KONU 57: ORGAN NAKLİNDE AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ MODELİ

Akdeniz Üniversitesi'nde organ nakli çalışmaları, böbrek nakli olarak ilk kez 1982 yılında Prof. Dr. Tuncer Karpuzoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. O tarihten Temmuz 2001 tarihine kadar toplam 417 böbrek nakli yapılmış olup, bunların 304'ünde canlı, 113'ünde ise kadavra donörler kullanılmıştır.İlk karaciğer naklimiz Eylül 1997'de Doç. Dr. Alper Demirbaş ve arkadaşları tarafından yapılmış olup, toplam sayı 13 ve hepsi kadavra vericilidir. İlk kalp nakli ise Ağustos 1998'de Prof. Dr. Ömer Bayezıd ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Halen gerçekleştirilmiş toplam kalp nakli sayımız ise 7'dir.

Halen Akdeniz Üniversitesi Rektörlüğüne bağlı bir "Araştırma ve Uygulama Merkezi" statüsünde yapılanması olan organ nakli merkezimizde son bir yıl içindeki verilerimiz oldukça etkileyici bazı gelişmeleri yansıtmaktadır (Şekil 1- 2). Hastanemizde 2001 yılının ilk 6 ayında 23'ü kadavra, 26'sı canlı vericiden toplam 49 böbrek nakli, 6 karaciğer nakli ve 4 kalp nakli yapılmıştır. Bilindiği gibi, Türkiye'de de en çok yapılan solid organ nakli olan böbrek naklinde kadavra verici kullanım oranı çok düşüktür. Kadavra-canlı donör oranları Avrupa'da yaklaşık olarak % 80 kadavra , % 20 canlı, Türkiye'de ise bunun tersi yani % 80 canlı ve % 20 kadavra vericisi şeklindedir. Üniversite hastanemizde 2000 yılı öncesinde böbrek nakli sayısı yılda 16-20 arasında değişmekteydi ve kadavra oranımız Türkiye ortalamalarından çok farklı değildi.

Ancak bu bölümün konusunu teşkil eden yapılanma çalışmaları sonucunda özellikle 2001 yılı ilk 6 aydaki verilerimiz Akdeniz Üniversitesi Hastanesi'nde böbrek transplantasyonlarında kadavra verici oranının % 46'ya yükseldiğini göstermektedir. 2001 yılı ilk altı ayı verilerine göre değişik ülke ve kuruluşlarla Antalya ili ve çevresi esas alındığında milyon popülasyondaki yıllık kadavra vericisi kullanım oranlarını (PMP) karşılaştırmalı olarak şu şekilde de belirtebiliriz:

Akdeniz Üniversitesi Hastanesi'nde bu nasıl başarıldı? Bu şekilde devam etmesi için nasıl bir yol izlenmesi gereklidir? Olumlu ve olumsuz yönde etkileyen faktörler nelerdir? Bu kitap bölümünde bunların cevaplarını özetlemeye çalıştık.

Öncelikle, üniversite idaremiz iyi bir organ nakli merkezi olmamız için çok kararlıydı, yetki ve sorumluluğun birlikte olmasına özen gösteriyordu. Başta Akdeniz Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Yaşar Uçar olmak üzere ekip çalışmasının önemine inanıyor, dahası bunun gerekli olduğunu biliyorduk.

Tedavi yöntemleri arasında en fazla multidisipliner ekip çalışmasını gerektiren tedavi organ nakli olsa gerektir. Bu amaçla Akdeniz Üniversitesi Rektörlüğüne bağlı olarak 31/10/1991'de kurulmuş olan Organ Nakli Eğitim, Araştırma ve Uygulama Merkezi aktifleştirildi. Bu amaçla 11/2/1998'de Prof. Dr Gülşen Yakupoğlu Merkez Müdürlüğü'ne getirildi ve organ nakliyle ilgili tüm hizmetler merkezin sorumluluğuna verildi. Merkez beş kişiden oluşan bir yönetim kurulu ve multidisipliner bir danışma kurulundan oluştu. Bu birimler dışında biri sosyal hizmet uzmanı, diğeri de doktor olan iki organ nakli koordinatörü sosyal ve tıbbi koordinatör olarak görevlendirildiler.

Koordinatörlerimizin hastanemiz içi veya yurt dışında eğitim süreçleri sürerken, hedeflerimizi iyi belirledik. Bu hedeflerin başında organ bağışını artırmak geliyordu. Bunun için ise kısa, orta ve uzun vadeli çalışmalarımızı planladık:

KISA VADEDEKİ HEDEFLER

Üniversite hastanemizde acil servis, yoğun bakım ve diğer disiplinlerin kadavra vericisi oranını arttıracak şekilde reorganizasyonu

