KRONİK HEMODİYALİZ İSTEMİ

Optimal diyalizin düzenlenmesi yaşam kalitesi ve süresi açısından çok önemlidir. Bu nedenle uygulamalarda seçilecek membran tipi, diyaliz solüsyonu, kan akım hızı, diyaliz sıklığı ve süresinin uygun bir şekilde belirlenmesi gereklidir. Bunun yanısıra beslenme, sıvı ayarlaması ve gerekli ilaç tedavilerine dikkat edilmelidir. Kronik diyaliz programındaki hastalar bireysel olarak değerlendirilip diyaliz tedavileri planlanmalıdır. Bu planlar belirli aralıklarla yeniden gözden geçirilir. Hastanın genel durumu, laboratuvar bulguları ve tedavileri değerlendirilir. Bu doğrultuda her hasta için yeni tedavi planlamalarına gidilebilir.

KRONİK HEMODİYALİZ TEDAVİSİNİN PLANLANMASI

Diyaliz tipi: Günümüzün ileri teknolojisi diyaliz makinelerine de yansımış ve hemodiyaliz tedavisinde geniş imkanlar sağlamıştır. Hacim kontrollu cihazlar yüksek akımlı ve etkili diyalizerlerin kullanımına olanak sağlamıştır. Hacim kontrollu, bikarbonat diyalizi uygulaması yapabilen, gelişmiş moniterizasyon ve alarm sistemleri olan cihazlar geliştirilmiştir. Ünitede bu cihazların varlığı oranında hastaların klinik ve laboratuvar bulguları ışığında bu cihazlardan yararlandırılma önceliği tespit edilmelidir. Kronik hemodiyaliz tedavisinde genellikle standart diyaliz cihazları kullanılmaktadır.

Diyalizer tipi: Standart, yüksek etkili veya high-flux diyalizerler seçilebilir. Ekonomik nedenlerle her zaman ideal diyalizer seçimi mümkün değildir. Yüksek etkili diyalizerler pahalıdır. Bu diyalizerler için kesinlikle ultrafiltrasyon kontrollu hemodiyaliz cihazlarının kullanılması gerekir. High flux diyalizinde diyalizerin geçirgen olması nedeniyle mikroorganizma ve endotoksinler açısından kullanılacak suyun çok temiz olması gerekir. İdeal olarak biyouyumlu ve yüksek KoA (>700) (KoA= urea mass transfer area coefficient, üre kitle transfer alan katsayısı) diyalizerler önerilmektedir. Ancak asetat diyalizi uygulanıyor ise bu diyalizerler ile asetata bağlı yan etkiler daha sık görülür.

Özellikle yapılı hastalarda düşük KoA diyalizerlerle yüksek kan akım hızlarında bile diyaliz yeterliliğini sağlamak pek mümkün değildir. Hemodiyaliz cihazında ultrafiltrasyon kontrolu yapılabiliyor ise suya geçirgenliği (KUF, ultrafiltrasyon sabitesi) yüksek diyalizerler tercih edilmelidir. Ultrafiltrasyon kontrolu yapılamadığında pratik olarak saatte çekilmesi istenen sıvı miktarının (litre) 4 katı KUF değeri olan diyalizerler kullanılabilir. Örneğin saatte 1 litre sıvı çekilmesi isteniyorsa KUF = 1 x 4 = 4 olmadır. Bu durumda transmembran basıncı 1000/4 = 250 mm Hg olacaktır. Diyalizerde sterilizasyon yöntemi de önem taşır. Etilen oksit gazı, gama sterilizasyon ve buhar en yaygın kullanılan sterilizasyon yöntemleridir. Etilen okside bağlı anafilaktoid reaksiyonlar görülebilir. Bu durumda diğer yöntemlerle sterilize edilmiş diyalizerler tercih edilebilir. Hollow-fiber veya paralel plate diyalizer tiplerinden herhangi biri seçilebilir (Bakınız Konu 5).

Kan Akım Hızı: Kan akım hızı yağsız vücut ağırlığının en az 4 katı olmalıdır. Dört saat diyaliz uygulanacak ise 250-300 ml/dak olması önerilir.

Daha yüksek oranlar da uygulanabilir. Oluşabilecek yan etkiler bikarbonat diyaliz solüsyonu ile en aza indirilebilir. Yüksek etkili diyalizerlerde kan akım hızı 450 ml/dak ve üstünde ayarlanır.

