Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİ (SAPD)

Periton diyalizi, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonun bir diyaliz membranı olarak kullanılmasının esaslarını oluşturmaktadır. Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona giriş sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır.


Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler. Solütlerin difüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en hızlıdır, diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça difüzyon hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde difüzyon durur (diyalizat/plazma oranı 1 olduğunda).

Ultrafiltrasyon, diyalizat içindeki ozmotik maddelerin (sıklıkla glukoz) yarattığı, kan ve diyalizat arasındaki ozmotik fark sayesinde gerçekleşir. Kan ve diyalizat arasında ozmotik eşitlik sağlanıncaya kadar su kapillerlerdeki kandan periton boşluğuna geçer. Ozmotik farkın en fazla olduğu erken dönemde ultrafiltrasyon en fazladır, ozmotik fark azaldıkça azalır ve ozmotik eşitlik sağlandığında durur. Ultrafiltrasyon sonucunda hastaya verilen diyalizattan daha fazla sıvıyı geri almak mümkün olur. Periton boşluğunda sıvı hareketinde rol oynayan bir faktörde subdiyafragmatik lenfatiklerdir. Periton boşluğundaki sıvının bir kısmı bu lenfatikler yoluyla sistemik dolaşıma döner, bu durum da ozmotik maddelerle sağlanan net ultrafiltrasyon miktarının azalmasına neden olur.


PERİTONEAL GİRİŞ


Diyalizatın periton boşluğuna verilmesi ve alınması peritona yerleştirilen kateterler yoluyla olmaktadır. Kronik periton diyalizi için kullanılacak kateterlerin, bakteriyolojik olarak emniyetli, dayanıklı ve kolay takılıp çıkarılabilir olması gereklidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan Tenckhoff kataterleridir. Kateter silikondan yapılmış olup, periton içindeki ucunda diyalizat akımını sağlamak için çok sayıda delik vardır.


Kateterde, biri periton üstüne diğeri kateterin ciltten çıkış yerinden iki cm. içeri, cilt altına yerleştirilen iki adet dacron kaf (cuff, keçe) vardır. Kaflar fibroblast proliferasyonunu ve invazyonunu uyararak infeksiyon etkenlerine karşı bariyer oluşmasını sağlarlar. İki kaf arasındaki kateter kısmı cilt altı tünelde seyreder.


Tenckhoff kateterleri hem cerrahi olarak hem de torakar yardımıyla lokal anestezi altında yerleştirilebilirler. Kateter yerleştirilmeden intravenöz 1 gram vankomisin verilmesi yara bölgesinde bakteriyel kontaminasyonu azaltarak infeksiyon gelişme olasılığını azaltabilir. Genellikle kateter yerleştirildikten sonra sürekli peritoneal diyalize başlamadan 10-15 gün beklemek uygun olacaktır.


PERİTON DİYALİZ KATETERİ ÇIKIŞ YERİ BAKIMI


Kateter çıkış yerinde infeksiyon gelişimini önlemek açısından, kateter yerleştirildikten sonra bakım önemlidir. Yara üzerindeki bandaj, kateter yerleştirildikten bir hafta sonra nazik bir şekilde çıkarılmalıdır. Yapışıklık varsa hidrojen peroksit (oksijenli su) ile ıslatılabilir. Bandaj çıkarıldıktan sonra, yara yeri zayıf deterjan içeren sabunlu su ile silinip, steril su ile yıkanır, kurulanır ve tekrar steril gazlı bez ile kapatılır.