Kadavra vericisi oranını arttırabilmek için en gerekli ve temel şart kadavra vericisi olabilecek derecede sağlık durumu bozulmuş hastanın ileri tıp teknikleri kullanılarak yaşar durumda tutulabilmesidir. Bu amaçla ilk düzenlenmesi gereken adım olan kaza yerinden ya da hastalığın ortaya çıktığı yerden hastanın acil servise en iyi şartlarda nakledilebilmesidir. Bu aşamadaki aksaklıkların durumu en ağır, dolayısı ile kadavra vericisi olmaya en yakın hasta grubunun kaybedilmesine yol açacak olması doğal görülmelidir. Bu amacımızı gerçekleştirmek için ise hastanemizde 112 Acil Yardım sistemine bir istasyon ve tam teşekküllü bir ambulans sağlayarak hastanemizi sisteme entegre hale getirdik. Bir Acil Tıp Anabilim Dalı kurarak Anabilim Dalı Başkanı ve Başhekim olan Prof. Dr. F. Fevzi Ersoy yönetiminde Yardımcı Doçent ünvanına sahip 3 Acil Tıp uzmanı, 1 Genel Cerrahi uzmanı, 16 asistan ile çağdaş normlara uygun mimari ve teknik altyapıya sahip, araç-gereç açısından kusursuz sayılabilecek bir acil servis kurduk. Acil Servisimizde en kritik hastalar dahi kolaylıkla stabilize edilebilir, entübe edilerek respiratöre bağlanabilir, dakikalar içinde açık Manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi, anjiyografi, doppler ultrasonografi, reanimasyon odasında acil tıp uzmanları tarafından ya da gereğine göre radyologlar tarafından radyoloji ünitesinde acil ultrasonografi, hızla biyokimyasal tetkikler v.s. uygulanabilir ve hasta gene Türkiye standartlarının çok üzerinde bir performans ve altyapıya sahip yoğun bakım ünitelerimize paramedikler (ambulans teknisyenliği meslek yüksek okulu mezunu) eşliğinde gönderilebilir duruma geldi.Kadavra vericilerimizin % 70- 80'inin travma hastaları olduğu göz önünde tutulursa bu hastaların tamamının acil servis'e başvurarak hastaneye giriş yapmış oldukları söylenebilir. Böylece kritik hastanın stabilizasyonu sorununu halletmiş olduk . Bu arada travma ve acil tıp konusundaki iyileşen imajımız gittikçe daha ağır ve kritik hastaların hastanemize getirilmeleri sonucunu doğurdu. Hastanemize 2000 yılında yatan hastaların % 23'ünün acil servis üzerinden giriş yapmış olduğunu istatistik verilerimiz göstermektedir. Bunun yanında yabancı ve yerli özel sağlık sigortası şirketleri ile yapılan anlaşmalar hasta yelpazemizi genişletti. Organ nakli konusunda eğitimli Kuzey ve Orta Avrupa ülkelerinin hastaları hastanemizin sürekli konukları oldular. Son bir yıl içinde hastanemizdeki kadavra vericilerinin üçünün yabancı uyruklu olmaları bu nedenle doğal olarak görülmelidir.. Hasta ailesinin hastalarının gördüğü bakımın ve ilginin düzeyi açısından tatmin olmaları kadavra donörü olma kararının dinamiğinde önemli rol oynar. Tatmin olmamış hatta kuruma kızgın bir hastanın yanına yaklaşıp hastasının kadavra donörü olması konusunda anlayışlı olmasını beklemek gerçekten zordur.

Hastanemizdeki toplam kalite yönetimi çalışmaları ve reorganizasyon, bu konuda da aşamalar yapmamızı sağladı. Örneğin 2001 yılının ilk altı ayında acil servisimiz ile ilgili hasta teşekkürleri hasta şikayetlerinden dört kat daha fazla olarak gerçekleşmiştir. Benzer şekilde yoğun bakımlarımız aynı sürede teşekkür/şikayet oranlarını 2.5 düzeyinde tutmayı başarmışlardır. Toplam kalite programımız çerçevesinde hastanemizde düzenli olarak uygulanan anketlerimize göre acil servisimizde 2000 yılında görülen yıllık 37.000 hastamızın % 85'i üniversite, yüksek okul ya da lise mezunu idiler ve hastanemizi "güvendikleri için seçiyorlardı". Öte yandan hastane yataklarımızın % 12'si oranına ulaşan sayıda (72/629) mekanik respiratörümüz ve de akademik açıdan aktif, iyi eğitimli uzmanlar ve araç-gerece sahip yoğun bakım ünitelerimiz kadavra vericisi potansiyeli olan hasta grubunun bakımını çağdaş tıbbın izin verdiği en son noktaya kadar sürdürebilmemize ve bu arada hasta sahibini "yapılabilecek her şeyin yapıldığı" konusunda ikna edebilmemize olanak tanıyordu. Dolayısı ile hastaneye güvenen, yapılan tedaviden memnun kalan ve kültürlü hastaların çoğunlukta olduğu, dolayısı ile potansiyel olarak hastalarının kadavra vericisi olmasını kabullenmeye yatkın bir hasta grubuna sahip olma gibi bir şansımız ortaya çıkmıştı. Hasta sahipleri ile ilişkilerde sorunları daha kolay çözebiliyorduk. Tüm bu sebeplerle ve hasta ailesi ile transplant koordinatörlerimizin görüşme tekniklerini geliştirmeleri sayesinde, hastanemizde geçmişte görüşülen 25 kişiden birisi organ bağışında bulunurken, şimdi bu oran 5 kişiden birisine inmiş durumdadır.

