KONU 43: AKCİĞER VE PLEVRA SORUNLARI

Hemodiyaliz hastalarında akciğer ödemi, plevral effüzyon (effusion) ve infeksiyonlar en sık karşılaşılan akciğer ve plevra sorunlarıdır. Ayrıca, hemodiyaliz sırasında çeşitli nedenlere bağlı nefes darlığı, solunum yetmezliği ve hipoksi görülebilir (Bakınız Konu 9).

AKCİĞER ÖDEMİ

Nefes darlığı, ortopne, taşikardi, gallop ritmi, akciğerlerde yaş raller, boyunda venöz dolgunluk ve akciğer grafisinde tipik kelebek tarzında dansite artışı ve kardiyomegali ile kendini gösterir. Pulmoner kapiller basıncı artmıştır.

En sık görülen neden hipervolemidir. Hipervolemi, hemodiyaliz hastalarında iki diyaliz arasında aşırı kilo (uyumsuz hastaların fazla tuz ve sıvı alımına bağlı) artışı, SAPD (sürekli ayaktan periton diyalizi, continuous ambulatory peritoneal dialysis) hastalarında ise yetersiz ultrafiltrasyonun sonucu ortaya çıkar.

Kontrolsuz hipertansiyon, mevcut kalp hastalığı ve anemi akciğer ödeminin ortaya çıkışını kolaylaştıran diğer nedenlerdir.

Yine yetersiz diyalizi olan hastalarda, üremik akciğer diye adlandırılan, pulmoner kapiller geçirgenliğin artmasına bağlı akciğer ödemi tablosu da görülebilir. Burada pulmoner kapiller geçirgenliğin artışı üremik toksinlerin etkileri sonucunda olmaktadır. Bu vakalarda pulmoner kapiller basıncı hafif artmış veya normal olabilir. Akciğer ödeminin ortaya çıkmasında sıklıkla hipervolemiye bağlı sol kalp yetmezliği ve yetersiz diyalizin etkileri bir arada görülebilmektedir.

Akut akciğer ödeminde izole ultrafiltrasyonla fazla sıvının uzaklaştırılması hastayı kısa zamanda rahatlatır. Uzun dönem önlemleri olarak, hastaların iki diyaliz arasında fazla kilo alınmaması konusunda eğitilmeleri (2-2.5 kg'ı geçmemeli), yetersiz ultrafiltrasyonu olan SAPD hastalarında ultrafiltrasyonu artırıcı tedbirlerin alınması, yeterli dozda diyalizin yapılması ve anemi ve kardiyak hastalıklar gibi kolaylaştırıcı faktörlerin düzeltilmesi gereklidir.

PLEVRAL EFFÜZYON

Plevral effüzyon diyaliz hastalarında sık görülen problemlerden biridir. Ensık rastlanan nedenler hipervolemi, tüberküloz plörezi, yetersiz diyaliz ve SAPD hastalarında diyalizatın plevral boşluğa geçmesidir. Ancak belirgin bir neden olmaksızın da diyaliz hastalarında (idiyopatik olarak) eksüda tarzında plevral effüzyon gelişebilir. Plevral effüzyonların ayırıcı tanısında kanser ve pulmoner tromboemboli de akılda bulunmalıdır.

Hipervolemiye bağlı olarak gelişen plevral effüzyonlar sıklıkla eksüda (protein ve LDH düzeyleri yüksek) şeklindedir, ancak transüda da görülebilir.

Plevral sıvı hemorajik karakterde olabilir. Bu hastalarda hipervoleminin yanısıra, sık olarak yetersiz diyaliz söz konusudur. Tedavide, ultrafiltrasyonla hipervoleminin düzeltilmesi ile birlikte yeterli dozda diyaliz yapılması da önemlidir.

Diyaliz hastalarında hipervolemi ve bilinen başka bir neden olmaksızın da (pulmoner emboli, kanser, tüberküloz) seröz, serö-hemorajik ve hemorajik plevral effüzyon gelişebilir. Aynı zamanda perikardiyal effüzyon da bulunabilir.

Plevral biyopside fibrinöz plörit görülür. Tedavide plevral effüzyonun boşaltılmasının yanısıra, yoğun diyaliz tedavisi yararlı olabilir.

Tüberküloz plörezi diyaliz hastalarında effüzyon gelişmesinin bir diğer nedenidir ve tanısı zorluk gösterebilmektedir. Bu vakalarda akciğer parankiminde infiltrasyon saptanmayabilir (Bakınız Konu 44).

SAPD hastalarının bir kısmında, periton diyalizine başlanmasını takiben saatler veya aylar içerisinde plevral sıvı gelişebilir. Sıvı genellikle sağ tarafta ve transüda niteliğindedir. Plevral sıvı, periton boşluğundaki diyalizatın diyafragmadaki küçük konjenital defektlerden plevral boşluğu geçmesi sonucu oluşur. Diyalizata benzer şekilde glukoz içeriği yüksek ve protein içeriği düşüktür. Periton boşluğundan plevraya geçiş radyoaktif maddelerle işaretlenmiş albumin ile gösterilebilir. Eğer hidrotoraks çok belirgin ise gece periton diyalizine geçmek (aletli) yararlı olabilir. Gerektiğinde SAPD'ne ara verilir.

AKCİĞER İNFEKSİYONLARI

Üremik hastalarda hem hümoral hem de hücresel immünitedeki zayıflama nedeniyle, pnömoni ve akciğer tüberkülozu gibi infeksiyonlara eğilim artmıştır (Bakınız Konu 33). Bu hastalarda pnömokok ve grip (influenza) aşılarının yapılması pnömoni gelişimini önlemek açısında yararlıdır (Bakınız Konu 40).

Hastaların eski akciğer grafilerinin mukayese edilmesi, yeni bulguların değerlendirilmesi bakımından önem taşır.

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

Diyaliz hastalarında, özellikle diyete uymayanlarda şiddetli hiperpotasemi ve buna bağlı olarak solunum kaslarında güçsüzlük ve akut solunum yetmezliği gelişebilir. Bu durumda hiperpotaseminin acil tedavisi gereklidir. Uzun hemodiyaliz seanslarına veya hiperalimentasyona bağlı olarak şiddetli hipofosfatemi (serum inorganik fosforu 0,5 mg/dl'den az) gelişmesi halinde de doku oksijenlenmesi bozularak solunum yetmezliği gelişebilir. Şiddetli hipofosfatemi halinde intravenöz fosfat verilmesi tabloyu düzeltebilir. Solunum yetmezliği olan hastalarda aşırı karbonhidrat verilmesi solunum yetmezliğini arttırabilir.

DİĞER SORUNLAR

Akciğer sorunları verilecek ilaçlar uygun dozda kullanılmalıdır (Bakınız Konu 51). Potasyum içeren öksürük ilaçlarından kaçınılmalıdır. Bu hastalarda kodein kullanımından kaçınılmalı veya dozu azaltılmalıdır. Sempatomimetik aminlerden ise hipertansiyonu şiddetlendirebileceklerinden dolayı kaçınılmalıdır.

KAYNAKLAR 1.Kaupke CJ, Vaziri ND. Lungs and pleura. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 598-603. 2.Morris PE, Bernard GR. Pulmonary complications of uremia. Textbook of Nephrology. Massry SG, Glassock RJ (eds). Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 1364-1367. 3.Lazarus JM, Denker BM, Owen Jr WF. Hemodialysis. The Kidney. Brenner BM (ed). WB Saunders Company, Philadephia, 1996: 2424-2506.