Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 20: SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİ (SAPD)

Periton diyalizi, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonun bir diyaliz membranı olarak kullanılmasının esaslarını oluşturmaktadır. Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona giriş sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır.

Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler. Solütlerin difüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en hızlıdır, diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça difüzyon hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde difüzyon durur (diyalizat/plazma oranı 1 olduğunda).

Ultrafiltrasyon, diyalizat içindeki ozmotik maddelerin (sıklıkla glukoz) yarattığı, kan ve diyalizat arasındaki ozmotik fark sayesinde gerçekleşir. Kan ve diyalizat arasında ozmotik eşitlik sağlanıncaya kadar su kapillerlerdeki kandan periton boşluğuna geçer. Ozmotik farkın en fazla olduğu erken dönemde ultrafiltrasyon en fazladır, ozmotik fark azaldıkça azalır ve ozmotik eşitlik sağlandığında durur. Ultrafiltrasyon sonucunda hastaya verilen diyalizattan daha fazla sıvıyı geri almak mümkün olur. Periton boşluğunda sıvı hareketinde rol oynayan bir faktörde subdiyafragmatik lenfatiklerdir. Periton boşluğundaki sıvının bir kısmı bu lenfatikler yoluyla sistemik dolaşıma döner, bu durum da ozmotik maddelerle sağlanan net ultrafiltrasyon miktarının azalmasına neden olur.

PERİTONEAL GİRİŞ

Diyalizatın periton boşluğuna verilmesi ve alınması peritona yerleştirilen kateterler yoluyla olmaktadır. Kronik periton diyalizi için kullanılacak kateterlerin, bakteriyolojik olarak emniyetli, dayanıklı ve kolay takılıp çıkarılabilir olması gereklidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan Tenckhoff kataterleridir. Kateter silikondan yapılmış olup, periton içindeki ucunda diyalizat akımını sağlamak için çok sayıda delik vardır.

Kateterde, biri periton üstüne diğeri kateterin ciltten çıkış yerinden iki cm. içeri, cilt altına yerleştirilen iki adet dacron kaf (cuff, keçe) vardır. Kaflar fibroblast proliferasyonunu ve invazyonunu uyararak infeksiyon etkenlerine karşı bariyer oluşmasını sağlarlar. İki kaf arasındaki kateter kısmı cilt altı tünelde seyreder.

Tenckhoff kateterleri hem cerrahi olarak hem de torakar yardımıyla lokal anestezi altında yerleştirilebilirler. Kateter yerleştirilmeden intravenöz 1 gram vankomisin verilmesi yara bölgesinde bakteriyel kontaminasyonu azaltarak infeksiyon gelişme olasılığını azaltabilir. Genellikle kateter yerleştirildikten sonra sürekli peritoneal diyalize başlamadan 10-15 gün beklemek uygun olacaktır.

PERİTON DİYALİZ KATETERİ ÇIKIŞ YERİ BAKIMI

Kateter çıkış yerinde infeksiyon gelişimini önlemek açısından, kateter yerleştirildikten sonra bakım önemlidir. Yara üzerindeki bandaj, kateter yerleştirildikten bir hafta sonra nazik bir şekilde çıkarılmalıdır. Yapışıklık varsa hidrojen peroksit (oksijenli su) ile ıslatılabilir. Bandaj çıkarıldıktan sonra, yara yeri zayıf deterjan içeren sabunlu su ile silinip, steril su ile yıkanır, kurulanır ve tekrar steril gazlı bez ile kapatılır.

