KONU 56: CRUSH SENDROMU VE MARMARA DEPREMİ'NİN ÖĞRETTİKLERİ

Crush kelime anlamı olarak ezilme, sıkışma veya travmaya uğrama demektir. Crush hasarı sadece travmayı anlattığı halde, Crush sendromu terimi ile söz konusu travmanın yol açtığı rabdomiyolize bağlı olarak cerrahi ve medikal zeminde gelişen pek çok belirti ve bulgu (örneğin; hipovolemik şok, akut böbrek yetersizliği, hiperpotasemi, kalp yetersizliği, solunum yetersizliği, infeksiyonlar vb.) içeren bir tablo kastedilir. Bütün yaralanmaların % 2 ile % 5'inde crush sendromu görülür.

Crush sendromu tipik olarak savaşlar sırasında, madenlerdeki göçüklerde, endüstri ve trafik kazalarında ortaya çıkar, ancak en sık olarak depremler sırasında bu tablo ile karşılaşılır. Bir gözleme göre, herhangi bir sebebe bağlı olarak bir binanın total kollapsında binada bulunanların % 80'i hemen ölür; yaşayanların da % 40'ında crush sendromu gelişir. Ancak, tüm crush sendromlu hastalarda akut böbrek yetersizliği gelişmez; olguların ancak 1/3'ünde akut böbrek yetmezliği gelişir; bu durumda morbidite ve mortalite % 40'lara çıkabilir.

Crush sendromunun en önemli komponenti akut böbrek yetersizliğidir. Söz konusu tablo 17 Ağustos, 1999 Marmara depremi sonrasında ülkemiz tıp gündemine, bir daha çıkmamak üzere, yerleşmiştir. Merkezi Gölcük olan 7.4 şiddetindeki bu deprem Cumhuriyet tarihimizin en ağır felaketlerinden biridir ve Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi rakamlarına göre 17,480 kişinin ölümüne ve 43,953 kişinin de yaralanmasına yol açmıştır. Ayrıca, bu deprem sonrasında ortaya çıkan böbrek yetersizliği "epidemisi" tıp tarihi boyunca dökümante edilen en büyük nefrolojik felaket olma özelliğini kazanmış ve bu felaket sonrasında Türkiye'nin bir "depremler ülkesi" olduğu gerçeğinin farkına varılmıştır.

Marmara Depreminin Sonuçları

Marmara depremi sonrasında crush sendromlu hastaları tedavi eden 35 referans hastanesine yatırılan toplam 5302 hastanın 639'unda (348 erkek, 291 kadın, ortalama yaş 31±14) akut renal sorunlar saptandı; bunların 477'sinde (% 74.6) diyaliz desteğine gereksinim duyuldu. İlk hafta sonuna kadar tüm hastaların % 93.2'si referans hastanelerine başvurmuştu. Hastaların epidemiyolojik analizinde ilginç olarak dokuz yaşın altında ve 60 yaşın üzerinde olanların oranı yerli nüfusa göre anlamlı şekilde daha azdı. Söz konusu bulgu yaşlı kimselerin deprem sırasındaki mortalitelerinin daha yüksek olması ve çocukların göcük altındaki küçük aralıklarda daha iyi korunabildikleri varsayımı ile açıklandı. Göçük altında geçen ortalama süre 12 ± 14 (0.5 - 135) saatti; bu süre ölen ve yaşayan grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı halde, diyaliz ihtiyacı gösteren hastalar göçük altında anlamlı olarak daha kısa kalmışlardı. Bu bulgu ancak daha hafif yaralı olan ve hastaneye kadar hayatta kalma şansı bulan hastaların serimizde temsil edilebilme şansı bulduğu şeklinde yorumlandı; ağır yaralı depremzedeler göçük altında hızla öldüğü için hastanelere canlı olarak getirilememişlerdi. En fazla hasta Gölcük'ten geldiği halde, en yüksek ölüm oranları Yalova (% 24) ve İstanbul'dan (% 25) gelen hastalar arasında saptandı. Söz konusu bulgu da benzer bir gerekçe (referans merkezlerine yakın illerdeki hastalar arasından ağır yaralı olanların bile hastaneye canlı olarak yetişebilmeleri ve başvurunun ilk saatlerde ölmeleri, uzak merkezlerden gelenlerin ise yolda ölmelerinden dolayı bu vaka serisinde temsil edilmemeleri) ile açıklandı. Nitekim, ilk 3 günde başvuran hastaların mortalite oranı (% 17.7) sonradan gelenlere (% 10) kıyasla daha yüksekti.

