KONU 16: PLAZMAFEREZ

Plazmaferez (plazma değişimi) sürekli değişen ve gelişen tekniklerle birlikte yaklaşık 80 yıldır uygulanan bir tedavi yöntemidir. Plazmaferez işlemi, birçok yönden hemodiyaliz uygulamasına benzer; bu nedenle bu kitapta kısaca plazmaferezden bahsedilecektir. Plazmafereze dayalı tedavi yöntemlerinin özü, immün kompleksler, proteine bağlı toksinler, otoantikorlar ve yüksek molekül ağırlıklı solütler ile proteine bağlı solütlerin uzaklaştırılmasına dayanır; solütlerin bu uzaklaştırmasının klinik etkisi genellikle immünsupresif tedaviden daha hızlıdır. Plazmaferez tedavisi ile birlikte genellikle altta yatan hastalığa yönelik immünsupresif tedavi de başlanır.

Plazmaferez işlemi için yeterli kan akımı (yaklaşık 40-60 ml/dakika) ve kanın sistemde antikoagülasyonu gereklidir. Plazmaferez işlemi özel plazmaferez makinesi ve özel membran gerekir. Plazmaferez için yeterli kan akımını sağlamak için, tedavinin süresi göz önünde bulundurularak femoral, subklavyen veya internal juguler venin kateterizasyonu veya arteriyovenöz fistül açılması gerekir. Plazmaferez tedavisi oldukça pahalı bir tedavi yöntemidir. Plazmaferez tedavisi esnasında birçok komplikasyon izlenebilir (Tablo 1). Plazmafereze bağlı mortalite değişik serilerde 1/400 ile 1/5000 arasında değişir. Ölümlerin birçoğu fatal kardiyak aritmi ile ilgilidir. Kardiyak aritmilerin en önemli nedeni sitratın antikoagülan olarak kullanılmasıdır. Ölümlerin yaklaşık 1/3’ünden akut akciğer ödemi veya erişkin (adult) respiratuvar distres sendromu sorumludur. Pulmoner komplikasyonlar, önemli ölçüde replasman sıvısı olarak plazmanın kullanıldığı işlemlerde görülmektedir. Diğer ölüm nedenleri, tromboembolik olay, kanama, anafilaksi, vasküler yol ile ilgili komplikasyonlardır. Minör komplikasyonlar ise işlemlerin % 20-30’unda izlenir.

Ayrıca plazmaferez işlemi ile ilişkili vasküler girişim yolu veya antikoagülasyona ait komplikasyonlar izlenebilir (Bakınız Konu 7 ve Konu 12).

Antikoagülan amacı ile sitrat kullanılırsa, hipokalsemi ve metabolik alkaloz sorun olabilir. Replasman sıvısı olarak plazma kullanılırsa, plazma transfüzyonuna ait hepatit, AIDS gibi sorunlar ortaya çıkabilir.

Tablo 1. Plazmaferez tedavisi esnasında görülen komplikasyonlar

Hipotansiyon Onkotik basınçta azalma Pıhtılaşma faktörlerinde azalma Trombosit kaybı Etilen oksit ile ilişkili aşırı duyarlılık reaksiyonları

Plazmaferez işleminde ilk aşama plazma ile kanın şekilli elemanlarının birbirinden ayrılmasıdır (plasma separation, primer filtration). Primer filtrasyon ile plazma ayrıldıktan sonra 3 değişik plazmaferetik yöntem uygulanabilir;

1.Basit plazma değişimi 2.Çift filtrasyon 3.Adsorbsiyona bağlı yöntemler.

Plazmaferez tedavisinin kullanıldığı hastalıklar genellikle oldukça nadir görülen hastalıklardır (Tablo 2).

Tablo 2. Plazmaferezin klinik kullanım alanları

Guillain Barre sendromu Myastenia Gravis Anti-GBM hastalığı Faktör VIII’e karşı antikor oluşması Posttransfüzyon purpurası Hızla ilerleyen glomerülonefrit Hiperviskozite sendromları Hiperkolesterolemi Kriyoglobülinemi Sistemik lupus eritematozus Pemfigius Graves oftalmopatisi Renal transplantasyon Bazı zehirlenmeler Trombotik trombositopenik purpura Hemolitik üremik sendrom Anti-nötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) Böbrek tutulumu olan multipl ile ilişkili vaskülit miyeloma

Bu hastalıklarda ne zaman ve hangi endikasyonlarda plazmaferezin yararlı olduğu bu kitabın konusu dışındadır ve ilgili kaynaklardan öğrenilebilir.

KAYNAKLAR 1.Arık N, Akpolat T, Karaaslan Y, Turgan Ç. Plazmaferez ve renal hastalıklarda kullanımı. Türk İlaç ve Tedavi Dergisi 1991; 4: 557-561. 2.Hakim RM, Siami GA. Plasmapheresis. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 218-241.