KONU 15: YAVAŞ-SÜREKLİ HEMODİYALİZ YÖNTEMLERİ

Günümüzde yavaş-sürekli diyaliz yöntemleri (YSDY), özellikle yoğun bakım ünitelerinde, birden çok organ yetmezliği ile birlikte gelişen akut böbrek yetmezliğinin (ABY) tedavisinde ilk seçenek olarak düşünülmektedir. Bu yöntemlerin ortak özelliği, uygulama işleminin basit oluşu ve yavaş hızda fakat sürekli olarak sıvı ve solütlerin uzaklaştırılmasının sağlanabilmesidir. Özellikle sepsis, miyokard infarktüsü, gastrointestinal kanama ve solunum yetmezliğinin eşlik ettiği ABY olan hastalardaki hemodinamik dengenin bozukluğu, klasik hemodiyaliz tedavisinin uygulanmasında sorunlar yaratmaktadır. Bu nedenle hemodinamik dengeninin iyi korunduğu YSHY tercih edilmektedir.

YSHY’lerinin avantajları Tablo 1’de, komplikasyonları ise Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 1. Yavaş sürekli diyaliz yöntemlerinin avantajları

Hemodinamik denge iyi korunur Etkili sıvı çekilmesi gerçekleştirilir Parenteral beslenme ve sıvı tedavisi emniyetle yapılabilir Azotemi, elektrolit ve asit-baz bozuklukları dengeli ve etkin bir şekilde düzeltilebilir Uygulaması basittir, özel hekim ve karmaşık aletler gerektirmez

Tablo 2. Yavaş sürekli diyaliz yöntemlerinin komplikasyonları

Arter ve vene takılan kateterin çıkması ve bağlantının kesilmesi Kanama Tromboz Sepsis

YSHY’lerini, ultrafiltrasyonun ön planda olduğu konveksiyon temeline dayanan tedaviler ve klirensin daha yüksek olduğu difüzyon temeline dayanan tedaviler şeklinde iki ana gruba ayırabiliriz.

A)KONVEKSİYON TEMELİNE DAYANAN TEDAVİLER

1)SÜREKLİ ARTERİYOVENÖZ HEMOFİLTRASYON (CONTINUOUS ARTERIOVENOUS HEMOFILTRATION) (SAVH, CAVH)

CAVH’da femoral arter veya bir ekstremite arterinden alınan kan, pompa yardımı olmaksızın küçük yüzeyli (0.2 m2) bir hollow-fiber hemofiltresinden geçirildikten sonra hastaya femoral veya bir ekstremite veninden geri verilir.

Filtre membranı suya karşı oldukça geçirgen bir yapıdadır. Kanın hemofiltreden geçişi sırasında, kan kompartmanı ile ultrafiltrat kompartmanları arasında oluşan basınç farkı sayesinde, plazma suyu filtre edilir ve oluşan ultrafiltrat boşaltım torbasında toplanır. Plazma suyunun membrandan süzülmesi sırasında küçük ve büyük moleküllü solütler de suyla birlikte sürüklenerek (konveksiyon) ultrafiltrata geçerler. Böylece kan solütlerden temizlenmiş olur. Burada, ekstrakorporeal dolaşım hastanın kendi kan basıncı ile sağlanmaktadır.

Ultrafiltrasyon (UF) hızı yaklaşık 10 ml/dak, üre klirensi de yaklaşık 10 ml/dak’dır. Solüt klirensi UF hızına bağlı olduğundan yeterli temizleme sağlanabilmesi için çok miktarda UF yapılması gerekmektedir. Bu nedenle çekilen fazla sıvının yerine konulması gerekir ve filtreden çıkan venöz dönüş yoluna elektrolitlerden dengeli bir sıvı (örneğin ringer laktat) bağlanarak hastaya geri verilir(yerine koyma sıvısı-replasman sıvısı). Bu yöntemle günde 10-15 litre ultrafiltrat elde edilebilir ve günde 8-10 litre yerine koyma sıvısı hastaya verilebilir. İşlem sırasında kanın pıhtılaşmasını engellemek için arteriyel yola sürekli olarak heparin infüzyonu yapılır. SYDY’ndeki antikoagülasyon ilkeleri Tablo 3’te özetlenmiştir. Membran ve yollarda oluşacak pıhtılaşma UF ve klirensin azalmasına neden olur. Pıhtılaşmanın erken belirtileri, diyalizat üre/serum üre değerinin 0.7’den az olması veya UF hızının saatte 100 ml’den az olmasıdır.

2)SÜREKLİ VENÖVENÖZ HEMOFİLTRASYON (CONTINUOUS VENOVENOUS HEMOFILTRATION) (SVVH, CVVH)

Bu yöntemde femoral, subklaviyan veya internal juguler vene çift lümenli bir kateter yerleştirilerek elde edilen kan, bir pompa yardımı ile hemofiltreden geçirilir. İşlemin diğer özellikleri SAVH’da olduğu gibidir. Pompa yardımı ile SVVH tedavisinde daha yüksek klirens elde edilebilir. SAVH ve SVVH yöntemleri ile 600 ml/saat gibi bir UF hızı ile hipotansiyona neden olmaksızın, orta derecede sıvı uzaklaştırılması sağlanabilir. SAVH ve SVVH yöntemleri ABY dışında, konjestif kalp yetmezliği, akciğer ve beyin ödemi gibi hipervolemik durumların tedavisinde de kullanılmaktadır.