Tüm bu gelişmeler multidisipliner bir ekip çalışmasını zorunlu kılmaktadır. Hekimler başta olmak üzere birçok sağlık ve hastane idari personeli mesai dışı özverili bir şekilde ve toplam kalite kurallarına göre yazılı hale getirilmiş süreçlere uygun olarak çalışmaktadırlar. Bu süreçler içinde her bireyin görevi bellidir ve bu görev aksamadan yürütülür. Kan merkezi, diyaliz ünitesi ve birçok laboratuvar, radyoloji üniteleri her saat çalışmaya hazır durumda bulundurulmaktadır. Organ nakli ünitesi de benzer şekilde düzenli bir çalışma programı içinde görevini sürdürmektedir. Çalışma programımız içerisinde ekibin her hafta düzenli bir şekilde toplanarak karaciğer, böbrek ve araştırma konseyleri yapması ve katılımı en yüksek düzeyde tutması hedefi gerçekleştirilmiştir. Bu noktaya gelinceye kadar son dört yılda oldukça büyük sıkıntılar ve problemlerle karşılaştık, ancak sabır, kararlılık ve üniversite, hastane idaresinin destek ve yardımlarıyla önemli aşamalar kaydedebildik.

ORTA VADEDE Kİ HEDEFLER

Antalya şehri ve çevre hastanelerin koordinasyonu

Bu hastanelerin başhekimlerinden, bizzat ziyaret ederek veya yazı ile yardımlarını istedik.Yoğun bakım, beyin cerrahisi başta olmak üzere ilgili hekimlerle ilişkilerimizi geliştirdik ve halen de sürdürmekteyiz; bu sayede beyin ölümü bildirimine ilişkin duyarlılığı arttırdık. Hekimlerin konu ile ilgili eğitimini sağlamak amacı ile Antalya Tabip Odası ile ortak eğitim toplantısı düzenledik ve bu tip toplantıların gerekli olduğuna inanıyoruz ve sürdürmeyi planlamaktayız.

UZUN VADEDE Kİ HEDEFLER

Toplumun eğitimi

Toplumun eğitimi özellikle gereklidir. Yaptığımız anket çalışmalarında (din adamları üzerindeki çalışmalarımız da dahil) organ bağışında eğitimsizlik ön plana çıkmaktadır. Bu amaçla çeşitli vesilelerle organ bağışı kampanyaları düzenledik ve sürdürmenin ve konuyu gündemde tutmanın gerekli olduğunu düşünüyoruz. Yine doğru kullanılırsa, radyo konuşmaları, görsel ve yazılı medya araçlarının da bu bakımdan yararına inanıyoruz. Bu arada organ bağışının gündemde kalmasını sağlayan ve özendiren çeşitli posterler hazırlatarak hastaneler ve şehir içinde çeşitli yerlere asılmasını sağladık. Kentimizdeki ışıklı elektronik reklam levhalarından organ nakli ile ilgili sloganların geçmesini sağladık. Ayrıca eğitimin küçük yaşta alınması gerçeğinden yola çıkarak, Antalya İl Eğitim Müdürlüğü ve Valilik oluru ile ilimizde ki tüm orta öğretim okullarına konferanslar ve broşür dağıtarak bilgilendirdik. Türkiye' de bir ilk olduğuna inandığımız bu uygulamayı son iki yıl içinde tamamladık. Bu eğitimi çeşitli kitleleri hedef alarak sürdürmekteyiz.

YOĞUN BAKIMDA KADAVRA DONÖR BAKIMI

Kadavra donör organ bakımının amacı; organları, alıcıda optimal fonksiyon gösterecek şekilde korumaktır. Bu hedefin gerçekleştirilmesinde ilk aşama beyin ölümünün tesbitidir. Beyin ölümü tanısındaki gecikme, transplantasyon için korunabilir olan organların enfeksiyon, hemodinamik instabilite veya beklenmedik bir kardiyak arrest sonucu kaybedilmesine neden olabilir. Bu nedenle beyin ölümünün tesbiti süreci büyük önem taşımaktadır. Prof. Dr. Korkut Yaltkaya başkanlığında oluşturulan üniversitemiz kriterlerine göre beyin ölümü bildirimi olduğu zaman; 1979 yılında yürürlüğe giren ve 2238 sayılı yasaya göre biri kardiyolog, biri nörolog, biri beyin cerrahisi uzmanı ve biri de anestezi ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik bir hekim kurulunca beyin ölümü onaylanmakta ve resmileştirilmektedir. Beyin ölümü kişinin yakınlarına bildirildikten sonra bağış için nasıl bir yaklaşım izliyoruz? Cerrahi ve tıbbi uygulamalarımız nasıl olmaktadır? Bunların cevaplarını aşağıda özetlemeye çalıştık.

Beyin ölümü gelişen hastalarda; kardiyak hasara sekonder, pontin vazomotor merkez lezyonu sonucu periferik direncin azalması, hipovolemi, hipotermi, endorfin salınımı ve diğer hormonal değişiklikler sonucu hipotansiyon görülür. Hipotansiyon öncelikle uygun sıvı veya kan ürünleri verilerek tedavi edilmelidir. Ancak sıklıkla dopamin (10 mikrogr/kg/dakika altında uygulanan dozlarda, transplantasyon sonrası nakledilen organlarda olumsuz bir etkiye neden olmadığı gösterilmiştir) gibi vazoaktif bir ajanın kullanılmasına gereksinim duyulur. Sistolik kan basıncının 90-100 mmHg'nın üzerinde tutulması amaçlanmalıdır. Optimal pulmoner fonksiyon sağlanması uygun gaz değişiminin sürdürülmesi ile vital organların desteklenmesi açısından önemlidir. Bu amaçla; mukus birikimi ve atelektazi önlenmeli, arteriyel pH normal sınırlarda ve oksijen satürasyonu % 95'in üzerinde tutulmalıdır.