Diyalizat Bileşimi ve Akım Hızı: Diyaliz sıvısında kullanılan tampon maddeler, sodyum, kalsiyum, glukoz, magnezyum konsantrasyonları bilinmelidir. Diyaliz solüsyonunda tampon çözelti olarak asetat veya bikarbonat kullanılır. Asetat diyalizi yerine son yıllarda bikarbonat diyalizi tercih edilmektedir. Özellikle K/V değeri 4-5'in üzerinde olan hastalar asetat diyalizini tolere edemezler. Diyalizatta Sodyum 135-145 mmol/l, Potasyum 2 mmol/l, Kalsiyum 1.25-1.75 mmol/l, magnezyum 0.25-0.75 mmol/l, dekstroz 200 mg/dl olması önerilir (Bakınız Konu 5). Diyaliz öncesi serum potasyumu 4.5-5 mmol/l altında olan ve digital kullanan hastalarda diyalizat potasyumu 3 mEq/l olmalıdır. Standart diyaliz solüsyonu akım hızı 500 ml/dak'dır. Yüksek-KoA diyalizerle yüksek kan akım hızında diyaliz solüsyonu akım hızı 800 ml/dak'ya yükseltilerek diyalizer klirensi % 5-10 oranında arttırılabilir.

DİYALİZ TEDAVİ SIKLIĞI VE SÜRESİ

Kronik diyaliz tedavisinde değerlendirilmesi gereken en önemli parametrelerden biri diyaliz yeterliliğidir (Bakınız Konu 17). Yeterli diyaliz uygulaması ve hemodiyaliz dozunun belirlenmesinde çeşitli parametreler kullanılmaktadır. Kronik diyaliz tedavisinde bu parametrelere ilave olarak klinik durumun değerlendirilmesi, kuru ağırlığın doğru belirlenmesi (Konu 27) ve beslenmenin (Konu 22) düzenlenmesi gereklidir. Ne yazık ki ülkemizde tüm hastalara istenilen sıklık ve sürede diyaliz tedavisi yapılamamaktadır ancak son gelişmeler ümit vericidir. Türk Nefroloji Derneği verilerine göre haftada 3 kez hemodiyaliz tedavisi uygulanan hasta oranı giderek artmaktadır (Şekil 1).

DİYALİZ ETKİNLİĞİ PARAMETRELERİ

Üremik toksisiteden büyük ve küçük molekül ağırlıklı solütler sorumludur. Burada düşük molekül ağırlıklı solütler daha önemlidir. Bu nedenle diyaliz miktarının belirlenmesinde düşük molekül ağırlığı olan ürenin (molekül ağırlığı 60) kandan temizlenmesi esas alınmıştır. Ürenin kandan temizlenme miktarı diyaliz seans süresi ile ilişkili olmakla birlikte yüksek KoA diyalizer ve yüksek kan akım hızı ile arttırılabilir. Düşük KoA diyalizer ve düşük kan akım hızı ile 4- 6 saatte uzaklaştırılan üre miktarını yüksek KoA diyalizer ile 2.5-3 saatte uzaklaştırmak mümkündür. Diyaliz yeterliliğinin tayininde üre temizlenme miktarı ve plazma üre düzeyi ölçülmelidir. Üre temizlenme miktarı daha önemlidir. Üre temizlenme miktarı düşük ise plazma üre düzeylerine bakılmaksızın diyaliz yetersizliği vardır. Üre düzeyleri, üre temizlenme miktarı ve üre yapım hızı ile ilişkilidir. Üre yapım hızı protein katabolizma hızına bağımlıdır. Düşük protein alımı varsa üre temizlenmesi yetersiz olduğu halde BUN (kan üre azotu, blood urea nitrogen) kabul edilebilir sınırlarda olabilir. Üre temizlenme ölçümleri diyaliz sonrası/diyaliz öncesi plazma üre oranı ve KT/V tayinleri ile yapılır.

