KONU 39: DİYABETİK HASTA

Diyabetes mellitus genel popülasyonun % 3-6'sını etkileyen bir hastalıktır. Diyaliz tedavisi uygulanan son dönem böbrek yetmezlikli (SDBY) olguların yaklaşık % 15-35'ini diyabetik hastalar oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde 1997 yılında son dönem böbrek yetmezliği tedavisine başlanan hastaların % 42'sinde neden diyabetes mellitus iken ülkemizde 1995-1999 yıllarında yeni saptanan kronik böbrek yetmezliği hastalarının % 14-18'inde diyabetik nefropati vardır. Türk Nefroloji Derneği 1991-1993 yılları verilerine göre ise diyabetik nefropati sıklığı yaklaşık % 5'tir. Ülkemizde diyabetik nefropati sıklığı bu rakamlardan daha fazla olabilir.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Son dönem böbrek yetmezliği gelişen diyabetik hastalarda üç tedavi seçeneği vardır: 1)Hemodiyaliz, 2)Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis) ve 3)Transplantasyon.

VASKÜLER GİRİŞ

Serum kreatinin düzeyi 5 mg/dl iken vasküler giriş oluşturulmalıdır. Ancak, eşlik eden ateroskleroz nedeniyle vasküler giriş oluşturulması güçtür ve arteriyovenöz greft gerekebilir.

DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI

Diyabetik hastalarda sıklıkla erken diyaliz endikasyonu vardır ve glomerüler filtrasyon değeri 10-20 ml/dk arasında iken diyaliz tedavisine başlanabilir. Bu yaklaşım, özellikle volüme bağlı hipertansiyon, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, iştahsızlık ve bulantı-kusmanın kontrolü bakımından önemlidir.

DİYALİZ TİPİ

Diyabetik hasta genç ise periton diyalizi, yaşlı ise hemodiyaliz uygulanması önerilmişse de, genel olarak hasta yaşamı üzerine diyaliz tipinin anlamlı bir etkisi yoktur. Önceleri SDBY'li hastalarda diyabetes mellitus varlığı, özellikle daha iyi metabolik kontrol, kardiyovasküler stabilite ve görmenin daha iyi korunması gibi avantajlar nedeniyle, SAPD için bir endikasyon olarak kabul edilirdi. Ancak, diyabetik hastanın periton diyalizinden yarar göreceği yönler olduğu gibi, olumsuz olarak etkilenebileceği noktalar da vardır. Doğru yaklaşım, diyabet varlığını periton diyalizi için bir endikasyon olarak kabul etmemek ve hastanın durumuna göre karar vermektir.

SAPD Tedavisinin Avantajları 1.Vasküler giriş gerektirmez. 2.Heparin gerektirmez. 3.Sürekli diyaliz yöntemi olduğu için ekstrasellüler sıvı volümü ve volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 4.Hemodiyaliz sırasında gözlenen hipotansiyon atakları çok daha az görülür. 5.İntraperitoneal insülin uygulaması ile diyalizat içine ilave edilen insülinin önemli bir kısmı doğrudan portal dolaşıma katılacağından daha fizyolojik bir kan şekeri kontrolu sağlanabilir. 6.En azından erken dönemde anemi daha iyi kontrol edilir. 7.Rezidüel (residual, kalan) böbrek fonksiyonu daha iyi korunur.

SAPD Tedavisinin Dezavantajları 1.Diyalizatla glukoz emilimi kan şekeri regülasyonunu bozabilir. 2.Diyabetik hastalar peritonit gelişimine ve kateter sorunlarına daha duyarlıdırlar. Peritonit gelişiminde intraperitoneal insülin uygulamasının da katkısı olabilir. 3.Retinopati ve nöropati sonucu gelişebilen görme bozuklukları ve el becerisinde azalma nedeniyle periton diyalizi uygulanan diyabetik hastalar sıklıkla yardımcıya gereksinim duyarlar. 4.Diyabetik hastalarda sıklıkla bulunan hiperlipidemi ve hızlanmış ateroskleroz, periton diyalizi ile daha da kötüleşebilir. 5.Gastroparezi agreve olabilir. 6.Peritoneal protein kayıpları, sıklıkla var olan hipoalbüminemiyi kötüleştirebilir.