Başvuruda yapılan tespitlerde hastalarda toplam 790 ekstremite, 69 torakal ve 41 abdominal travma, ayrıca 133 kırık saptandı; kırıkların büyük çoğunluğu da ekstremitelere lokalize idi. Abdominal ve torakal travması olanlarda mortalite anlamlı olarak yüksekti. Başvuru sırasında hastaların %58'inin günlük idrar miktarı 400 ml'nin altında, % 79'unun BUN (kan üre azotu) düzeyi 40 mg/dl'nin, % 80'inin serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl'nin, % 24'ünün serum ürik asit düzeyi 8 mg/dl'nin ve % 9'unun serum fosfor düzeyi 8 mg/dl'nin üzerinde idi; % 59'unun serum kalsiyum düzeyi ise 8 mg/dl'nin altında bulundu.

Ancak, tüm laboratuar verileri içinde en dikkati çeken bulgu başvuru sırasında 91 olguda (% 22.7) serum potasyum değerinin 6.5 mEq/L'den daha yüksek olmasıydı. Bunlar içinde, serum potasyumu 30 olguda 7 mEq/L'nin, 13 olguda 7.6 mEq/L'nin ve 16 olguda 8.1 mEq/L'nin üzerindeydi. Bu sebeple pek çok hasta başvurunun daha ilk saatlerinde, hatta ilk dakikalarında hiperpotasemi sonucunda hayatını kaybetti. Öte yandan, 17 hastada serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl'nin altında olduğu zaman bile serum potasyumu 6 mEq/L'nin üzerinde idi, bunlar arasında 5'inde bu değer 7 mEq/L'den fazlaydı. Tüm seri ele alınınca, erkek hastaların başvuru serum potasyum düzeyleri kadın hastalardan anlamlı olarak daha yüksek olarak bulundu.

Klinik seyirde oligüri süresi 11± 7, poliüri süresi ise 12 ± 7 gündü. Cerrahi tedavi olarak 323 hastada 397 fasyotomi ve 95 hastada 121 amputasyon yapıldı.

Medikal tedaviler arasında en sık olarak antibiyotik tedavisine gereksinim duyuldu; ayrıca 2981 ünite kan, 2837 ünite taze donmuş plazma ve 2594 ünite insan albümini kullanıldı; bu ürünlerin uygulandığı hastalarda diyaliz ihtiyacı ve mortalite oranları daha yüksek bulundu. Replasman tedavisi olarak 462 hastaya toplam 5137 seans hemodiyaliz tedavisi yapıldı; 34 hastaya yavaş sürekli tedaviler ve 8 hastaya da periton diyalizi tedavisi uygulandı.

En sık rastlanılan medikal komplikasyon infeksiyonlar, bunlar arasında da sepsisti. Sepsis geçiren hastalarda ölüm oranı anlamlı olarak daha yüksekti. Fasyotomize hastalarda sepsis oranı daha yüksek ve diyaliz ihtiyacı da daha sıktı. Medikal komplikasyonların incelendiği bir multivaryant analizde dissemine intravasküler koagülasyon (p<0.0001, o.r.=5.81) ve erişkin respiratuvar distress sendromu (p<0.0001, o.r.=4.53) mortalite için risk faktörüydü.

Çıkışta ortalama serum kreatinin düzeyi 1.2 ± 1.0 mg/dl olarak bulundu, yani hastaların böbrek fonksiyonları tamamen normalleşmiş veya normale çok yakın düzeylere gelmişti.

Söz konusu 639 hastadan 97'si (% 15.2) öldü; mortalite oranı diyaliz gereksinimi duyan hastalarda % 17.2, diyalize girmeyenlerde ise % 9.3 olarak bulundu (p=0.015). Bu rakamlar, Japon Kobe ve İran depremleri sırasında diyaliz tedavisi gören hastalardaki % 40 ölüm oranları göz önüne alınırsa çok olumlu sonuçlar olarak değerlendirildi.

Hiçbir hastada kronik böbrek yetmezliği gelişmedi.

Marmara Depreminden Çıkarılan Dersler

Marmara depremi bundan sonraki felaketler sırasında can kaybını azaltabilecek bazı önlemlerin alınabilmesi konusunda çok önemli dersler verdi.