Tenckhoff kateterlerinin yerleştirilmesinden sonra en sık görülen komplikasyonlar, kateterin çıkış yerinde infeksiyon, tünel infeksiyonu, dış kaf'ın dışarı çıkması, diyalizat sızması ve kateterin tıkanmasıdır. Tek yönlü tıkanma halinde, yani diyalizat rahat veriliyor ancak alınamıyorsa, kateterin ucu omentum tarafından kaplanmış ya da barsak segmentleri arasında kalmış olabilir. Çıkış yeri tam iyileşene kadar (4-8 hafta) haftalık pansumanlara devam edilir. İyi bir şekilde iyileşen çıkış yerinde hassasiyet yoktur, etrafında 13 mm'den az bir pembe bölge bulunur, granülasyon dokusu düz ve beyazdır. İki hafta içinde kuru hala gelir ve epidermis 2-4 haftada fistül içine girmeye başlar. Kateter çıkış yeri iyileştikten sonra bakımı kolaydır. Su ve sabunla temizlik yeterli olup, temizlikten sonra çıkış yeri iyice kurulanmalıdır. Kurulama amacı ile sıcak hava yararlı olabilir. Temizlik ve kurulamadan sonra çıkış yeri steril gazlı bez ile kapatılabilir.


PERİTON GEÇİRGENLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ


Bir hastada peritonun geçirgenliği, solüt klirensi ve ultrafiltrasyonu etkilediğinden önemlidir. Periton geçirgenliği periton eşitlenme testi (PET testi) ile değerlendirilir. Periton geçirgenliği yüksek olan hastalarda, bekleme süresinin kısa olduğu gece diyalizi uygun olacaktır. Periton geçirgenliği düşük olan hastalarda solüt klirensinin yetersizliğinden dolayı, yetersiz diyaliz ve buna bağlı üremik semptomlar ortaya çıkabilir. Hızlı PET testinde, 2 litre diyalizat karına verildikten sonra, 0, 2, ve 4. Saatlerde diyalizat glukoz konsantrasyonları ile diyalizat ve serum kreatinin konsantrasyonları ölçülür. İki ve dördüncü saatlardeki diyalizat glukozu, 0. saat diyalizat glukozuna oranlanarak (D/Do), bulunan oran grafikte işaretlenir. Aynı şekilde diyalizat/serum kreatinin oranları da grafikte işaretlenir. Her iki grafikte de elde edilen eğriler, grafiklerde bulunan standart eğrilerle karşılaştırılarak, hastanın periton geçirgenliği saptanır. Grafik 1 ve 2'de PET testi standart eğrileri görülmektedir. Standart PET testinde farklı olarak 1 ve 3. saatlerdeki değerler de elde edilir.


PERİTON DİYALİZİ SIVILARI


Ticari olarak üretilen periton diyalizi solüsyonları genellikle yumuşak, şeffaf, plastik torbalarda 500 ml (çocuklar için) ile 3000 ml arasında değişen hacimlerde diyalizat içermektedirler. Torbaların gerçek hacimleri diyalizat hacminden sıklıkla % 50 daha fazladır. Böylece diyaliz esnasında oluşan ultrafiltratın da uzaklaştırılması sağlanır.


Periton diyaliz solüsyonlarında baz olarak en sık laktat kullanılmaktadır


Diyalizat genellikle potasyum içermez, kalsiyum konsantrasyonu ise 3.5-4.0 meq/l kadardır. Solüsyonlarda kullanılan bileşenler ve konsantrasyonları Tablo 1'de gösterilmiştir.


Tablo 1. Periton diyaliz solüsyonlarının içerikleri


Volüm 500-3000 ml Sodyum 131-141 meq/l Potasyum - Kalsiyum 3.5-4.0 meq/l Magnezyum 0.5-1.5 meq/l Laktat 35-45 mmol/l Dextroz % 1.5-2.5-4.25 veya Glukoz % 1.36-2.27-3.86


Fibrin oluşumunu önlemek için heparin, peritonit tedavisi için antibiyotikler ve diyabetes mellituslu hastalarda kristalize insülin diyalizata katılarak intraperitoneal yolla kullanılabilirler.


YENİ PERİTON DİYALİZİ (PD) SOLÜSYONLARI


Periton diyalizi tedavisi uygulanan hastalarda görülen beslenme bozukluğu, ultrafiltrasyon yetersizliği, periton sklerozu gibi sorunlar yeni solüsyonların araştırılması ihtiyacını doğurmuştur. Yeni geliştirilen solüsyonlar 3 başlık altında toplanabilir.