Tenckhoff kateterlerinin yerleştirilmesinden sonra en sık görülen komplikasyonlar, kateterin çıkış yerinde infeksiyon, tünel infeksiyonu, dış kaf'ın dışarı çıkması, diyalizat sızması ve kateterin tıkanmasıdır. Tek yönlü tıkanma halinde, yani diyalizat rahat veriliyor ancak alınamıyorsa, kateterin ucu omentum tarafından kaplanmış ya da barsak segmentleri arasında kalmış olabilir. Çıkış yeri tam iyileşene kadar (4-8 hafta) haftalık pansumanlara devam edilir. İyi bir şekilde iyileşen çıkış yerinde hassasiyet yoktur, etrafında 13 mm'den az bir pembe bölge bulunur, granülasyon dokusu düz ve beyazdır. İki hafta içinde kuru hala gelir ve epidermis 2-4 haftada fistül içine girmeye başlar. Kateter çıkış yeri iyileştikten sonra bakımı kolaydır. Su ve sabunla temizlik yeterli olup, temizlikten sonra çıkış yeri iyice kurulanmalıdır. Kurulama amacı ile sıcak hava yararlı olabilir. Temizlik ve kurulamadan sonra çıkış yeri steril gazlı bez ile kapatılabilir.

PERİTON GEÇİRGENLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Bir hastada peritonun geçirgenliği, solüt klirensi ve ultrafiltrasyonu etkilediğinden önemlidir. Periton geçirgenliği periton eşitlenme testi (PET testi) ile değerlendirilir. Periton geçirgenliği yüksek olan hastalarda, bekleme süresinin kısa olduğu gece diyalizi uygun olacaktır. Periton geçirgenliği düşük olan hastalarda solüt klirensinin yetersizliğinden dolayı, yetersiz diyaliz ve buna bağlı üremik semptomlar ortaya çıkabilir. Hızlı PET testinde, 2 litre diyalizat karına verildikten sonra, 0, 2, ve 4. Saatlerde diyalizat glukoz konsantrasyonları ile diyalizat ve serum kreatinin konsantrasyonları ölçülür. İki ve dördüncü saatlardeki diyalizat glukozu, 0. saat diyalizat glukozuna oranlanarak (D/Do), bulunan oran grafikte işaretlenir. Aynı şekilde diyalizat/serum kreatinin oranları da grafikte işaretlenir. Her iki grafikte de elde edilen eğriler, grafiklerde bulunan standart eğrilerle karşılaştırılarak, hastanın periton geçirgenliği saptanır. Grafik 1 ve 2'de PET testi standart eğrileri görülmektedir. Standart PET testinde farklı olarak 1 ve 3. saatlerdeki değerler de elde edilir.

PERİTON DİYALİZİ SIVILARI

Ticari olarak üretilen periton diyalizi solüsyonları genellikle yumuşak, şeffaf, plastik torbalarda 500 ml (çocuklar için) ile 3000 ml arasında değişen hacimlerde diyalizat içermektedirler. Torbaların gerçek hacimleri diyalizat hacminden sıklıkla % 50 daha fazladır. Böylece diyaliz esnasında oluşan ultrafiltratın da uzaklaştırılması sağlanır.

Periton diyaliz solüsyonlarında baz olarak en sık laktat kullanılmaktadır

Diyalizat genellikle potasyum içermez, kalsiyum konsantrasyonu ise 3.5-4.0 meq/l kadardır. Solüsyonlarda kullanılan bileşenler ve konsantrasyonları Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1. Periton diyaliz solüsyonlarının içerikleri

Volüm 500-3000 ml Sodyum 131-141 meq/l Potasyum - Kalsiyum 3.5-4.0 meq/l Magnezyum 0.5-1.5 meq/l Laktat 35-45 mmol/l Dextroz % 1.5-2.5-4.25 veya Glukoz % 1.36-2.27-3.86

Fibrin oluşumunu önlemek için heparin, peritonit tedavisi için antibiyotikler ve diyabetes mellituslu hastalarda kristalize insülin diyalizata katılarak intraperitoneal yolla kullanılabilirler.

YENİ PERİTON DİYALİZİ (PD) SOLÜSYONLARI

Periton diyalizi tedavisi uygulanan hastalarda görülen beslenme bozukluğu, ultrafiltrasyon yetersizliği, periton sklerozu gibi sorunlar yeni solüsyonların araştırılması ihtiyacını doğurmuştur. Yeni geliştirilen solüsyonlar 3 başlık altında toplanabilir.