METABOLİK KONTROL

Metabolik kontrol genellikle çok önemli bir sorun oluşturmaz. Diyaliz tedavisine başlanmasıyla birlikte, muhtemelen insülin etkisini inhibe eden toksinlerin uzaklaştırılması sonucu insülin gereksinimi azalır. Daha sonra iştahın artması ve hastaların kilo alması sonucu insülin gereksiniminde bir artış ortaya çıkabilir. Hemodiyaliz hastalarında normoglisemik (200-250 mg/dl) diyaliz solüsyonlarının kullanılması önerilir. Glukozsuz diyaliz solüsyonu kullanımı ile daha iyi kan şekeri kontrolü sağlanabileceği ileri sürülmüşse de, bu uygulama hipoglisemi riskini arttırabilir ve diyaliz sırasında artan amino asit kayıpları beslenme durumunu olumsuz yönde etkileyebilir. Ayrıca, diyaliz günleri insülin şemasında değişiklik yapılması gerekir. Metabolik kontrol açlık kan şekeri ve HbA1c ölçümleriyle değerlendirilir. İyi bir metabolik kontrol için açlık kan şekeri 100-160 mg/dl ve HbA1c % 6-8.5 düzeyinde tutulmalıdır. Hemodiyaliz uygulanan hastalarda HbA1c ile değerlendirilen uzun süreli metabolik kontrolun SAPD hastalarından daha iyi olduğu kabul edilmektedir.

HİPERTANSİYON

Son dönem böbrek yetmezlikli diyabetik hasta sıklıkla hipertansiftir. Dikkatli bir şekilde kuru ağırlığın belirlenmesi ve diyaliz ile bu kuru ağırlığın idame ettirilmesi ile hastaların çoğunda antihipertansif ilaç gereksinimi azalır. Genel olarak, SAPD uygulanan hastalarda volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.

DİYALİZ HİPOTANSİYONU

Diyabetik hastalar otonom nöropati ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğu nedeniyle diyaliz sırasında hipotansiyona özellikle duyarlıdırlar. Hipotansif atakları önlemek için;

- Kontrollu ultrafiltrasyon - Diyaliz seans süresinin uzun tutulması - Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 140-145 mEq/L'de tutulması - Diyalizden önceki 4 saat süresince antihipertansif ilaç kullanılmaması - Bikarbonatlı diyalizat tercih edilmesi - Aneminin düzeltilmesi önerilir.

Bu önlemlerle hipotansiyon atakları kontrol edilemezse hemofiltrasyon veya SAPD gibi alternatif tedavi yöntemleri düşünülmelidir.

MORBİDİTE VE MORTALİTE

Kronik diyaliz hastalarında prognozu olumsuz yönde etkileyen en önemli iki faktör ileri yaş ve başta diyabet olmak üzere eşlik eden hastalıkların varlığıdır. Bu açıdan, diyabetik diyaliz hastalarında yaşam süresi diyabetik olmayanlara göre daha kısadır. Diyaliz uygulanan diyabetik hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyovasküler olaylardır, bunu infeksiyonlar izler. Diyaliz uygulaması diğer makro ve mikrovasküler komplikasyonların doğal seyrini anlamlı olarak etkilemez ve özellikle retinopati sıklıkla ilerler.

KAYNAKLAR 1.Held PJ, Port FK, Turenne MN et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis: Comparison of patient mortality with adjustment for comorbid condition. Kidney Int 1994; 45: 1163-1169. 2.Khanna R. Dialysis considerations for diabetic patients. Kidney Int 1993; 43 (Suppl 40): S58-S64. 3.Ritz E, Fliser D, Siebels M. Diabetic nephropathy. Textbook of Nephrology, Massry SG, Glassock RJ (eds), Williams & Wilkins, Baltimore, 1996: 894-912. 4.Türk Nefroloji Derneği, Registry 1991-1999. 5.United States Renal Data System 1999 Annual Data Report. American Journal of Kidney Diseases 1999; 34 (Suppl 1): S1-176.