Beyin ölümü gelişen hastaların yaklaşık % 80-90'ında diyabetes insipitus görülmektedir. İdrar çıkışının 4 ml/kg/saat'in üzerinde, idrar osmolaritesinin 30 mOsm/L'nin altında, serum osmolaritesinin 300 mOsm/L' nin üzerinde olması ve hipernatremi ile tanı konur. Diyabetes insipitus hipovolemiye, hiperosmolariteye, elektrolit anormalliklerine ve hemodinamik instabiliteye neden olduğundan tedavi edilmelidir. Tedavide hipotonik solüsyonlarla sıvı replasmanı, potasyum replasmanı ve desmopressin asetat uygulanmaktadır.

Beyin ölümü gelişen hastalardaki diğer bir önemli sorun hipotermidir. Hipotermi; aritmilere, koagülopatiye, vazokonstrüksiyon ve miyokard depresyonuna, böbrek fonksiyon bozukluklarına ve asit-baz dengesizliğine yol açabilir. Hipoterminin tedavisinde ısıtıcı blanketler veya battaniyelerkullanılmalı, hastanın ventilatörden soluduğu havanın ısısı arttırılmalı, infüzyon solüsyonları ısıtılarak verilmelidir.

Bu hastalarda invaziv arteriyel kan basıncı (radiyal arter tercih edilmeli), santral venöz basınç, idrar çıkışı, vücut ısısı, oksijen satürasyonu, end-tidal CO2 basıncı monitörize edilmelidir. Arteriyel kan gazı, elektrolit, glukoz ve hematokrit değerleri belirli aralıklarla izlenmelidir.

AİLE İLE GÖRÜŞME; İZİN VE DESTEK

"ORGAN VE DOKU ALINMASI, SAKLANMASI, AŞILANMASI VE NAKLİ HAKKINDAKİ KANUN"a göre (Tarih: 03/06/1979 Sayı: 2338, Tarih: 21/01/1982 Sayı:2594);

Ölüden Organ ve Doku Alma Koşulu ve Cesetlerin Bilimsel Araştırma İçin

Muhafazası Madde 14- Bir kimse sağlığında vücudunun tamamını veya dokularını, tedavi,teşhis ve bilimsel amaçlar için bıraktığını resmi veya yazılı bir vasiyetle belirtmemiş veya bu konudaki isteğini iki tanık huzurunda açıklamamış ise sırayla eşi, reşit çocukları,ana veya babası veya kardeşlerinden birisinin; bunlar yoksa yanında bulunan herhangi bir yakınının muvafakatıyla ölüden organ ve doku alınabilir. Aksine bir vasiyet veya beyan yoksa, kornea gibi ceset üzerinde bir değişiklik yapmayan dokular alınabilir. Ölü,sağlığında kendisinden ölümünden sonra organ veya doku alınmasına karşı olduğunu belirtmişse organ ve doku alınamaz.

Kaza veya doğal afetler sonucu vücudun uğradığı ağır harabiyet nedeniyle yaşamı sona ermiş olan bir kişinin yanında yukarıda sayılan kimseleri yok ise, sağlam doku ve organları, tıbbi ölüm halinin alınacak organlara bağlı olmadığı 11. maddede belirlenen hekimler kurulunun raporuyla belgelenmek kaydıyla, yaşamı organ ve doku nakline bağlı olan kişilere ve naklinde ivedilik ve tıbbi zorunluluk bulunan durumlarda vasiyet ve rıza aranmaksızın organ ve doku nakli yapılabilir.

Aile ile kurulacak diyalogda, ailenin vereceği tepkilerde daha önce bahsedildiği gibi hastaneye olan güvenin ve saygının büyük önemi vardır. Aile ile görüşmeyi kim yapmalıdır? Bu önemli bir soru ve sorundur. En uygunu tedavi eden ve transplantasyonu gerçekleştirecek olan ekiplerde olmayan bir organ nakli koordinatörünün yapmasıdır. Tedavi eden hekim görüşme yaptığı zaman ailenin aklına "hastamıza organlarını alabilmek için iyi bakmadılar mı?" sorusunu getirebilir. Transplantasyonu yapacak ekipten bir hekimin görüşmesi ise maddi imkanı fazla ya da nüfuzlu bir hasta için organ temini şüphesini doğurabilir. Yapılan araştırmalara göre ailenin izin verme oranı aile ile görüşen kişilere göre değişmektedir;

% 72 Eğitimli Organ Nakli koordinatörü ve diğer hastane personeli desteği % 62 Eğitimli Organ Nakli koordinatörü % 53 Eğitimli hastane personelidir.

