Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

MALNÜTRİSYON VE BESLENME

Böbrek hastalıklarıyla uğraşan hekimler bu hastaların tedavisinde beslenmenin ne denli önemli olduğunu uzun zamandır çok iyi bilmektedirler.


Özellikle diyetteki iki elemanın (protein ve fosfatın) kısıtlanmasının, böbrek fonksiyonları üzerine olan etkileri ilgi çekmiştir. Bu uygulamaların böbrek yetmezliğinin ilerlemesini etkileyici rolü olduğu düşünülmektedir.Yine son zamanlarda böbrek yetmezliğinin progresyonunda lipid metabolizması bozukluklarının da rol oynadığı görüşü gündeme gelmiştir. Sonuç olarak diyetteki protein ve fosfordaki kısıtlama ve lipidlerin uygun şekilde düzenlenmesi diyet tedavisinin en önemli parçaları olmuştur.Yıllardır üreminin semptom ve bulgularını düzeltmek amacıyla hastaların diyet ve beslenme durumlarına ilişkin çeşitli çalışmalar ve bir takım düzenlemeler yapılmasına rağmen, son dönem böbrek yetmezliği safhasına gelen hastalarda, protein kalori malnütrisyonu kaçınılmaz olmaktadır. Günümüzde diyaliz tedavilerinin yaygınlaşmasına rağmen hastaların tedavisinde, beslenmenin rolü önemini yitirmemiş, hatta bazı diyaliz tedavisi etkinliğini değerlendirme yöntemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması ile daha da önem kazanmıştır.



DİYALİZ HASTALARINDA PROTEİN VE ENERJİ MALNÜTRİSYONU


Diyaliz hastaları çeşitli metabolik ve nütrisyonel bozukluklara sahiptir ve bu hastaların büyük bir kısmında protein-enerji malnütrisyonu görülmektedir.


Diyabetiklerde bu beslenme bozukluğu daha sık görülmektedir. Bu hastalarda beslenme bozukluğu nedeni ile mortalite artar, yara iyileşmesi gecikir, infeksiyona eğilim artar, halsizlik ve rehabilitasyon sorunları ortaya çıkar.


Beslenme bozukluğuna neden olan bir çok faktör söz konusudur, bunlar:

1.Üremiye bağlı anormal protein ve aminoasit metabolizması 2.Hücre enerji metabolizmasında bozukluk, asidoz, karbohidrat intoleransı, lipid metabolizması bozuklukları 3.Yetersiz gıda alımı (yetersiz diyaliz, peritoneal glukoz emilimi veya distansiyona bağlı iştahsızlık, depresyon, sosyoekonomik sorunlar, tat duyusu değişiklikleri, ilaçlara bağlı yan etki...) 4.Araya giren hastalıkların (peritonit, peptik ülser, infeksiyonlar....) yol açtığı metabolik stres 5.Anabolik hormon (insülin,somatomedin) aktivitesinde azalma, katabolik hormonların (parathormon, glukagon) artışı 6.Diyalizle kayıp (aminoasit, vitaminler, protein, küçük molekül ağırlıklı solütler) 7.Fizik aktivitede azalma 8.Tetkik için sık sık kan alımı


Bu saymış olduğumuz faktörlerin büyük bir çoğunluğu üreminin getirmiş olduğu bozukluklardır; bu bozuklukların bir kısmı diyaliz tedavisi ile kısmen düzeltilebilir. Yukarıda sayılan faktörlerin bir kısmı ise bizzat diyaliz tedavisine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.


Bu faktörler nedeni ile diyaliz hastalarının normal kişilere göre daha fazla protein ihtiyacı olduğu aşikardır. Bununla beraber yetersiz diyaliz, depresyon, yoksulluk, diyette yapılmakta olan bir takım kısıtlamalar dolayısıyla hastaların çoğu ihtiyaçlarını karşılayacak miktarda gıda alamazlar. Sedanter yaşam tarzının yanı sıra hastaların infeksiyonlara olan duyarlılığı da iştahlarını baskılar ve enerji gereksinimlerini daha da arttırır. Üreminin tam olarak hangi mekanizma ile oluşturduğu bilinmemesine rağmen protein metabolizmasında bozukluğa neden olduğu bilinmektedir. Üremik plazmanın protein sentezini inhibe ettiği ve doku proteinlerine aminoasitlerin bağlanmasını azalttığı gözlenmiştir. Asidozun da protein kullanımına negatif etkisi olduğu, protein yıkımını arttırdığı çeşitli çalışmalarla belirlenmiştir. Asidoz, iskelet adalesindeki branched-chain keto asit dekarboksilazı uyarır ve aminoasit katabolizmasını arttırır.


Bilindiği üzere proteinler biyolojik değerlerine göre ikiye ayrılırlar.

1)Yüksek biyolojik değerli proteinler: Bunlar çoğunlukla hayvansal kökenli gıdalardan elde edilirler ve esansiyel aminoasitlerin tümünü içerirler.Yumurta beyazı en yüksek değeri olan gıda maddesi olup bunu süt, dana eti tavuk ve balık eti takip eder.