Bunlar özetlenecek olursa: 1.Göçük altında geçen süre prognoz açısından bir risk faktörü değildir; geç dönemde kurtarılabilen hastaların yaşama şansı erken dönemde kurtarılanlara benzer orandadır. Kurtarma faaliyetleri felaketten sonra en az 5 gün süre ile devam etmelidir.

2.İlk hafta sonuna kadar hemen tüm başvurular tamamlanır. Hastane kaynaklarını bu varsayım ile sarfetmelidir.

3.Bir büyük felaket sırasında acil poliklinikte çok sayıda ağır yaralı hasta ile karşı karşıya kalınırsa, tıbbi acil hizmet öncelikle daha yakın yerleşim merkezlerinden gelen hastalara verilmelidir.

4.Acil polikliniğe başvuran hastalarda vital bulguları saptamaya yönelik hızlı bir fizik muayene ertesinde yapılacak ilk inceleme EKG olmalıdır. Bu incelemede hiperpotasemi bulguları saptanırsa kan incelemelerinin sonucunu beklemeden empirik antihiperpotasemik tedaviye başlanmalıdır. Erkeklerde fatal hiperpotasemi riski kadın hastalara göre daha fazladır. Ampirik antihiperpotasemik tedaviye (özellikle erkeklerde) sevkten önce sahada başlanması durumunda çok sayıda can kurtarılabilir.

5.Hafif yaralı olanlar da akut böbrek yetersizliği riskine karşı yakın gözetim altında tutulmalıdır. Böbrek yetersizliği hiç olmayan veya çok hafif düzeyde kalan hastalarda bile tehlikeli hiperpotasemiler ortaya çıkabilir.

6.Başvuru ve takip aşamalarında santral venöz basınç ölçümleri sıvı tedavisinde en güvenilir rehberdir.

7.Fasyotomi sepsis için major bir risk faktörüdür; mutlak indikasyonlar olmadıkça bu girişimden kaçınılmalıdır.

8.Crush sendromlu hastaların tedavisinde yoğun miktarda kan ve kan ürünlerine ve diyaliz desteğine gerek duyulur. Bu hastalar için ortalama 4'er ünite kan, taze donmuş plazma ve human albumin gereklidir. Bir bütün olarak alınırsa, her bir crush sendromlu hasta için ortalama 8 seans hemodiyaliz gerekecektir. Kan ve kan ürünleri ile diyaliz malzemesi ihtiyaçlarının tespitinde bu veriler göz önüne alınmalı, lojistik planların yapılması aşamasında bu bilgiler göz önünde tutulmalıdır.

9.Hastaların yoğun takibi ile mortalite oranları kabul edilebilir sınırlarda tutulabilir.

10.Deprem tehdidi altındaki bölgelerde tıbbi personelin "felaket tıbbı eğitimi" sürekli şekilde devam etmelidir.

KAYNAKLAR 1.Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma and surgical patients: A review. J Am Coll Surg 1998; 186: 693-716. 2.Zhi-Yong S. Medical support in Tangshan earthquake: A review of the management of mass casualties and certain major injuries. J Trauma 1987; 27:1130-1136 3.Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990; 322: 825-829. 4.Solez K, Bihari D, Collins AJ, Eknoyan G, Eliahou H, Fedorov VD, Kjellstrand C, Lameire N, Letteri J, Nissenson AR, Noji EK, Wauters JP, Yamamoto Y. International dialysis aid in earthquakes and other disasters. Kidney Int 1993; 44: 479-483. 5.Ron D, Taitelman U, Michaelson M et al. Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1984; 144:277-280. 6.Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N. Rhabdomyolysis. J Am Soc Nephrol 2000; 11:1553-61. 7.Oda J, Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A, Yamamura H, Ishikawa K, Matsuoka T, Kuwagata Y, Hiraide A, Shimazu T, Sugimoto H. Analysis of 372 patients with crush syndrome caused by the Hanshin- Awaji earthquake. J Trauma 1997; 42: 470-475. 8.Atef MR, Nadjatfi I, Boroumand B, Rastegar A. Acute renal failure in earthquake victims in Iran: epidemiology and management. Q J Med 1994; 87: 35-40. 9.T.C. Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi. Depremler 1999. Başbakanlık Basımevi, Ankara, 2000: 3-15. 10. Sever MS, Erek E, Vanholder R, Akoğlu E, Yavuz M, Ergin H, Tekçe M, Korular D, Tülbek Y, Keven K, van Vlem B, Lameire N. The Marmara Earthquake- Epidemiological analysis of the victims with nephrological problems. Kidney Int (baskıda).