1.Icodextrin: Bir karbonhidrattır, ultrafiltrasyon için gereken yüksek doz glukoz kullanımını önlemek amacı ile geliştirilmiştir. Periton eşitlenme testinde periton geçirgenliği yüksek olan hastalarda tercih edilmelidir. Ülkemizde halen piyasada yoktur. Ülkemiz dışında Extraneal. ismi ile satılmaktadır. Ultrafiltrasyon sorunu olan hastaların tedavisine önemli katkıda bulunabilir.


2.Amino asit içeren solüsyon: Periton diyalizi hastalarının beslenme dengesini düzeltilmesi amacı ile geliştirilmiştir. Ülkemizde halen piyasada yoktur. Ülkemiz dışında Nutrineal. ismi ile satılmaktadır. Malnütrisyon sorunu olan hastaların tedavisine önemli katkıda bulunabilir.


3.Nötral pH'ya sahip solüsyonlar: Düşük pH, periton membranı için zararlı olan formaldehit ve asetaldehit gibi glukoz parçalanma ürünlerinin oluşumuna neden olur. Bu amaçla geliştirilen solüsyonlar iki torba içerirler; bir torbada glukoz, diğer torbada ise bikarbonat, laktat gibi tampon maddeler bulunur. Henüz ülkemizde piyasada yoktur. Bu solüsyonlar periton sklerozu gelişimini önleyebilir, azaltabilirler.


KRONİK PERİTON DİYALİZİ ÇEŞİTLERİ


a)Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis): Bu sistemde periton boşluğunda sürekli olarak diyalizat sıvısı bulunmaktadır. Peritondaki sıvı hasta tarafından günde 3 veya 4 kez dışarı boşaltılır ve peşinden yeni bir diyalizat periton boşluğuna verilir. Bir sonraki değişime kadar diyalizat periton boşluğunda kalır. Diyalizat akım hızının düşük olmasına karşın sistem basit, kullanışlı ve etkilidir. Diyalizat ve plazma arasında, transperitoneal olarak solütlerin konsantrasyon farkı doğrultusunda geçişleri zamana ve solütün molekül büyüklüğüne bağlıdır. SAPD'nde diyalizatın uzun süre periton boşluğunda beklemesi bu transperitoneal dengelenme için yeterli zamanı sağlamaktadır.


Vücut sıvı volümünün kontrolu, diyalizat glukoz konsantrasyonu ayarlanarak ultrafiltrasyonun sağlanması ile olur. Diyabetik hastalarda verilen glukoz miktarına uygun dozda insülin, diyalizat aracılığı ile intraperitoneal olarak verilebilir.


Standart SAPD tekniğinde, erişkinler için şeffaf ve yumuşak plastik torbalardaki 2000, 2500 ve 3000 ml hacmindeki diyalizatlar kullanılmaktadır.


Çocuklarda 500-1500 ml'lik hacimler kullanılabilir. Hasta ara set aracılığı ile kateterle bağlantıyı sağladıktan sonra diyalizatı periton boşluğuna akıtmakta ve diyalizat boşaldıktan sonra bağlantı üzerindeki seti bir klemp aracılığı ile kapatarak, bir sonraki değişim işlemine kadar torbayı yanında taşır. Yeni değişim olacağında, klemp açılmakta, diyalizat aynı torbaya boşaltılmakta ve sistem kateterden (ara setten) ayrıldıktan hemen sonra yeni bir diyalizat sistemi bağlanarak işlemler tekrarlanmaktadır.


İnfeksiyon sıklığını azaltmak ve daha rahat bir diyaliz sağlamak amacı ile standart sistemde bir takım değişiklikler yapılmıştır. Bu değişikliklerden günümüzde en yaygın olarak kullanılanı, bir defa kullanılan Y set ve iki torba aracılığı (twin bag) ile diyalizat değişim işleminin yapıldığı ve hastanın bekleme döneminde yanında torba taşımadığı sistemdir.


