Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 57: ORGAN NAKLİNDE AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ MODELİ

Akdeniz Üniversitesi'nde organ nakli çalışmaları, böbrek nakli olarak ilk kez 1982 yılında Prof. Dr. Tuncer Karpuzoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. O tarihten Temmuz 2001 tarihine kadar toplam 417 böbrek nakli yapılmış olup, bunların 304'ünde canlı, 113'ünde ise kadavra donörler kullanılmıştır.İlk karaciğer naklimiz Eylül 1997'de Doç. Dr. Alper Demirbaş ve arkadaşları tarafından yapılmış olup, toplam sayı 13 ve hepsi kadavra vericilidir. İlk kalp nakli ise Ağustos 1998'de Prof. Dr. Ömer Bayezıd ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Halen gerçekleştirilmiş toplam kalp nakli sayımız ise 7'dir.

Halen Akdeniz Üniversitesi Rektörlüğüne bağlı bir "Araştırma ve Uygulama Merkezi" statüsünde yapılanması olan organ nakli merkezimizde son bir yıl içindeki verilerimiz oldukça etkileyici bazı gelişmeleri yansıtmaktadır (Şekil 1- 2). Hastanemizde 2001 yılının ilk 6 ayında 23'ü kadavra, 26'sı canlı vericiden toplam 49 böbrek nakli, 6 karaciğer nakli ve 4 kalp nakli yapılmıştır. Bilindiği gibi, Türkiye'de de en çok yapılan solid organ nakli olan böbrek naklinde kadavra verici kullanım oranı çok düşüktür. Kadavra-canlı donör oranları Avrupa'da yaklaşık olarak % 80 kadavra , % 20 canlı, Türkiye'de ise bunun tersi yani % 80 canlı ve % 20 kadavra vericisi şeklindedir. Üniversite hastanemizde 2000 yılı öncesinde böbrek nakli sayısı yılda 16-20 arasında değişmekteydi ve kadavra oranımız Türkiye ortalamalarından çok farklı değildi.

Ancak bu bölümün konusunu teşkil eden yapılanma çalışmaları sonucunda özellikle 2001 yılı ilk 6 aydaki verilerimiz Akdeniz Üniversitesi Hastanesi'nde böbrek transplantasyonlarında kadavra verici oranının % 46'ya yükseldiğini göstermektedir. 2001 yılı ilk altı ayı verilerine göre değişik ülke ve kuruluşlarla Antalya ili ve çevresi esas alındığında milyon popülasyondaki yıllık kadavra vericisi kullanım oranlarını (PMP) karşılaştırmalı olarak şu şekilde de belirtebiliriz:

Akdeniz Üniversitesi Hastanesi'nde bu nasıl başarıldı? Bu şekilde devam etmesi için nasıl bir yol izlenmesi gereklidir? Olumlu ve olumsuz yönde etkileyen faktörler nelerdir? Bu kitap bölümünde bunların cevaplarını özetlemeye çalıştık.

Öncelikle, üniversite idaremiz iyi bir organ nakli merkezi olmamız için çok kararlıydı, yetki ve sorumluluğun birlikte olmasına özen gösteriyordu. Başta Akdeniz Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Yaşar Uçar olmak üzere ekip çalışmasının önemine inanıyor, dahası bunun gerekli olduğunu biliyorduk.

Tedavi yöntemleri arasında en fazla multidisipliner ekip çalışmasını gerektiren tedavi organ nakli olsa gerektir. Bu amaçla Akdeniz Üniversitesi Rektörlüğüne bağlı olarak 31/10/1991'de kurulmuş olan Organ Nakli Eğitim, Araştırma ve Uygulama Merkezi aktifleştirildi. Bu amaçla 11/2/1998'de Prof. Dr Gülşen Yakupoğlu Merkez Müdürlüğü'ne getirildi ve organ nakliyle ilgili tüm hizmetler merkezin sorumluluğuna verildi. Merkez beş kişiden oluşan bir yönetim kurulu ve multidisipliner bir danışma kurulundan oluştu. Bu birimler dışında biri sosyal hizmet uzmanı, diğeri de doktor olan iki organ nakli koordinatörü sosyal ve tıbbi koordinatör olarak görevlendirildiler.