Bu istatistiklerin gösterdiği gerçek bu görüşmenin de bir ekip işi olduğudur. Organ bağışı için hasta yakınları ile görüşmede zamanlama çok önemlidir. Çünkü aynı kişi ile farklı zamanlarda yapılan görüşmelerin farklı sonuçlandığı görülmüştür. En uygun zaman aileye tedaviyi yapan hekim tarafından beyin ölümü bildirildikten sonra aileye olayı kavrayabilmeleri için yarım saatlik bir süre verdikten sonra görüşmektir. Bu sürenin uzaması halinde daha önce de belirtildiği gibi organlarda hasar meydana gelebilir. Çünkü aile ile görüşülürken aile bir çok soru soracak ve kendi içlerinde de olayı tartışmak isteyeceklerdir. Bu süreler de göz önüne alındığında çok fazla vakit kaybedilmemelidir.

Aile ile görüşülecek yerin fiziki şartları da önem taşımaktadır. İdeali havadar, telefon, su, bardak, mendil bulunan bir odada görüşmektir. Mümkün ise aileye istediklerinde konuşup tartışmaları için ayrı bir oda sağlanmalıdır.

Görüşmeye başlamadan önce görüşülecek kişi veya kişileri seçerken hastanın takip edildiği bölüm doktor ve hemşirelerinden aşağıdaki önbilgiler alınmalıdır:

o Ailenin kültürel düzeyi nedir?

Ailenin kültürel düzeyini öğrenmek görüşmenin niteliğini belirleyicidir. Görüşmede kullanılacak dil ailenin kültürel düzeyine göre olmalıdır. Bazı aileler ile amca, dayı, teyze gibi yakınlık ifade eden hitaplar kullanılabilecek iken başka bir aileye hanımefendi, beyefendi diye hitap etmek gerekebilir. Eğitimli ailelerde organ bağışı düzeyi daha yüksektir.

o Aile üzerinde etkisi olan kişi veya kişiler kimdir?

Her toplumda olduğu gibi Türk toplumunda da aile üzerinde etkin kişiler vardır. Aile mutlaka bu kişilere danışacaktır. İkinci kişilerden eksik yada yanlış bilgi alarak karar vermelerine engel olmak için bu kişilere ulaşmak mümkün ise mutlaka görüşmeye davet edilmelidir.

o Aileden yada aile yakınlarından kültür düzeyi yüksek kişiler var mı?

İnsan karar verirken desteğe ihtiyaç duyar. Özellikle acılı bir anında kısa bir sürede vermesi gereken önemli bir karar varken insan bu desteğe daha da çok ihtiyaç duyar. Aile içinden ya da yakın çevreden soğukkanlı ve duyarlı kişilerin varlığı aileye karar vermede yardımcı olacaktır.

o Ayrıca hastanın geçirdiği (sevk, ameliyat vb.) tüm aşamalar konusunda ayrıntılı bilgi alınmalı, hastanın sosyal güvencesi öğrenilmeye çalışılmalıdır. Bu bilgilerin ifade edilmesi gerçekten hastalarına gereken her şeyin yapıldığı mesajını vermek için ve başhekimlik kanalı ile bağış sonrası verici ailesine yapılabilecek desteklerin ifade edilebilmesi açısından önemlidir.

Hasta yakınları ile görüşmede öncelikle görüşmeyi yapacak kişi kendisini tanıtmalıdır. Burada en önemli nokta organ nakli koordinatörünün hasta yakınlarına karşı tüm organ nakli ekibini temsil ve ifade ettiğidir.

Görüşme iyi planlanmalıdır. Öncelikle aile ile diyalog kurulmalı, onların güveni kazanılmalıdır. Vücut dili görüşmenin en önemli kısmıdır. Vücut dilinin en önemli kısmı da yüz ifadesidir. Konuşurken yüz ifadesiyle karşınızdakine dinlediğinizi hissettirin. Sert ve ciddi bir yüz ifadesi anksiyete yaratır ve ailenin diyalog kurmasına engel olur. Fiziksel olarak yumuşak ve dost bir elin dokunması görüşmenin önemli bir kısmıdır. Bu onlara yardım etmek istediğinizi ve desteğinizi ifade eder.

Görüşmeye başlarken önce ne olduğu sorulmalı ve ailenin konuşmasına, deşarj olmasına izin verilmelidir. "Sizin için birisini aramamı ister misiniz?" diye sorulmalıdır.

Aileye beyin ölümünü ve özellikle bitkisel hayatla olan farkı tekrar anlatılmalıdır. Beyin ölümü raporunun nasıl ve kimler tarafından hazırlandığı konusunda aile aydınlatılmalıdır. Ailenin konuyu tam olarak anladığından emin olunmalı, bu konuda öğrenmek istedikleri herhangi bir şey olup olmadığı tekrar sorulmalıdır.

Aile yapmaları gereken her şeyi yaptıkları konusunda ikna edilmelidir. Diyalog kurulduktan sonra organ bağışı ve nakli konusunda bilgi verip organ bağışı sorusu sorulmalıdır. Bu soru basit, açık ve anlaşılır olmalı ancak korkak, şüpheli, özür diler tarzda olmamalıdır. Aile çevresinde organ nakli olan, organ bekleyen hasta olup olmadığı sorulup, bekleme listesindeki hastalar hakkında bilgi vermek olayı açıklamak için faydalı olur. Böbrek hastalarının ve yakınlarının diyaliz sırasında çektikleri, kalp ve karaciğer hastalarının ise bu şansının hiç olmadığı ve bu hastaların kısa süre sonra kaybedileceği anlatılmalıdır.