1.Icodextrin: Bir karbonhidrattır, ultrafiltrasyon için gereken yüksek doz glukoz kullanımını önlemek amacı ile geliştirilmiştir. Periton eşitlenme testinde periton geçirgenliği yüksek olan hastalarda tercih edilmelidir. Ülkemizde halen piyasada yoktur. Ülkemiz dışında Extraneal. ismi ile satılmaktadır. Ultrafiltrasyon sorunu olan hastaların tedavisine önemli katkıda bulunabilir.

2.Amino asit içeren solüsyon: Periton diyalizi hastalarının beslenme dengesini düzeltilmesi amacı ile geliştirilmiştir. Ülkemizde halen piyasada yoktur. Ülkemiz dışında Nutrineal. ismi ile satılmaktadır. Malnütrisyon sorunu olan hastaların tedavisine önemli katkıda bulunabilir.

3.Nötral pH'ya sahip solüsyonlar: Düşük pH, periton membranı için zararlı olan formaldehit ve asetaldehit gibi glukoz parçalanma ürünlerinin oluşumuna neden olur. Bu amaçla geliştirilen solüsyonlar iki torba içerirler; bir torbada glukoz, diğer torbada ise bikarbonat, laktat gibi tampon maddeler bulunur. Henüz ülkemizde piyasada yoktur. Bu solüsyonlar periton sklerozu gelişimini önleyebilir, azaltabilirler.

KRONİK PERİTON DİYALİZİ ÇEŞİTLERİ

a)Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis): Bu sistemde periton boşluğunda sürekli olarak diyalizat sıvısı bulunmaktadır. Peritondaki sıvı hasta tarafından günde 3 veya 4 kez dışarı boşaltılır ve peşinden yeni bir diyalizat periton boşluğuna verilir. Bir sonraki değişime kadar diyalizat periton boşluğunda kalır. Diyalizat akım hızının düşük olmasına karşın sistem basit, kullanışlı ve etkilidir. Diyalizat ve plazma arasında, transperitoneal olarak solütlerin konsantrasyon farkı doğrultusunda geçişleri zamana ve solütün molekül büyüklüğüne bağlıdır. SAPD'nde diyalizatın uzun süre periton boşluğunda beklemesi bu transperitoneal dengelenme için yeterli zamanı sağlamaktadır.

Vücut sıvı volümünün kontrolu, diyalizat glukoz konsantrasyonu ayarlanarak ultrafiltrasyonun sağlanması ile olur. Diyabetik hastalarda verilen glukoz miktarına uygun dozda insülin, diyalizat aracılığı ile intraperitoneal olarak verilebilir.

Standart SAPD tekniğinde, erişkinler için şeffaf ve yumuşak plastik torbalardaki 2000, 2500 ve 3000 ml hacmindeki diyalizatlar kullanılmaktadır.

Çocuklarda 500-1500 ml'lik hacimler kullanılabilir. Hasta ara set aracılığı ile kateterle bağlantıyı sağladıktan sonra diyalizatı periton boşluğuna akıtmakta ve diyalizat boşaldıktan sonra bağlantı üzerindeki seti bir klemp aracılığı ile kapatarak, bir sonraki değişim işlemine kadar torbayı yanında taşır. Yeni değişim olacağında, klemp açılmakta, diyalizat aynı torbaya boşaltılmakta ve sistem kateterden (ara setten) ayrıldıktan hemen sonra yeni bir diyalizat sistemi bağlanarak işlemler tekrarlanmaktadır.

İnfeksiyon sıklığını azaltmak ve daha rahat bir diyaliz sağlamak amacı ile standart sistemde bir takım değişiklikler yapılmıştır. Bu değişikliklerden günümüzde en yaygın olarak kullanılanı, bir defa kullanılan Y set ve iki torba aracılığı (twin bag) ile diyalizat değişim işleminin yapıldığı ve hastanın bekleme döneminde yanında torba taşımadığı sistemdir.