POSTDİYALİZ (diyaliz sonrası)/PREDİYALİZ (diyaliz öncesi) PLAZMA ÜRE ORANI (R)

Diyaliz sırasında plazmadan temizlenen üre miktarıdır, R= diyaliz sonrası/diyaliz öncesi plazma üre azotu. Düşük değerler yüksek temizlenme miktarını gösterir. Örneğin diyaliz öncesi 100 mg/dl olan plazma üre düzeyi diyaliz sonrası 40 mg/dl'ye düşüyor. R=40/100=0.4 bulunur. Diyalizden hemen sonra alınan kan örneğindeki BUN % 10-15 daha düşüktür. İnterstisiyel üre ile intravasküler üre düzeyleri diyalizin hemen sonunda eşit değildir ve bir süre sonra eşitlenir. Bu rebound (geri tepme) olgusu nedeniyle diyaliz sonrası plazma üre değeri için kan örneği diyalizin sonlandırılmasından yarım saat sonra alınırsa daha doğru sonuç elde edilir.

Ürenin azalma hızı (URR, urea reduction rate) ise diyaliz seansı sırasında ürenin azalma derecesidir. Diyaliz etkinliği hakkında fikir verir.

% URR = 100 x (1-R)'dir. Yukardaki örneğe göre URR=100 x (1-0.4)= % 60'tır. Asgari % 55 olması istenir.

KT/V

Üreden temizlenen plazma miktarının üre dağılım hacmine bölünmesi ile elde edilir. KT/V en az 1 olması hedeflenir (Bakınız Konu 17).

K: İn vitro koşullarda üretici firmanın hesapladığı prospektüste belirtilen klirenstir. T: Diyaliz seansının dakika olarak süresidir (230, 240 dak...). Genellikle K ve V değeri bilindiğinden istenilen KT/V'ye göre gerekli diyaliz süresi bulunmaya çalışılır. V: Ürenin dağılım hacmi. Total vücut sıvısıdır. Kuru vücut ağırlığı esas alınarak % 55-60'ının total vücut sıvısı olduğundan hareketle hesap edilebilir. Ayrıca boy ve ağırlığa göre hazırlanan eğrilerden V bulunabilir. Örneğin K: 200 ml/dak, yani 0.2 litre x 60 dak = 12 litre/saat, T: 4 saat, Vücut ağırlığı: 70 kg (V = 70x0.6 = 42 litre) ise KT/V = 12x4/42 = 1.14 bulunur. Matematiksel olarak KT/V ile R arasında bir ilişki vardır. Ultrafiltrat (UF, litre) miktarı ve diyaliz sonrası vücut ağırlığı (W, kg) bu ilişkide önem taşır. Bir diyalizde vücut ağırlığı yaklaşık % 3 azalır; yani UF/W =0.03'tür. KT/V ile R arasındaki ilişkiden hareketle değişik formüller kullanılarak da hesaplanabilir.

1.KT/V = 2.2-3.3 x (R - 0.03 - UF/W). Bu formül ile hesap makinesi gerekmeden KT/V hesaplanabilir. R 0.25 altında veya 0.45 üzerinde ise yanılma payı yüksektir.

2.KT/V = -log (R - 0.03 -0.075 x UF/W). KT/V daha güvenilir olarak hesaplanabilir.

3.KT/V = -log (R - 0.03) + 4 - 3.5 x R) x UF/W. KT/V > 1.7 veya R < 0.25 ise gereklidir. En sağlıklı yöntemdir.

4.KT/V = 1.18 x - log (R).

KT/V bilgisayar programı yardımı ile de hesaplanabilir.

Total KT/V (KT) için 5.9xrezidüel klirens/V hemodiyaliz ile sağlanan KT/V'ye ilave edilmelidir. Bazı kaynaklarda 5.9 katsayısı yerine 5.5 kullanılmaktadır. Hastaya haftada iki kez hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor ise bu katsayı 9.5'tir.

KT/V KLİNİK ÖNEMİ

Haftada 3 seans diyaliz uygulanan hastalarda KT/V = 0.8 (R = 0.50) veya altındaki değerlerde yüksek morbidite ve mortalite söz konusudur. KT/V için asgari standart 1.0 (R için 0.42) olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda diyaliz hastalarında özellikle diyabetiklerde KT/V için 1.4 (R için 0.3 veya altı) değerinin hedeflenmesi önerilmektedir. Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institute of Health) tarafından yapılan uzlaşma toplantısında KT/V değerinin en az 1.2 olması kararlaştırılmıştır.