Koordinatörlerimizin hastanemiz içi veya yurt dışında eğitim süreçleri sürerken, hedeflerimizi iyi belirledik. Bu hedeflerin başında organ bağışını artırmak geliyordu. Bunun için ise kısa, orta ve uzun vadeli çalışmalarımızı planladık:

KISA VADEDEKİ HEDEFLER

Üniversite hastanemizde acil servis, yoğun bakım ve diğer disiplinlerin kadavra vericisi oranını arttıracak şekilde reorganizasyonu

Kadavra vericisi oranını arttırabilmek için en gerekli ve temel şart kadavra vericisi olabilecek derecede sağlık durumu bozulmuş hastanın ileri tıp teknikleri kullanılarak yaşar durumda tutulabilmesidir. Bu amaçla ilk düzenlenmesi gereken adım olan kaza yerinden ya da hastalığın ortaya çıktığı yerden hastanın acil servise en iyi şartlarda nakledilebilmesidir. Bu aşamadaki aksaklıkların durumu en ağır, dolayısı ile kadavra vericisi olmaya en yakın hasta grubunun kaybedilmesine yol açacak olması doğal görülmelidir. Bu amacımızı gerçekleştirmek için ise hastanemizde 112 Acil Yardım sistemine bir istasyon ve tam teşekküllü bir ambulans sağlayarak hastanemizi sisteme entegre hale getirdik. Bir Acil Tıp Anabilim Dalı kurarak Anabilim Dalı Başkanı ve Başhekim olan Prof. Dr. F. Fevzi Ersoy yönetiminde Yardımcı Doçent ünvanına sahip 3 Acil Tıp uzmanı, 1 Genel Cerrahi uzmanı, 16 asistan ile çağdaş normlara uygun mimari ve teknik altyapıya sahip, araç-gereç açısından kusursuz sayılabilecek bir acil servis kurduk. Acil Servisimizde en kritik hastalar dahi kolaylıkla stabilize edilebilir, entübe edilerek respiratöre bağlanabilir, dakikalar içinde açık Manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi, anjiyografi, doppler ultrasonografi, reanimasyon odasında acil tıp uzmanları tarafından ya da gereğine göre radyologlar tarafından radyoloji ünitesinde acil ultrasonografi, hızla biyokimyasal tetkikler v.s. uygulanabilir ve hasta gene Türkiye standartlarının çok üzerinde bir performans ve altyapıya sahip yoğun bakım ünitelerimize paramedikler (ambulans teknisyenliği meslek yüksek okulu mezunu) eşliğinde gönderilebilir duruma geldi.Kadavra vericilerimizin % 70- 80'inin travma hastaları olduğu göz önünde tutulursa bu hastaların tamamının acil servis'e başvurarak hastaneye giriş yapmış oldukları söylenebilir. Böylece kritik hastanın stabilizasyonu sorununu halletmiş olduk . Bu arada travma ve acil tıp konusundaki iyileşen imajımız gittikçe daha ağır ve kritik hastaların hastanemize getirilmeleri sonucunu doğurdu. Hastanemize 2000 yılında yatan hastaların % 23'ünün acil servis üzerinden giriş yapmış olduğunu istatistik verilerimiz göstermektedir. Bunun yanında yabancı ve yerli özel sağlık sigortası şirketleri ile yapılan anlaşmalar hasta yelpazemizi genişletti. Organ nakli konusunda eğitimli Kuzey ve Orta Avrupa ülkelerinin hastaları hastanemizin sürekli konukları oldular. Son bir yıl içinde hastanemizdeki kadavra vericilerinin üçünün yabancı uyruklu olmaları bu nedenle doğal olarak görülmelidir.. Hasta ailesinin hastalarının gördüğü bakımın ve ilginin düzeyi açısından tatmin olmaları kadavra donörü olma kararının dinamiğinde önemli rol oynar. Tatmin olmamış hatta kuruma kızgın bir hastanın yanına yaklaşıp hastasının kadavra donörü olması konusunda anlayışlı olmasını beklemek gerçekten zordur.