2)Sebze baklagiller ise düşük biyolojik değerde protein içerirler ve bunlarda bir veya daha fazla esansiyel aminoasit eksiktir.Esansiyel aminoasitler şunlardır: Valin, Lösin, İzolösin, Treonin, Metiyonin, Fenilalanin, Triptofan, Lizin, Histidin


Böbrekler aminoasit metabolizmasında da rol oynarlar; fenilalaninin tirozine hidroksilasyonu, glisinin serine çevrilmesi böbreklerde oluşmaktadır. Böbrek kitlesinin azalması ile bu aminoasitlerin gerek doku gerekse plazma konsantrasyonlarında da bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle böbrek yetmezliği hastalarında 9 esansiyel aminoasite ilaveten başka aminoasitler de esansiyel hale dönüşmektedir.


Diyaliz işlemlerinin kendisi de protein katabolizması için bir uyarıcı etki oluşturmaktadır. Bu uyarı, biyouyumsuzluk (bioincompatibility) özelliklerinden kaynaklanmaktadır ve özellikle hemodiyalizde çok daha belirgindir. Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis) hastalarında ise, biyouyumsuzluk peritonit gelişiminde çok daha ciddi boyutlara ulaşabilmektedir. Hemodiyaliz bir tür inflamatuvar reaksiyona yol açar ve bu reaksiyonun şiddeti kullanılan membranın yapısına göre değişebilir. Burada kanın membran ile teması alterne yoldan komplemanın aktivasyonuna, monosit aktivasyonu ile interlökinler ve tümör nekroz faktörü salınımına yol açar. Bu maddeler ise lizozomal protein katabolizmasına ve branched-chain aminoasit oksidasyonunda artışa sebep olur. Glukoz ve aminoasit kaybı, yüksek kan akım hızı, diyalizatta endotoksin varlığı ve asetat gibi faktörler katabolik uyarıyı kuvvetlendirir.


HASTALARIN NÜTRİSYONEL DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ


Yetersiz gıda alımı ve özellikle artan ihtiyaç vücut depolarında azalmaya, böylece aminoasit, protein ve enerji eksikliğine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak kan ve dokularda metabolik değişiklikler ortaya çıkmakta, sonuçta artan katabolizma ve azalan anabolik aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalmaktadır. Vücut gelişimi ve kompozisyonu bozulur, bu şekilde gelişen malnütrisyon sonuçta morbidite ve mortaliteyi arttırır.


Vücut proteinleri ikiye ayrılır,

1.Somatik proteinler: Esas olarak adale proteinleridir. Eksikliğinde Marasmus tablosu ortaya çıkar. Bunların değerlendirilmesi amacıyla çeşitli antropometrik ölçümler yapılır.

2.Visseral proteinler: Daha ziyade organ ve plazma proteinleridir. Bunlarıneksikliği ise Kwashiorkor tablosuna yol açar. Bunların değerlendirilmesi için serum albümin ve transferrin düzeyi, total lenfosit sayımı gibi ölçümlerden yararlanılır.


Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesi ve takibi amacıyla klinikte bazı objektif metodlardan yararlanılmaktadır. Bunlar arasında en yaygın kullanılanları biyokimyasal ve antropometrik ölçümlerdir. Hızlı yapım-yıkımı olan transferrin gibi proteinlerin düzeyinin ölçülmesi ile beslenmenin kısa dönemli değerlendirilmesi, uzun yarı ömrü olan albümin ölçümleri ile de daha uzun vadeli nütrisyonel değerlendirme yapılması mümkündür.


Malnütrisyon diyaliz hastalarında mortalite ve morbilite belirleyen en önemli faktörlerden birisidir. Bu konuda yapılmış olan çalışmalarda serum albümin düzeyi düşüklüğü ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişki açıkça ortaya konulmuştur. Hemodiyaliz hastalarında serum albümin düzeyi 4.0 gr/dl'den yüksekse mortalite en azdır, serum albümin düzeyi 3.0 gr/dl'den düşükse mortalite çok belirgin olarak artmaktadır. Teehan ve arkadaşları 5 yıl süre ile takip ettikleri SAPD hastalarında serum albümin düzeyi 3.5 gr/dl'nin üzerinde olanlarda 50 aydan daha uzun süre yaşam süresi saptamışlardır. Yine aynı çalışmada albümin düzeyi düşük olan hastalarda ise 40 ayın altında bir yaşam süresi bildirilmiştir. Amerikan Renal Data sistemlerinin raporları da benzer sonuçlar vermiş olup hipoalbümineminin mortalite riskini arttırdığını göstermektedir.


Nütrisyonel durumu değerlendirmek için kullanılabilecek parametrelerden birisi de kan üre azotudur (blood urea nitrogen, BUN). BUN düzeyini etkileyen başlıca faktörler diyetle alınan protein miktarı, rezidüel (residual, kalan) glomerüler filtrasyon değeri (GFD) ve diyaliz tedavisinin etkinliğidir. Hastalara fazla diyaliz uygulanmadığı veya rezidüel GFD 2-3 ml/dakikadan fazla olmadığı sürece, diyaliz öncesi BUN değerinin 60 mg/dl'den düşük olması malnütrisyonun bir göstergesi olabilir.


Klinikte sık kullanılan antropometrik ölçümler kuru vücut ağırlığı, triceps cilt kalınlığı, orta kol kas çevresi ölçümü gibi parametrelerdir.