye gereksinim duyulmaz, kanülasyonu kolaydır ve sentetik damarla yapılan fistüllerle karşılaştırıldığında açıklık oranları daha yüksektir. Ayrıca Brescio-Cimino fistül öncelikle distal yerleşimli yapıldığı için, proksimaldeki venler daha sonraki girişimler için korunmuş olur.

2-Bridge arteriovenöz fistüller: Bazı durumlarda kronik hemodiyaliz tedavisi gereken bir hastada otojen arteriovenöz fistül açmak için gerek venöz gerek arteryel açıdan uygun bir yer olmayabilir. Bazen uygun bölgeler tekrarlayan girişimler nedeniyle tükenir, bazen de sistemik sorunlar nedeniyle arter veya venler uygun değildir. Bu durumda uygun bir arter ve ven arasına vasküler greftin yerleştirildiği bridge arteriyovenöz fistül oluşturulabilir.Bu fistüllerin kanülasyonu greft üzerinden yapılır.

Bridge arteriyovenöz fistül için en çok önkol kullanılır. Genellikle arter akımı radial, ulnar, brakial arterden alınır ve bu akım büyük bir antekübital vene veya dirsek üstü bir seviyede bazilik vene verilir. Greft, 'loop' şeklinde veya düz olarak yerleştirilebilir (Şekil 10). Uygun yer bulunamazsa aksiller arterden antekübital bir vene doğru olacak şekilde veya aksiller arter ile aksiller ven arasında loop şeklinde yapılabilir. Aksiller arter internal juguler ven, kros-sternal aksiller arter aksiller ven, aksiller arter eksternal iliak ven, süperfisiyal femoral arter proksimal safen ven arasında da bridge arteriyovenöz fistüller yapılabildiği bildirilmiş olsa da bunların komplikasyonlarının fazla olması, teknik zorluklar, düşük açıklık oranları nedeniyle tercih edilmemektedirler. Özellikle alt ekstremite fistüllerinde infeksiyon sık görülen bir komplikasyondur ve ekstremiteyi tehdit edecek iskemiye neden olabilmektedirler. Bu nedenle alt ekstremite en son tercih edilen bölge olmaktadır. Günümüzde greft materyali olarak PTFE tercih edilmektedir.

Şekil 10- Arteriyovenöz loop-greft fistül

Otojen arteriyovenöz fistüller uzun dönem patens ve komplikasyon açısından bridge arteriyovenöz fistüllerden üstündür. Bu nedenle ancak otojen fistül açılacak bölgelerin tükenmesi sonucu bridge arteriyovenöz fistüllere başvurulmalıdır. Literatürde otojen arteriyovenöz fistüllerin sentetik meteryallerle yapılan bridge arteriyovenöz fistüllerden üstün olduğunu gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur. Kherlakian ve arkadaşlarının yaptığı 100 radiyosefalik otojen fistülle, 100 PTFE greft fistülü karşılaştıran çalışmada radiyosealik otojen fistüllerin 3 yıllık patenslerinin (%64), PTFE fistüllerden (%50) daha iyi olduğu, infeksiyon, venöz hipertansiyon, psödoanevrizma ve steal sendromu komplikasyonlarının PTFE grubunda daha fazla olduğu gösterilmiş.

Zibari ve arkadaşlarının 499 girişiminin değerlendirildiği çalışmasında otojen fistüllerin ortalama patensi 2.85 yıl, PTFE fistüllerin patensi ise ortalama 1.75 yıl olarak bulunmuştur. Ayrıca infeksiyon ve psödoanevrizmalar da PTFE greft fistüllerde daha sık izlenmiştir.

Palder ve arkadaşlarının 324 girişime ait çalışması da diğer çalışmalara benzer bir biçimde otojen fistüllerin erken tromboz riskini yüksek bulmuş fakat uzun dönem patens açısından fark gösterememiştir. Komplikasyonların azlığı ve uygulama kolaylığı açısından gene bu çalışmada da öncelikle otojen fistül oluşturulması önerilmektedir.

Chazan ve arkadaşlarının 1995 yılında yaptığı bir çalışmada, hastalar diyabetik olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrılmış, her iki grupta da otojen fistüllerin uzun dönem patensisi sentetik greftlerden daha yüksek olarak bulunmuştur.

Bütün bunlara rağmen, sentetik greft kullanımında son yıllarda artış olmaktadır. Sentetik greftlerin de erken kanülasyona hazır olmaları, kolay kanülasyon yapılması ve erken tromboz oranının az olması gibi avantajları vardır. Fakat yine de sentetik greftlere doğru bu eğilimin hastaların kronik böbrek yetmezliğinin erken evrelerinde başvurması sağlanarak ve diyaliz hemşireleri otojen fistüllerin kanülasyonu konusunda eğitilerek, otojen fistüllerin kullanımının arttırılması sağlanmalıdır.