KONU 10: AKUT HEMODİYALİZ İSTEMİ

Akut hemodiyaliz tedavisi birçok hasta için hayat kurtarıcıdır; ancak bu hastalar hemodiyaliz seansından önce mutlaka değerlendirilmeli ve hemodiyaliz tedavisi her hasta için ayrı şekilde planlanmalıdır. Hemodiyaliz tedavisinin başlangıcında tedavinin süresi, kan akım hızı, diyalizer tipi, kullanılacak diyaliz solüsyonunun bileşimi, diyaliz solüsyonu akım hızı, ultrafiltrasyon miktarı ve antikoagülasyon şekli belirlenmelidir. Bu konuda akut sorunlar nedeni ile diyaliz tedavisi uygulanacak hastalarda veya kronik hemodiyaliz programında olan hastalarda her diyalizden önce dikkat edilmesi gereken noktalar tartışılacaktır.

DİYALİZ SÜRESİ VE KAN AKIM HIZI

İlk diyalizde kan üre azotunun (BUN, blood urea nitrogen) % 30 azaltılması hedeflenmelidir, diyaliz disequilibrium (dengesizlik) sendromu riski nedeni ile BUN daha fazla düşürülmemelidir. Örneğin hemodiyaliz başlangıcında BUN değeri 100 mg/dl ise diyaliz sonunda hedef BUN değeri 70 mg/dl olmalıdır.

Mümkünse ilk hemodiyaliz seansı 2 saati geçmemelidir. Hastanın hemodiyaliz ihtiyacı devam ediyor ise ertesi gün 3, daha sonraki günlerde 4 saate çıkılabilir. Ancak ilaç zehirlenmesi nedeni ile diyaliz yapılıyor ise ilk hemodiyaliz seansı 4 saate kadar uzatılabilir.

Diyalizin etkinliğini belirlemede diyaliz süresi kadar kan akım hızı da önemlidir. Örneğin 50 kg bir hastada, 2 saatlik bir hemodiyaliz tedavisi ile BUN düzeyinde % 30 azalma sağlamak için dakikada 150 ml kan akım hızı yeterli iken, 70 kg bir hastada yaklaşık 250 ml kan akım hızına ihtiyaç vardır. Bir arteriyovenöz fistül ilk kez kullanılıyor ise kan akım hızı düşük tutulabilir.

DİYALİZER SEÇİMİ

Klasik sellülöz membran kullanımının akut böbrek yetmezliği iyileşmesinde olumsuz etkileri olduğuna dair veriler nedeni ile günümüzde akut hemodiyaliz uygulanacak hastalarda biyouyumlu membran kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Atopik bünyeye sahip hastalarda etilen oksit ile sterilize edilmiş membran kullanımından kaçınılmalı, gamma ışını veya buhar ile sterilize edilmiş membran kullanılmalıdır.

Hastaya yapılacak olan ultrafiltrasyon miktarına uygun ultrafiltrasyon sabitesi (KUF) olan membran seçilmelidir. Örneğin saatte 500 ml'den az ultrafiltrasyon planlanıyorsa membranın KUF değeri 3'ten küçük, saatte 1000 ml'den fazla ultrafiltrasyon planlanıyorsa membranın KUF değeri 4-5 olmalıdır.

Hemodiyaliz esnasında uygulanacak transmembran basıncı membranın KUF değerine göre ayarlanmalı (Bakınız Konu 4 ve 8) veya ultrafiltrasyon kontrolu olan bir makine kullanılmalıdır. Yüksek KUF değeri olan membran kullanılıyor ise mutlaka ultrafiltrasyon kontrolu olan bir makine kullanılmalıdır.

DİYALİZ SOLÜSYONU SEÇİMİ

Standart bir diyaliz solüsyonunda tampon madde (bikarbonat veya asetat), sodyum, potasyum, kalsiyum, magnezyum, klor ve dekstroz bulunur (Bakınız Konu 5). İdeal olan her hasta için ayrı diyaliz solüsyonunun kullanılmasıdır. Ne yazık ki ihale ile toplu alımlar olması ve birçok makinede uygun fonksiyonların olmaması nedeni ile her zaman hastaya en uygun solüsyonun kullanılması mümkün olamamaktadır. Sıvı-elektrolit dengesizliği olan hastalarda uygun diyalizat seçimi için Sıvı-Elektrolit Metabolizması Bozuklukları isimli konuya bakınız (Konu 32).

Akut hemodiyaliz tedavisi uygulanacak olan hastalarda tercih edilen tampon madde bikarbonattır. Asetat kullanılarak yapılan hemodiyaliz tedavisi özellikle hemodinamik açıdan dengesiz (unstable) hastalarda sorun çıkarabilir.

Standart hemodiyaliz solüsyonunda sodyum düzeyi 135-145 mmol/L'dir. Diyalizat sodyum konsantrasyonu, plazma sodyum konsantrasyonundan 3-4 mmol/L'den daha düşük olmamalıdır. Hiponatremik veya hipernatremik hastalarda diyalizat sodyumunu değiştirmek gerekebilir. Hiponatremi veya hipernatreminin hızlı düzeltilmesi çeşitli sorunlara yol açabilir.