Standart SAPD sisteminde yıllık peritonit atağı sıklığı hasta başına 1.4 iken, bu oran çift torbalı sistemler ile 0.5'in altına düşmüştür.

SAPD'nde diyalizin ve ultrafiltrasyonun etkinliği peritonun geçirgenliği ile yakından ilgilidir. Geçirgenliği yüksek olan bir periton ile diyalizde, solüt klirensi iyi olmakla birlikte, glukoz hızla emilir ve ozmotik eşitlenme erken meydana gelerek yeterli ultrafiltrasyon gerçekleşmez. Tersine, geçirgenliği az olan bir periton ile diyalizde, solütlerin geçişi ve klirensi azalır, ancak glukoz yavaş emildiğinden ozmotik eşitlenme geç olur ve bu durum iyi bir ultrafiltrasyonla sonuçlanır.

İki torbalı bir sistemle bir SAPD seansının yapılması: Hasta, önce ara setin ucunu steril bir şekilde açar ve Y-setini ara sete bağlar. İlk olarak Y-set klempi kapalı iken bir miktar diyalizat boş torbaya akıtılarak yıkama yapılır. Sonra, diyalizat klempi kapatılır ve ara set klempi açılarak batındaki diyalizatın boş torbaya yer çekimi etkisi ile boşaltılması sağlanır. Boşaltma işlemi tamamlanınca, boş torba klempi kapatılır, diyalizat klempi açılır ve diyalizatın, yer çekimi etkisi ile periton boşluğuna dolması sağlanır. Daha sonra hasta, ara seti Y-setinden ayırarak, ara setin ağzını steril bir kapakla kapatır ve dezenfekte eder. Bir dahaki değişme işlemine kadar diyalizat batında bekletilir.

b)Devamlı devirli periton diyalizi (CCPD, continuous cyclic peritoneal dialysis): SAPD'ne alternatif olarak geliştirilen bu sistemde, gece hasta yatarken bir makine (peritoneal cycler) aracılığı ile 3 veya 5 diyalizat değişim işlemi yapılır ve gündüz (14 saat kadar) periton boşluğunda diyalizat bırakılır. Gece tekrar peritondaki mevcut diyalizat boşaltılarak makine ile işleme başlanır.

Burada, gece otomatik değişimlerde diyalizatın bekleme zamanı 1.5-3 saat arasında planlanır. CCPD'nde diyaliz etkinliği SAPD kadar olup, peritonit sıklığının daha az olduğu bildirilmektedir.

c)Gece periton diyalizi (NPD, nightly peritoneal dialysis): Burada yine makine aracılığı ile gece, değişim zamanı 20-60 dakika olan 8-10 değişim yapılır. Diğer sistemlere göre fazla diyalizat kullanılır (16-20 L). Bu periton diyalizi tipi, periton geçirgenliği yüksek olan hastalar ve peritonda 2-3 litre diyalizat taşıyamayacak hastalar için uygun olabilir.

d)Tidal periton diyalizi (TPD, tidal peritoneal dialysis): Burada periton boşluğundaki sıvı hiçbir zaman tam olarak boşaltılmaz. Bir rezidüel (residual, kalan) sıvı volümü periton boşluğunda sürekli olarak vardır ve belirli bir miktar diyalizat (tidal volüm) makine aracılığı ile verilir, bekletilir ve alınır. Volüm kontrollu cihazlar gerektirmesi ve fazla diyalizat kullanılması dezavantajları, SAPD'ne göre küçük solüt klirensinin daha yüksek olması ise avantajı olarak bildirilmiştir.