Standart SAPD sisteminde yıllık peritonit atağı sıklığı hasta başına 1.4 iken, bu oran çift torbalı sistemler ile 0.5'in altına düşmüştür.


SAPD'nde diyalizin ve ultrafiltrasyonun etkinliği peritonun geçirgenliği ile yakından ilgilidir. Geçirgenliği yüksek olan bir periton ile diyalizde, solüt klirensi iyi olmakla birlikte, glukoz hızla emilir ve ozmotik eşitlenme erken meydana gelerek yeterli ultrafiltrasyon gerçekleşmez. Tersine, geçirgenliği az olan bir periton ile diyalizde, solütlerin geçişi ve klirensi azalır, ancak glukoz yavaş emildiğinden ozmotik eşitlenme geç olur ve bu durum iyi bir ultrafiltrasyonla sonuçlanır.


İki torbalı bir sistemle bir SAPD seansının yapılması: Hasta, önce ara setin ucunu steril bir şekilde açar ve Y-setini ara sete bağlar. İlk olarak Y-set klempi kapalı iken bir miktar diyalizat boş torbaya akıtılarak yıkama yapılır. Sonra, diyalizat klempi kapatılır ve ara set klempi açılarak batındaki diyalizatın boş torbaya yer çekimi etkisi ile boşaltılması sağlanır. Boşaltma işlemi tamamlanınca, boş torba klempi kapatılır, diyalizat klempi açılır ve diyalizatın, yer çekimi etkisi ile periton boşluğuna dolması sağlanır. Daha sonra hasta, ara seti Y-setinden ayırarak, ara setin ağzını steril bir kapakla kapatır ve dezenfekte eder. Bir dahaki değişme işlemine kadar diyalizat batında bekletilir.


b)Devamlı devirli periton diyalizi (CCPD, continuous cyclic peritoneal dialysis): SAPD'ne alternatif olarak geliştirilen bu sistemde, gece hasta yatarken bir makine (peritoneal cycler) aracılığı ile 3 veya 5 diyalizat değişim işlemi yapılır ve gündüz (14 saat kadar) periton boşluğunda diyalizat bırakılır. Gece tekrar peritondaki mevcut diyalizat boşaltılarak makine ile işleme başlanır.


Burada, gece otomatik değişimlerde diyalizatın bekleme zamanı 1.5-3 saat arasında planlanır. CCPD'nde diyaliz etkinliği SAPD kadar olup, peritonit sıklığının daha az olduğu bildirilmektedir.


c)Gece periton diyalizi (NPD, nightly peritoneal dialysis): Burada yine makine aracılığı ile gece, değişim zamanı 20-60 dakika olan 8-10 değişim yapılır. Diğer sistemlere göre fazla diyalizat kullanılır (16-20 L). Bu periton diyalizi tipi, periton geçirgenliği yüksek olan hastalar ve peritonda 2-3 litre diyalizat taşıyamayacak hastalar için uygun olabilir.


d)Tidal periton diyalizi (TPD, tidal peritoneal dialysis): Burada periton boşluğundaki sıvı hiçbir zaman tam olarak boşaltılmaz. Bir rezidüel (residual, kalan) sıvı volümü periton boşluğunda sürekli olarak vardır ve belirli bir miktar diyalizat (tidal volüm) makine aracılığı ile verilir, bekletilir ve alınır. Volüm kontrollu cihazlar gerektirmesi ve fazla diyalizat kullanılması dezavantajları, SAPD'ne göre küçük solüt klirensinin daha yüksek olması ise avantajı olarak bildirilmiştir.


SAPD KOMPLİKASYONLARI


PERİTONİT


Peritonit, periton diyalizinin en önemli komplikasyonudur ve SAPD tedavisinin 'aşil topuğu' olarak kabul edilir. Gelişen teknoloji ve yenilikler sonucunda peritonit sıklığı sürekli azalmakla birlikte, SAPD hastalarında halen ortalama 12-18 ayda bir kez peritonit gelişmektedir. CCPD ve NPD tedavilerinde peritonit sıklığı daha azdır.