Diyalizat potasyum düzeyi ayarlanırken hastanın potasyum düzeyi göz önünde bulundurulur. Hemodiyaliz tedavisinin asidozu düzelterek serum potasyum düzeyini daha da düşürebileceği akılda tutulmalıdır. Hipopotaseminin tehlikeli olabileceği hastalarda hemodiyaliz esnasında serum potasyum düzeyi yakından izlenmeli, gerekirse diyalizat potasyum düzeyi arttırılmalıdır.

Akut hemodiyaliz tedavisi uygulanacak hastalarda diyaliz solüsyonu 200 mg/dl dekstroz içermelidir. Hipoglisemi riski olan hastalarda diyalizat dekstroz düzeyi yükseltilebilir.

Diyaliz solüsyonu normalde fosfor içermez. Malnütrisyonu olan veya hiperalimentasyon uygulanan hastalarda hipofosfatemi mevcut olabilir. Hipofosfatemisi olan veya hipofosfatemi riski taşıyan hastalarda diyaliz solüsyonuna fosfor katılabilir veya intravenöz fosfor verilebilir.

DİYALİZ SOLÜSYONU AKIM HIZI

Genellikle 500 ml/dakikadır.

ULTRAFİLTRASYON MİKTARI

Hemodiyaliz esnasında yapılacak olan ultrafiltrasyon miktarını belirlerken hastanın sıvı dengesi değerlendirilir. Tercihen ultrafiltrasyon kontrolu olan bir makine kullanılmalıdır. Akut hemodiyaliz tedavisi uygulanan hastalarda nadiren bir seansta 4 litre veya daha fazla sıvı çekmek gerekir, daha fazla sıvı çekilmesi planlanan hastalarda ertesi gün 2. seans hemodiyaliz tedavisi yapılmalıdır.

Gereğinden fazla sıvı çekerek hipotansiyon oluşturmaktan kaçınılmalıdır. İki saat gibi kısa süreli bir hemodiyaliz seansında 4 litre sıvı çekmek sorun yaratabilir; bu hastalarda daha uzun süre sadece ultrafiltrasyon yapılabilir.

ANTİKOAGÜLASYON

Aktif kanaması olan, kanama riski yüksek veya kanamanın çok ciddi komplikasyona yol açma olasılığı olan hastalarda antikoagülasyon kullanmadan hemodiyaliz tedavisi yapılmalıdır. Kadın hastalar adet kanaması konusunda bilgilendirilmeli ve bu dönemlerde antikoagülasyon yeniden planlanmalıdır. Antikoagülasyon hakkında ayrıntılı bilgi için ilgili konuya bakınız (Konu 12).

ÖRNEKLER

1.Digital kullanan bir hastada diyalizat potasyum düzeyi kaç olmalıdır?

Cevap: Aritmi riski nedeni ile diyalizat potasyum düzeyi en az 3 mmol/L olmalıdır.

2.BUN düzeyi 250 mg/dl olan bir hastada ilk hemodiyaliz seansının süresi ne kadar olmalıdır?

Cevap: Diyaliz dengesizlik sendromu riski nedeni ile 2 saat olmalıdır.

3.BUN düzeyi 250 mg/dl ve ileri derecede ödemi olan bir hastada ilk hemodiyaliz seansını nasıl planlarsınız?

Cevap: Hemodiyaliz süresi 2 saati geçmemelidir. İki saatte 4 litre sıvı çekmek sorun yaratabilir; bu hastaya hemodiyaliz tedavisini takiben ultrafiltrasyon uygulanır.

4.Metabolik alkalozu da olan böbrek yetmezlikli bir hastada bikarbonat kullanılarak hemodiyaliz tedavisi planlanıyor. Bu hastada diyalizat bikarbonat düzeyi kaç olmalıdır?

Cevap: Standart bir hemodiyaliz solüsyonunda diyalizat bikarbonat düzeyi 30-35 mmol/L'dir. Bu hastada diyalizat bikarbonat düzeyi 15-20 mmol/L olmalıdır.

5.Kalsiyum desteği ve vitamin D tedavisi almasına rağmen hipokalsemisi düzelmeyen bir hastada diyalizat kalsiyum düzeyi kaç olmalıdır?

Cevap: En az 3.5 mEq/L olmalıdır.

KAYNAKLAR 1.Daugirdas JT. Acute Hemodialysis Prescription. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 78-91. 2.Lazarus JM, Denker BM, Owen Jr WF. Hemodialysis. The Kidney. Brenner BM (ed). WB Saunders Company, Philadephia, 1996: 2424-2506. 3.Golper TA, Ward RA. Prescription hemodialysis. Textbook of Nephrology. Massry SG, Glassock RJ (eds). Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 1536-1542. 4.Delano BG. Hemodialysis-Clinical management and follow up. Replacement of renal function by dialysis. Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF (eds). Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1996: 1316-1330.