AİLELERİN ORGAN BAĞIŞINI REDDETMELERİNDEKİ SEBEPLER

Beyin ölümü kavramını anlamama: En zor olan; sevdiklerinin vücudu pembe, sıcak ve hala kalbi atarken beyin ölümünü anlatmaktır. Beyin ölümünü hasta yakınlarının anlayacağı şekilde basit bir dille anlatmak gerekir. Çok fazla tıbbi kelime kullanmak ailenin anlamasını zorlaştırır. Beyin ölümü raporunun nöroloji, beyin cerrahı, kalp ve anestezi hekimlerinin hastayı ayrı ayrı değerlendirdikten sonra hazırlandığını, bu doktorlardan herhangi bir tanesinin beyin ölümü tanısına katılmadığı zaman hastaya beyin ölümü tanısının konulamadığını açıklamak ailenin beyin ölümü tanısına olan güveni arttırır. Halkın daha çok duyduğu ve bildiği bitkisel hayat kavramıdır. Bu iki tanı arsındaki fark açık ve basit bir dille mutlaka anlatılmalıdır.

Donör görünüşünün ve vücut bütünlüğünün bozulacağı endişesi: Aileler organ nakli yapılırken hastalarının tamamen parçalanacağını zannetmektedirler. Donörlerin vücut bütünlüğünün asla bozulmayacağını, sadece orta hatta bir ameliyat izi olacağını, bu insanların hayatları sona ermiş bile olsa birçok insana hayat verdikleri için tüm sağlık personelinin bu konuya ne kadar hassas olduğunu, bu yüzden de normal bir ameliyattan çok daha titiz bir cerrahi müdahale yapıldığını açıklamak gerekir. Buradaki en büyük korkulardan bir tanesi de kornealarının alınmasına izin verildiği zaman hastalarının göz kürelerinin yerlerinden tamamen söküleceğini zannetmeleridir. Korneaların nasıl bir tabaka olduğu ve nasıl alındığını anlatmak ailenin bu konudaki korkularını yenmek için önemlidir. Özellikle beyin ölümü vakalarının çoğunluğunun adli vaka olduğunu düşünürsek, aileye isteseler de istemeseler de yakınlarına savcılık tarafından otopsi yapılacağı ve vücudunda bazı ameliyat izleri olacağını da söylemek gerekir. Otopsi olayının adli makamlarca daha az imkanların olduğu ortamda yapılmasındansa ameliyathane şartlarında çok daha saygılı bir şekilde yapılmasının vücut bütünlüğü için önemini belirtin

Ailenin organ bağışı ve naklinin dinimizce uygun olmadığını düşünüyor olması: Hayat kutsaldır. Bu tanrının bir hediyesidir; saygı göstermeli ve korumalıdır. Organ nakli ölü vücudunun hırpalanması veya küçük düşürülmesi anlamına gelmemektedir. Aksine vermeye ve paylaşmaya ortam hazırlamaktadır.

Hastalık engellenmeli, sağlık desteklenmeli ve hayat eldeki tüm bilimsel imkanlar kullanılarak korunmalıdır. Organ bağışının dini yönden sakıncası yoktur. Büyük dinlerin çoğu organ bağışını onaylamakta ve desteklemektedir.

DİYANET İŞLERİ BAŞKANLIĞI DİN İŞLERİ YÜKSEK KURULU 6.3.1980 tarih ve 396 sayılı kararı ile organ naklinin caiz olduğunu açıklamıştır. Bu kararda:

- Hastanın hayatını veya hayati bir organını bundan başka çarenin olmadığının mesleki ehliyet edilmesi, - Hastanın bu yolla tedavi edileceğine ilişkin doktor kararının olması, - Doku ve organı alınacak kişinin bu işlemin yapılmış olduğu sırada ölmüş olması, - Tedavisi yapılacak hastanın da kendisine yapılacak olan bu nakle razı olması gerektiği belirtilmektedir.

Yine aynı kararda "organınızı vereceğiniz kişi yaptığı iyilik ve fenalıklardan kendisi sorumludur" denilmektedir.

Öte yandan Kuran-ı Kerim'de de "kim bir insana hayat verirse onun tüm insanlara hayat vermişçesine sevap kazanacağı" beyan olunmaktadır (Maide suresi, ayet 32). Bunun anlatılması ailenin kararında faydalı olabilecektir.

Merkez olarak 291 din görevlisi üzerinde yaptığımız çalışmada çalışmaya katılanların sadece %10'u organ nakli ve bağışını uygun bulmadığını belirtmiştir. Bunların

o % 28'i organların tasvip etmedikleri kişilere verilmesinden korktuğunu o % 17'si İslam dini yönünden sakıncalı olduğunu o % 17'si öldükten sonra vücut bütünlüğünün bozulmasını istemediğini o % 10'u tam olarak ölmeden organlarının alınmasından korktuğunu belirtmiştir.