Diyette protein miktarının arttırılması üre yapımını arttırır. Üre yapımı arttığında KT/V düzeylerini yüksek tutmak gerekir. Haftada iki kez diyaliz uygulaması yapılan hastalarda hedeflenmesi önerilen KT/V değeri 1.8-2; R değeri 0.20'dir. Bu hastalar çoğunlukla düşük ağırlıklı ve rezidüel (renal, kalan) renal fonksiyonu olan hastalardır.

BESLENME

Stabil (stable, dengeli) durumdaki hastalarda protein katabolizma hızı diyetle protein alımına bağlıdır. Günde 0.8 g/kg'ın altında protein alan hastalarda morbidite ve mortalite yüksektir. Protein kısıtlaması diyalize girmeyen hastalarda yapılır. Hemodiyaliz hastalarında pozitif bir nitrojen dengesi elde etmek için alınması gerekli protein miktarı 1.1 g/kg'ın üzerindedir.

PROTEİN KATABOLİZMA HIZI

Plazma üre düzeyi, toplam üre klirensi (KT) ve normalleştirilmiş protein katabolizma hızı (normalized protein catabolisma rate, nPCR) arasında bir ilişki vardır; bu 3 parametreden ikisi bilinirse nomogram aracılığı ile diğeri hesaplanabilir (Şekil 3 ve 4). Plazma üre düzeyi ve KT/V'si bilinen bir hastada nPCR hesaplanır ve bulunan değer hastanın protein alımı ve dengesi hakkında fikir verir. Toplam üre klirensi hesaplanırken diyaliz sonrası plazma üre düzeyi, diyaliz işlemini takiben 30 dakika sonra ölçülmelidir; eğer üre ölçümü hemen yapılmışsa bulunan KT değeri % 20 azaltılmalı ve nomogramda düzeltilmiş KT değeri kullanılmalıdır.

Örnek 1: Haftada 3 kez hemodiyaliz tedavisi uygulanan bir hastada diyaliz öncesi plazma üre azot düzeyi 50 mg/dl olarak ölçülüyor. Hastada hedeflenen KT değeri 1.0 ise bu hastada nPCR kaçtır? Şekil 3'te KT (1.0) ile plazma üre azot düzeyinin (50 mg/dl) kesiştiği nokta bulunur ve yatay eksene dik bir çizgi çekilir. Bulunan değer 0.7 g/kg/gün'dür. Bu hastada yetersiz protein alımı vardır.

Örnek 2: Haftada 2 kez hemodiyaliz tedavisi uygulanan bir hastada diyaliz öncesi plazma üre azot düzeyi 120 mg/dl olarak ölçülüyor. Hastada hedeflenen KT değeri 2.0 ise bu hastada nPCR kaçtır?

Şekil 4'te KT (2.0) ile plazma üre azot düzeyinin (120 mg/dl) kesiştiği nokta bulunur ve yatay eksene dik bir çizgi çekilir. Bulunan değer 1.4 g/kg/gün'dür. Bu hasta diyetle fazla protein alıyor olabilir.

KURU AĞIRLIK

Hastanın ödemsiz, diyaliz sonrası ağırlığıdır (Bakınız konu 27). Değişken olduğundan aylık belirlenmelidir. Hastadan çekilecek sıvı kuru ağırlığına göre belirlenir. Hastalar diyaliz öncesi ve sonrasında tartılmalıdır.

Diyaliz seansları arasında günlük ağırlık artışı 1 kg altında olmalıdır. Diyaliz öncesi ve esnasında kan basıncı 30-60 dak aralarla ölçülmelidir.

Özet olarak, tüm hemodiyaliz hastalarında kronik bir tedavi hedefi olmalıdır ama bu hastalarda akut değişiklikler olabileceği unutulmamalı, tedavide gereken değişiklikler yapılmalıdır. Hipotansiyon, kas krampları gibi akut komplikasyon geliştirdiği bilinen hastalarda uygun önlemler alınmalıdır.

KAYNAKLAR

1.Daugirdas JT. Chronic hemodialysis Prescription: A urea kinetic approach. . Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 92-120. 2.Corea A, Ohanian N, Anderson M, Holloway M. The hemodialysis procedure. Clinical Dialysis. Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE (eds). Appleton & Lange, Connecticut 1994: 69-96. 3.Daugirdas JT, Depner TA. A nomogram approach to hemodialysis urea modeling. Am J Kid Dis 1994; 23: 33-40. 4.Morbidity and mortality of renal dialysis: an NIH concencus conference statement. Ann Intern Med 1994; 121: 62-70.