Hastanemizdeki toplam kalite yönetimi çalışmaları ve reorganizasyon, bu konuda da aşamalar yapmamızı sağladı. Örneğin 2001 yılının ilk altı ayında acil servisimiz ile ilgili hasta teşekkürleri hasta şikayetlerinden dört kat daha fazla olarak gerçekleşmiştir. Benzer şekilde yoğun bakımlarımız aynı sürede teşekkür/şikayet oranlarını 2.5 düzeyinde tutmayı başarmışlardır. Toplam kalite programımız çerçevesinde hastanemizde düzenli olarak uygulanan anketlerimize göre acil servisimizde 2000 yılında görülen yıllık 37.000 hastamızın % 85'i üniversite, yüksek okul ya da lise mezunu idiler ve hastanemizi "güvendikleri için seçiyorlardı". Öte yandan hastane yataklarımızın % 12'si oranına ulaşan sayıda (72/629) mekanik respiratörümüz ve de akademik açıdan aktif, iyi eğitimli uzmanlar ve araç-gerece sahip yoğun bakım ünitelerimiz kadavra vericisi potansiyeli olan hasta grubunun bakımını çağdaş tıbbın izin verdiği en son noktaya kadar sürdürebilmemize ve bu arada hasta sahibini "yapılabilecek her şeyin yapıldığı" konusunda ikna edebilmemize olanak tanıyordu. Dolayısı ile hastaneye güvenen, yapılan tedaviden memnun kalan ve kültürlü hastaların çoğunlukta olduğu, dolayısı ile potansiyel olarak hastalarının kadavra vericisi olmasını kabullenmeye yatkın bir hasta grubuna sahip olma gibi bir şansımız ortaya çıkmıştı. Hasta sahipleri ile ilişkilerde sorunları daha kolay çözebiliyorduk. Tüm bu sebeplerle ve hasta ailesi ile transplant koordinatörlerimizin görüşme tekniklerini geliştirmeleri sayesinde, hastanemizde geçmişte görüşülen 25 kişiden birisi organ bağışında bulunurken, şimdi bu oran 5 kişiden birisine inmiş durumdadır.

Tüm bu gelişmeler multidisipliner bir ekip çalışmasını zorunlu kılmaktadır. Hekimler başta olmak üzere birçok sağlık ve hastane idari personeli mesai dışı özverili bir şekilde ve toplam kalite kurallarına göre yazılı hale getirilmiş süreçlere uygun olarak çalışmaktadırlar. Bu süreçler içinde her bireyin görevi bellidir ve bu görev aksamadan yürütülür. Kan merkezi, diyaliz ünitesi ve birçok laboratuvar, radyoloji üniteleri her saat çalışmaya hazır durumda bulundurulmaktadır. Organ nakli ünitesi de benzer şekilde düzenli bir çalışma programı içinde görevini sürdürmektedir. Çalışma programımız içerisinde ekibin her hafta düzenli bir şekilde toplanarak karaciğer, böbrek ve araştırma konseyleri yapması ve katılımı en yüksek düzeyde tutması hedefi gerçekleştirilmiştir. Bu noktaya gelinceye kadar son dört yılda oldukça büyük sıkıntılar ve problemlerle karşılaştık, ancak sabır, kararlılık ve üniversite, hastane idaresinin destek ve yardımlarıyla önemli aşamalar kaydedebildik.

ORTA VADEDE Kİ HEDEFLER

Antalya şehri ve çevre hastanelerin koordinasyonu

Bu hastanelerin başhekimlerinden, bizzat ziyaret ederek veya yazı ile yardımlarını istedik.Yoğun bakım, beyin cerrahisi başta olmak üzere ilgili hekimlerle ilişkilerimizi geliştirdik ve halen de sürdürmekteyiz; bu sayede beyin ölümü bildirimine ilişkin duyarlılığı arttırdık. Hekimlerin konu ile ilgili eğitimini sağlamak amacı ile Antalya Tabip Odası ile ortak eğitim toplantısı düzenledik ve bu tip toplantıların gerekli olduğuna inanıyoruz ve sürdürmeyi planlamaktayız.

UZUN VADEDE Kİ HEDEFLER

Toplumun eğitimi

Toplumun eğitimi özellikle gereklidir. Yaptığımız anket çalışmalarında (din adamları üzerindeki çalışmalarımız da dahil) organ bağışında eğitimsizlik ön plana çıkmaktadır. Bu amaçla çeşitli vesilelerle organ bağışı kampanyaları düzenledik ve sürdürmenin ve konuyu gündemde tutmanın gerekli olduğunu düşünüyoruz. Yine doğru kullanılırsa, radyo konuşmaları, görsel ve yazılı medya araçlarının da bu bakımdan yararına inanıyoruz. Bu arada organ bağışının gündemde kalmasını sağlayan ve özendiren çeşitli posterler hazırlatarak hastaneler ve şehir içinde çeşitli yerlere asılmasını sağladık. Kentimizdeki ışıklı elektronik reklam levhalarından organ nakli ile ilgili sloganların geçmesini sağladık. Ayrıca eğitimin küçük yaşta alınması gerçeğinden yola çıkarak, Antalya İl Eğitim Müdürlüğü ve Valilik oluru ile ilimizde ki tüm orta öğretim okullarına konferanslar ve broşür dağıtarak bilgilendirdik. Türkiye' de bir ilk olduğuna inandığımız bu uygulamayı son iki yıl içinde tamamladık. Bu eğitimi çeşitli kitleleri hedef alarak sürdürmekteyiz.