Nakledilen organın kıyamet günü asıl sahibine döndürülmesinde bir tereddüt var ise "İnsan kendisinin kemiklerini bir araya getiremiyeceğimizi mi sanıyor? Evet, bizim onun parmak uçlarını bile aynen eski haline getirmeye gücümüz yeter"(Kıyame Suresi, 3-4. ayet) beyan olunmaktadır.

Hastalarına organlarını almak için iyi bakılmadığı düşüncesi: Hasta yakınlarına kendilerinden henüz izin alınmadığından hastalarına organ nakli ile ilgili hiçbir işlem yapılmadığı anlatılmalıdır. Eğer kendileri izin verirse gerekli testler yapıldıktan sonra organlarının nakil için uygun olup olmadığına karar verileceği ifade edilmelidir.

Organların kimlere takılacağı konusunda tereddütleri var ise: Buna donöre yapılacak testler sonrası bekleme listesindeki hastaların aciliyetine göre karar verileceği açıklanmalıdır. Alıcıların seçiminde ekonomik durumun, üst düzeyde tanıdıklarının olmasının bir önemi olmadığı söylenmelidir. Burada tek önemli şeyin tıbbi aciliyet ve uygunluk olduğu konusunda aile bilgilendirilmelidir. Bu kriterlere bakılmadan yapılacak naklin başarısız olacağını da belirtmek gerekir.

Sosyal problemler: Özellikle ekonomik durumu kötü olan aileler yakınlarının organlarını sattıklarının düşünülmesinden endişe etmektedir. Hasta yakınlarının bu tip düşünceleri varsa kendileri istemediği taktirde organ bağışı yaptıklarının gizli kalacağı garantisi verilmelidir. Hasta yakınları gizlilik istiyor ise ilgili birimlerde çalışan herkes bu konuda uyarılmalı ve ciddi hassasiyet gösterilmelidir. Gizlilik bir kez bile sağlanamaz ise aynı endişeleri taşıyan başka hasta yakınlarının güveni kazanılamaz.

Hastane ve/veya hastane personeline tepkiler: Daha önce de belirttiğimiz gibi yoğun bakım döneminde veya öncesinde hasta yakınları ile kurulan diyalog çok önemlidir. Hastalarının durumu konusunda yeterince aydınlatılmamış veya hiç diyalog kurulmamış aileler hekimlere ve hastaneye karşı öfke ve güvensizlik duyarlar. Bu durumdaki aile ile görüşmede öncelikle yaşadıkları sorunların organ bekleyen hastalardan ve onların yakınlarından kaynaklanmadığı anlatılmalıdır. Suçlu olmayan kişilerin cezalandırılmasının hiçbir işe yaramayacağı oysa bu nedenle belki de birkaç hastanın kaybedileceği açıklanmalıdır. Organ bağışı öne çıkarılmalı, gerekliliği ortaya konmalıdır.

Cenazeyi almakta gecikme olmasından endişe ediyorlar ise: Eğer donör adli vaka değil ise organ nakli için gerekli sürenin ortalama 12-16 saat olduğu belirtilmelidir. Olay adli vaka ise cenaze işlemlerinin adli makamlara bağlı olduğu açıklanmalıdır. Cenaze verilmeden dini işlemlerinin yapılıp yapılmaması konusunda ailenin fikri alınıp, aile dini işlemlerin yapılmasını istiyor ise din görevlisi ile irtibata geçerek konunun önemi anlatılarak, ondan işlemlerin ne kadar süreceği konusunda bilgi aldıktan sonra aileye tahmini bir saat verilmelidir.

Donörün hayattayken organ bağışını istemediği söylenir ise: Ailedeki çeşitli kişilerden bilgi alarak bu bilginin doğruluğunu araştırılmalıdır.

Donör ailesi olmanın onlara vereceği mutluluğu anlatın: Bu kaybın tam bir kayıp olmak yerine başkalarına hayat vererek birazda olsa acılarını unutturabileceği anlatılmalıdır. Herkes bir yakınını kaybetmektedir ancak sadece organ bağışı yapanlar daha sonra bağışlanan organlar sayesinde yaşayan insanlar tarafından ziyaret edilmektedir. Bu hazzı, heyecanı, coşkuyu hissetmeleri sağlanmalıdır.

Aile organ bağışını istemiyor ise: Aile içinden veya aile yakınlarından olaya daha sıcak bakan kişiler bulmaya çalışarak, onlarla bir daha görüşülmelidir.

Hastane idaresi olarak aileye yapabileceğiniz yardımlardan bahsediniz. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi'nde organ bağışı yapılan hastaların sosyal güvencesi (Emekli Sandığı, SSK, Yeşil Kart, Bağ-Kur vb.) olmasa bile tüm ücretleri silinmektedir. Cenazenin dini işlemleri yapıldıktan sonra Türkiye'nin her bölgesine ulaşımı ambulans ile ücretsiz olarak sağlanmaktadır. Tüm bu hizmetler için hastane yönetimi tam destek vermektedir.