SAPD KOMPLİKASYONLARI

PERİTONİT

Peritonit, periton diyalizinin en önemli komplikasyonudur ve SAPD tedavisinin 'aşil topuğu' olarak kabul edilir. Gelişen teknoloji ve yenilikler sonucunda peritonit sıklığı sürekli azalmakla birlikte, SAPD hastalarında halen ortalama 12-18 ayda bir kez peritonit gelişmektedir. CCPD ve NPD tedavilerinde peritonit sıklığı daha azdır.

Peritonite yol açan mikroorganizmalar, periton boşluğuna en sık olarak kateter lümeni yoluyla ulaşırlar. Bu durumda, diyalizat torbası-transfer set ve transfer set-kateter bağlantıları sırasında bakteriyel kontaminasyon olabilmektedir. Ayrıca, kateter ve transfer setteki kırık ve çatlaklarda giriş yeri olabilir. Kateterin etrafından, perilüminal yol da bakterilerin peritona ulaşmasında rol oynayabilir. Bakteriler barsak duvarından transmural olarak, hematojen yayılım, ya da transvaginal yol ile de peritona ulaşabilirler.

Diyaliz solüsyonunun yüksek ozmolalitesinin, düşük pH'sının (yaklaşık 5) ve düşük diyalizat kalsiyumunun periton savunma mekanizmalarını bozarak peritonit oluşumunu kolaylaştırdıkları ileri sürülmektedir.

PERİTONİT TANISI: Peritonit bulguları ve periton sıvısında beyaz küre artışı olan vakaların % 90'ında uygun kültür ve mikrobiyolojik teknikler ile etken saptanabilir. Aşağıdaki bulgulardan ikisinin varlığı peritonit tanısını koydurur;

a)Peritonitin klinik bulguları: En sık görülen semptom karın ağrısıdır (% 95 vakada). Bulantı, kusma, ishal, kabızlık, titreme, ateş görülebilir. Başlıca bulgular ise periton sıvısında bulanıklık (% 99 vakada), karında direkt ve indirekt hassasiyet, ateş ve lökositozdur.

b)Bulanık periton sıvısı ve bu sıvıda mm3'te 100'den fazla lökosit olması ve bunların % 50'den fazlasının nötrofil olması.

c)Gram boyama veya kültür ile periton sıvısında bakterinin gösterilmesi. Gram boyama ile, kültür (+) peritonitlerin % 50 kadarında etken bakteri gösterilebilmektedir. Gram boyama ile bakterilerin yanısıra mantarlar da saptanabilir.

SAPD hastalarında peritonitin nedeni 80-90 vakada bakterilerdir. Etken, vakaların % 30-45'inde Staph. epidermidis, % 10-20'sinde Staph. aures, % 5- 10'unda streptokoklar ve % 5-10 kadarında koliform bakterilerdir.

Enterobakter, Klebsiella ve Pseudomonas daha az sıklıkta gözlenen diğer bakteriyel etkenlerdir. Kandida ve diğer mantarlar vakaların % 1-10 kadarından sorumludurlar. % 5-20 vakada periton sıvı kültürü (-) kalmaktadır. Gram boyamada veya periton sıvı kültürlerinde multiple (birden fazla) enterik mikroorganizmalar ya da anaerop bakteriler saptandığında, barsaklardan kaynaklanan bir sızıntıdan şüphelenilmelidir. Fekal bulaşmaya bağlı peritonitin mortalitesi yüksek olup, bu durumda erken cerrahi müdahale ve kateterin çıkarılması düşünülmelidir. Peptik ülser perforasyonunda ise periton sıvısında ağız florası bakterileri saptanır.

SAPD hastalarında peritonitin ayırıcı tanısında akut apandisit, kolesistit, kolanjit, pankreatit göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durumlarda periton sıvısı hücre sayısı artabilmekle birlikte sıvı genellikle sterildir. Tanıda klinik şüphe ve görüntüleme yöntemleri önemlidir.