Tablo 3. Yavaş sürekli diyaliz yöntemlerde antikoagülasyon uygulaması

2000 IU heparin arteriyel yola enjekte edilir, sürekli 500 IU/saat infuzyona başlanır Arteriyel ve venöz kanda her dört saatte bir PTT ölçülür Arteriyel PTT >45 saniye ise heparin 100 IU/saat azaltılır Venöz PTT <65 saniye ise heparin 100 IU/saat arttırılır (yalnız arteriyel PTT<45 saniye ise) Arteriyel PTT 40-45 saniyede sürdürülür Arteriyel PTT<40 saniye ise heparin 100 IU/saat arttırılır

B)DİFÜZYON TEMELİNE DAYANAN TEDAVİLER

1)SÜREKLİ ARTERİYOVENÖZ HEMODİYALİZ (CONTINUOUS ARTERIOVENOUS HEMODIALYSIS) (SAVHD, CAVHD)

Bu yöntemin SAVH’dan farkı kanın hemofiltre yerine hemodiyaliz membranından geçirilmesi ve bir infüzyon pompası yardımı ile hemodiyalizerin diyalizat kompartmanına diyalizat sıvısının sürekli olarak verilmesidir. Diyalizat olarak periton diyaliz sıvısı kullanılır. Genellikle % 1.5’luk dekstroz içeren solüsyonlar tercih edilir. Sıvı çekiminin fazla olması isteniyorsa dekstroz konsantrasyonu yüksek (% 2.5 veya % 4.25) solüsyonlar kullanılır.

Antikoagülasyon işlemi SAVH’dakinin aynıdır.

2)SÜREKLİ VENÖVENÖZ HEMODİYALİZ (CONTINUOUS VENOVENOUS HEMODIALYSIS) (SVVHD, CVVHD)

Bu yöntemin SAVHD’den farkı çift lümenli bir kateter yardımı ile venöz sistemden alınan kanın bir pompa aracılığı ile hemodiyalizere iletilmesidir. Diğer işlemler aynıdır.

SAVHD ve SVVHD işlemlerinde AN69S ve polisülfon membranlardan yapılmış paralel tabaka (parallel plate) veya hollow-fiber diyalizerler kullanılır.

Diyalizat sıvısının akım hızı genellikle 15 ml/dak’dır. SAVHD’de ortalama arter basıncı 80 mmHg iken 90-150 ml/dak’lık kan akım hızı sağlanabilir. SVVHD’de ise pompa kullanılarak yine aynı miktarda kan akımı elde edilir. Her iki yöntemde de difüzyonun yanısıra konveksiyon yoluyla da diyaliz oluşmaktadır ve üre klirensi 18-20 ml/dak’dır. Bu yöntemlerde konveksiyon temelli yöntemlere göre daha az sıvı çekimi yapılabilir (3-3.5 litre/gün). Bu nedenle hipotansiyon riski daha azdır. Diyalizat boşaltım yoluna infüzyon pompası bağlanarak negatif basınç oluşturulur ve böylece UF miktarı arttırılabilir.

Konveksiyon temelli yöntemler olan SAVH ve SVVH ABY olan hastalarda sıvı çekilmesi için oldukça yararlı olmasına karşın, protein yıkım hızının arttığı hiperkatabolik durumlarda azotemiyi kontrol altına almakta başarısız kalmaktadırlar. Protein yıkım hızının 2 gr/kg/gün’den fazla olduğu olgularda BUN (blood urea nitrogen, kan üre azotu) düzeyi 120 mg/dl’nin altına indirilemez. Bu nedenle hiperkatabolik hastalarda SAVHD ve SVVHD yöntemleri uygulanmalıdır. SAVHD ve SVVHD tedavisindeki üre klirensi (yaklaşık 18 ml/dak), klasik aralıklı HD tedavisindeki klirensin (175 ml/dak) % 10’u kadar olmasına karşılık, sürekli olarak uygulanması nedeniyle günlük toplam klirens daha fazladır (SAVHD’de 24 L/gün, HD’de 18 L/gün).

KAYNAKLAR1.Sigler MH, Teehon BP. Slow continuous renal replacement therapies. CAVH, CVVH, CAVHD, CVVHD. Dialysis Therapy Nissenson AR, Fine RN (ed). Mosby, Boston 1993: 143-146. 2.Nohman SN, Middendorf DF. Continuous arteriovenous hemofiltration. Medical Clinics of North America 1990; 74: 975-984. 3.Storck M, Hortl WH, Zimmeren E, Inthorn D. Comparison of pumpe driver and spontaneous continuous hemofiltration in postroperative acute renal failure. Lancet 1991; 337: 452-466. 4.Borton IK, Hilton PJ, Taub NA et al. Acute renal failure treated by hemofiltration factors affecting outcome. QJM; 1993; 86: 81-90.