Aileye özellikle şu konularda güvence verilmelidir:

o Organ nakli sırasında ölen kişiye saygı ile yaklaşılacağı, o Vücudunun şeklinin bozulmayacağı, sadece ameliyat izi olacağı, o Ameliyat öncesi yoğun bakım sırasında yakınlarını son bir defa görebilecekleri

Aileye organ bağışı yaptıktan sonra akıllarına gelen tüm soruları sorabilmeleri ve her konuda bilgi alabilmeleri için ulaşabilecekleri bir isim ve telefon numarası verilmelidir. Bu telefonun, organ nakli merkezine ve isminde aile ile görüşen organ nakil koordinatörüne ait olması aile için önemlidir. Çünkü organ nakli koordinatörü ile aralarında bir bağ oluşmuştur. Bu kişiye istedikleri an ulaşabilmek onlara yaptıkları iş için güven verir.

1999 İspanya Organ Sağlama Sistemi verilerine göre bir yıl içinde beyin ölümü tanısı ile ölen hasta sayısı bir milyon nüfus için 50-60'tır. Bu yaklaşık potansiyel beyin ölümü sayısını verir. Bu hastaların

% 6-32'si tıbbi kontrendikasyon % 7-9'u donör bakımındaki problemler % 10-60'ı ailenin reddi % 5-10'u kanuni ve lojistik problemler nedeniyle donör olamamaktadır.

Bu rakamlara göre potansiyel donörlerin ortalama % 0,5-2'si donör olabilmektedir. Ancak iyi bir organizasyon ve iyi eğitimli organ nakli koordinatörleri ile bu sayıyı arttırmak mümkündür.

Burada tekrar vurgulanması gereken en önemli nokta tüm beyin ölümü tanısı konulan hastaların tespiti ve organ-doku bağışı yönünden her organ ve doku için ayrı ayrı değerlendirilmesi gerektiğidir.

1 Ocak 1999 ile 1 Temmuz 2001 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Organ Nakli Eğitim, Araştırma ve Uygulama merkezine toplam 73 beyin ölümü bildirilmiştir. Bu bildirimler değerlendirildiğinde

% 27,5 tıbbi kontrendikasyon % 5,5 donör bakımındaki problemler % 39,5 aile reddi nedeni ile donör olamamıştır. Aile reddinin nedenleri incelendiğinde ise % 41'inin toplumsal çevrenin tepkisinden çekindiği % 27,5 'unun vücut bütünlüğünün bozulmasını istemediği % 10,5'unun hastaneye tedaviler sırasında tepki duyduğu % 10,5'unun şu anda böyle bir karar veremeyeceğini % 7 'sinin uygunsuz kişiye takılacağını % 3,5'unun şartlı bağış yapmak istediği tespit edilmiştir. % 27,5'u ise organ donörü olmuştur (Görüşülen ailelerin % 40'ı).

Bu istatistiklere göre Akdeniz Üniversitesi Hastanesi'ndeki kadavra donörlüğü gerçekleşme oranı yukarıdaki İspanya verileri ile karşılaştırıldığında çok üst düzeylere ulaşmış olup, on kattan daha fazla bir oransal üstünlük göstermektedir. Bu girişimler sonucu temin edilen organlar uygun cerrahi ve medikal takip ile başarılı bir şekilde hastalara nakledilmektedir.

KAYNAKLAR 1.Wight C. Organ Procurement in Western Europe. Transplant Proc 1988; 20: 1003- 1006. 2.Keçecioğlu N, Tuncer M, Yücetin L, Ersoy FF, Süleymanlar G, Yakupoğlu G. Attitudes of religious people on organ donation and transplantation in Turkey. Transplant Proc 2000; 32: 629-630. 3.Navarro A. Detection of donors and organ procurement in the Autonomus Commity of Madrid. Intensive Care Med 1992; 18(Suppl 2): 583. 4.Graham WK. Organ Transplantation in the United States. Journal of European Transplant Coordinators Organisation. 1999 June; 2: 83-90. 5.Comazzi AM. Family follow up after organ donation. Journal of European Transplant Coordinators Organisation. 1999 June; 2: 111-114. 6.Keçecioğlu N, Tuncer M, Süleymanlar G, Akaydın M, Yakupoğlu G. Detection of targets for organ donation in Turkey. Transplant Proc 1999; 31: 3373-3374. 7.Haberal M. Doku ve Organ Transplantasyonları. Haberal Eğitim Vakfı, Ankara, 1993.

Yazarlar: 1. Mustafa. Akaydın: Rektör Yardımcısı ve Genel Cerrahi A.D. Başk. 2. Alper Demirbaş: Genel Cerrahi Öğretim Üyesi ve Organ Nakli Ünite Sorumlusu 3. Levent Döşemeci: Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi sorumlu hekimi 4. Okan Erdoğan: Genel Cerrahi Öğretim Üyesi 5. F. Fevzi Ersoy: Başhekim, Dekan Yardımcısı, İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı Bşk, .Nefroloji B.D. Öğretim Üyesi, 6. Alihan Gürkan: Genel Cerrahi A.D. Öğretim Üyesi 7. Sezer Gürer: Genel Cerrahi A.D. Öğretim Üyesi 8. Nilgün Keçecioğlu: Organ Nakli Koordinatörü 9. Murat Tuncer: Nefroloji B.D. öğretim üyesi 10. Gülşen Yakupoğlu: Organ Nakli Eğitim, Araştırma ve Uygulama Merkez Müdürü ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı ve Nefroloji B.D . Bşk. 11. Levent Yücetin: Organ nakli koordinatörü (İsimler alfabetik sıra ile yazılmıştır)