Peritonit atağı sırasında peritonun glukoz ve suya geçirgenliği artar. Buna bağlı olarak, peritonda ozmotik eşitlenme erkenden oluşur ve bu daultrafiltrasyonun yetersizliğine yol açabilir. Ultrafiltrasyon yetersizliği durumunda, daha konsantre glukoz içeren diyalizat kullanılarak ve diyalizat periton boşluğunda kısa süre bekletilerek sorun çözülebilir.

Periton diyalizi hastalarında peritonitin mortalitesi % 2-3 kadardır.

SAPD HASTALARINDA PERİTONİT TEDAVİSİ

Peritonit tanısı konan SAPD hastalarında başlangıç tedavisi Gram boyama sonucuna göre başlanır. Daha sonra, kültür sonuçları çıktığında tedavi protokolu ile ilgili değişiklikler yapılabilir.

a)Gram (+) bakteriler: Periton sıvısı Gram boyamasında Gram (+) mikroorganizmaların saptanması halinde en iyi seçenek vankomisindir.

Vankomisin genellikle haftada bir 2 gr intraperitoneal yol ile toplam iki kez verilir. Vankomisin gibi bir glikopeptid olan teicoplanin ve birinci kuşak sefalosporin olan sefazolin de kullanılabilir.

b)Gram (-) mikroorganizma saptanması, Gram boyamada mikroorganizma saptanamaması ya da Gram boyamanın yapılamadığı durumlar: Bu durumlarda genellikle bir aminoglikozid, birinci kuşak sefalosporin (sefazolin) veya vankomisin ile kombine edilir. Aminoglikozid ototoksisitesinden kaçınmak için üçüncü kuşak bir sefalosporin (örneğin ceftazidime) vankomisin ile kombine edilebilir. Oral flourokinolonlar da (ciprofloxacin 2x750 mg p.o. gibi) tek ilaç olarak oldukça etkilidirler ve kullanılabilirler.

c)Gram boyamada fungal mikroorganizmalar: En sık kandidalarla olmak üzere diğer funguslar da peritonite neden olabilirler. Fungal peritonitler önemli bir sorundur. Fungal peritonit ile birlikte kateterde tıkanıklık varsa kateter hemen çıkarılmalı ve antifungal tedavi verilmelidir. Tedaviden 2-3 hafta sonra kateter yeniden konabilir. Eğer kateter açık ise intravenöz, oral veya intraperitoneal antifungal tedavi verilerek hasta takip edilebilir. Antifungal ilaçlar ile tedavi ardışık üç kültür negatif oluncaya kadar sürdürülmelidir. Kateterin çıkarılmadığı durumlarda tedavi başarılı olmayabilir. Bu nedenle fungal peritonit saptandığında kateterin hemen çıkarılmasını öneren yazarlar da vardır.

Kültür Sonuçlarına Göre Peritonit Tedavisinin Yeniden Şekillendirilmesi: Genellikle uygun ve etkili bir tedavi ile peritonit bulguları 12-48 saat içinde düzelmeye ve periton sıvısı lökosit sayısı azalmaya başlar.

a)Gram (+) bakterilerin üremesi: Kültürde S. aures, S. epidermidis ve Streptokok üremesi halinde vankomisinle tedaviye 2 hafta devam edilir.

b)Gram (-) bakterilerin üremesi: Bu durumda intraabdominal bir olay ihtimali akılda tutulmalıdır. Bakteriyi eradike etmek (özellikle pseudomonasları) zordur ve bu yüzden kombine antibiyotik kullanılır. Pseudomonas dışındaki Gram (-) bakteriler için intraperitoneal aminoglikozidler tek başına veya sefalosporinler ile kombine olarak kullanılır. Vankomisin kullanılıyorsa kesilir. Pseudomonas üremesi halinde oral ciprofloxacin ve ceftazidime ile kombinasyonu kullanılabilir veya intraperitoneal aminoglikozid ile intravenöz antipseudomanal semisentetik penisilinler (piperasilin) kombine edilebilir. Gram (-) peritonitler en az 14 gün tedavi edilmelidir.

c)Polimikrobiyal peritonit: Özellikle anaerob ve