YOĞUN BAKIMDA KADAVRA DONÖR BAKIMI

Kadavra donör organ bakımının amacı; organları, alıcıda optimal fonksiyon gösterecek şekilde korumaktır. Bu hedefin gerçekleştirilmesinde ilk aşama beyin ölümünün tesbitidir. Beyin ölümü tanısındaki gecikme, transplantasyon için korunabilir olan organların enfeksiyon, hemodinamik instabilite veya beklenmedik bir kardiyak arrest sonucu kaybedilmesine neden olabilir. Bu nedenle beyin ölümünün tesbiti süreci büyük önem taşımaktadır. Prof. Dr. Korkut Yaltkaya başkanlığında oluşturulan üniversitemiz kriterlerine göre beyin ölümü bildirimi olduğu zaman; 1979 yılında yürürlüğe giren ve 2238 sayılı yasaya göre biri kardiyolog, biri nörolog, biri beyin cerrahisi uzmanı ve biri de anestezi ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik bir hekim kurulunca beyin ölümü onaylanmakta ve resmileştirilmektedir. Beyin ölümü kişinin yakınlarına bildirildikten sonra bağış için nasıl bir yaklaşım izliyoruz? Cerrahi ve tıbbi uygulamalarımız nasıl olmaktadır? Bunların cevaplarını aşağıda özetlemeye çalıştık.

Beyin ölümü gelişen hastalarda; kardiyak hasara sekonder, pontin vazomotor merkez lezyonu sonucu periferik direncin azalması, hipovolemi, hipotermi, endorfin salınımı ve diğer hormonal değişiklikler sonucu hipotansiyon görülür. Hipotansiyon öncelikle uygun sıvı veya kan ürünleri verilerek tedavi edilmelidir. Ancak sıklıkla dopamin (10 mikrogr/kg/dakika altında uygulanan dozlarda, transplantasyon sonrası nakledilen organlarda olumsuz bir etkiye neden olmadığı gösterilmiştir) gibi vazoaktif bir ajanın kullanılmasına gereksinim duyulur. Sistolik kan basıncının 90-100 mmHg'nın üzerinde tutulması amaçlanmalıdır. Optimal pulmoner fonksiyon sağlanması uygun gaz değişiminin sürdürülmesi ile vital organların desteklenmesi açısından önemlidir. Bu amaçla; mukus birikimi ve atelektazi önlenmeli, arteriyel pH normal sınırlarda ve oksijen satürasyonu % 95'in üzerinde tutulmalıdır.

Beyin ölümü gelişen hastaların yaklaşık % 80-90'ında diyabetes insipitus görülmektedir. İdrar çıkışının 4 ml/kg/saat'in üzerinde, idrar osmolaritesinin 30 mOsm/L'nin altında, serum osmolaritesinin 300 mOsm/L' nin üzerinde olması ve hipernatremi ile tanı konur. Diyabetes insipitus hipovolemiye, hiperosmolariteye, elektrolit anormalliklerine ve hemodinamik instabiliteye neden olduğundan tedavi edilmelidir. Tedavide hipotonik solüsyonlarla sıvı replasmanı, potasyum replasmanı ve desmopressin asetat uygulanmaktadır.

Beyin ölümü gelişen hastalardaki diğer bir önemli sorun hipotermidir. Hipotermi; aritmilere, koagülopatiye, vazokonstrüksiyon ve miyokard depresyonuna, böbrek fonksiyon bozukluklarına ve asit-baz dengesizliğine yol açabilir. Hipoterminin tedavisinde ısıtıcı blanketler veya battaniyelerkullanılmalı, hastanın ventilatörden soluduğu havanın ısısı arttırılmalı, infüzyon solüsyonları ısıtılarak verilmelidir.