KONU 22: MALNÜTRİSYON VE BESLENME

Böbrek hastalıklarıyla uğraşan hekimler bu hastaların tedavisinde beslenmenin ne denli önemli olduğunu uzun zamandır çok iyi bilmektedirler.

Özellikle diyetteki iki elemanın (protein ve fosfatın) kısıtlanmasının, böbrek fonksiyonları üzerine olan etkileri ilgi çekmiştir. Bu uygulamaların böbrek yetmezliğinin ilerlemesini etkileyici rolü olduğu düşünülmektedir.Yine son zamanlarda böbrek yetmezliğinin progresyonunda lipid metabolizması bozukluklarının da rol oynadığı görüşü gündeme gelmiştir. Sonuç olarak diyetteki protein ve fosfordaki kısıtlama ve lipidlerin uygun şekilde düzenlenmesi diyet tedavisinin en önemli parçaları olmuştur.Yıllardır üreminin semptom ve bulgularını düzeltmek amacıyla hastaların diyet ve beslenme durumlarına ilişkin çeşitli çalışmalar ve bir takım düzenlemeler yapılmasına rağmen, son dönem böbrek yetmezliği safhasına gelen hastalarda, protein kalori malnütrisyonu kaçınılmaz olmaktadır. Günümüzde diyaliz tedavilerinin yaygınlaşmasına rağmen hastaların tedavisinde, beslenmenin rolü önemini yitirmemiş, hatta bazı diyaliz tedavisi etkinliğini değerlendirme yöntemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması ile daha da önem kazanmıştır.

DİYALİZ HASTALARINDA PROTEİN VE ENERJİ MALNÜTRİSYONU

Diyaliz hastaları çeşitli metabolik ve nütrisyonel bozukluklara sahiptir ve bu hastaların büyük bir kısmında protein-enerji malnütrisyonu görülmektedir.

Diyabetiklerde bu beslenme bozukluğu daha sık görülmektedir. Bu hastalarda beslenme bozukluğu nedeni ile mortalite artar, yara iyileşmesi gecikir, infeksiyona eğilim artar, halsizlik ve rehabilitasyon sorunları ortaya çıkar.

Beslenme bozukluğuna neden olan bir çok faktör söz konusudur, bunlar: 1.Üremiye bağlı anormal protein ve aminoasit metabolizması 2.Hücre enerji metabolizmasında bozukluk, asidoz, karbohidrat intoleransı, lipid metabolizması bozuklukları 3.Yetersiz gıda alımı (yetersiz diyaliz, peritoneal glukoz emilimi veya distansiyona bağlı iştahsızlık, depresyon, sosyoekonomik sorunlar, tat duyusu değişiklikleri, ilaçlara bağlı yan etki...) 4.Araya giren hastalıkların (peritonit, peptik ülser, infeksiyonlar....) yol açtığı metabolik stres 5.Anabolik hormon (insülin,somatomedin) aktivitesinde azalma, katabolik hormonların (parathormon, glukagon) artışı 6.Diyalizle kayıp (aminoasit, vitaminler, protein, küçük molekül ağırlıklı solütler) 7.Fizik aktivitede azalma 8.Tetkik için sık sık kan alımı

Bu saymış olduğumuz faktörlerin büyük bir çoğunluğu üreminin getirmiş olduğu bozukluklardır; bu bozuklukların bir kısmı diyaliz tedavisi ile kısmen düzeltilebilir. Yukarıda sayılan faktörlerin bir kısmı ise bizzat diyaliz tedavisine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Bu faktörler nedeni ile diyaliz hastalarının normal kişilere göre daha fazla protein ihtiyacı olduğu aşikardır. Bununla beraber yetersiz diyaliz, depresyon, yoksulluk, diyette yapılmakta olan bir takım kısıtlamalar dolayısıyla hastaların çoğu ihtiyaçlarını karşılayacak miktarda gıda alamazlar. Sedanter yaşam tarzının yanı sıra hastaların infeksiyonlara olan duyarlılığı da iştahlarını baskılar ve enerji gereksinimlerini daha da arttırır. Üreminin tam olarak hangi mekanizma ile oluşturduğu bilinmemesine rağmen protein metabolizmasında bozukluğa neden olduğu bilinmektedir. Üremik plazmanın protein sentezini inhibe ettiği ve doku proteinlerine aminoasitlerin bağlanmasını azalttığı gözlenmiştir. Asidozun da protein kullanımına negatif etkisi olduğu, protein yıkımını arttırdığı çeşitli çalışmalarla belirlenmiştir. Asidoz, iskelet adalesindeki branched-chain keto asit dekarboksilazı uyarır ve aminoasit katabolizmasını arttırır.

Bilindiği üzere proteinler biyolojik değerlerine göre ikiye ayrılırlar. 1)Yüksek biyolojik değerli proteinler: Bunlar çoğunlukla hayvansal kökenli gıdalardan elde edilirler ve esansiyel aminoasitlerin tümünü içerirler.Yumurta beyazı en yüksek değeri olan gıda maddesi olup bunu süt, dana eti tavuk ve balık eti takip eder. 2)Sebze baklagiller ise düşük biyolojik değerde protein içerirler ve bunlarda bir veya daha fazla esansiyel aminoasit eksiktir.Esansiyel aminoasitler şunlardır: Valin, Lösin, İzolösin, Treonin, Metiyonin, Fenilalanin, Triptofan, Lizin, Histidin

Böbrekler aminoasit metabolizmasında da rol oynarlar; fenilalaninin tirozine hidroksilasyonu, glisinin serine çevrilmesi böbreklerde oluşmaktadır. Böbrek kitlesinin azalması ile bu aminoasitlerin gerek doku gerekse plazma konsantrasyonlarında da bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle böbrek yetmezliği hastalarında 9 esansiyel aminoasite ilaveten başka aminoasitler de esansiyel hale dönüşmektedir.

Diyaliz işlemlerinin kendisi de protein katabolizması için bir uyarıcı etki oluşturmaktadır. Bu uyarı, biyouyumsuzluk (bioincompatibility) özelliklerinden kaynaklanmaktadır ve özellikle hemodiyalizde çok daha belirgindir. Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis) hastalarında ise, biyouyumsuzluk peritonit gelişiminde çok daha ciddi boyutlara ulaşabilmektedir. Hemodiyaliz bir tür inflamatuvar reaksiyona yol açar ve bu reaksiyonun şiddeti kullanılan membranın yapısına göre değişebilir. Burada kanın membran ile teması alterne yoldan komplemanın aktivasyonuna, monosit aktivasyonu ile interlökinler ve tümör nekroz faktörü salınımına yol açar. Bu maddeler ise lizozomal protein katabolizmasına ve branched-chain aminoasit oksidasyonunda artışa sebep olur. Glukoz ve aminoasit kaybı, yüksek kan akım hızı, diyalizatta endotoksin varlığı ve asetat gibi faktörler katabolik uyarıyı kuvvetlendirir.

HASTALARIN NÜTRİSYONEL DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Yetersiz gıda alımı ve özellikle artan ihtiyaç vücut depolarında azalmaya, böylece aminoasit, protein ve enerji eksikliğine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak kan ve dokularda metabolik değişiklikler ortaya çıkmakta, sonuçta artan katabolizma ve azalan anabolik aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalmaktadır. Vücut gelişimi ve kompozisyonu bozulur, bu şekilde gelişen malnütrisyon sonuçta morbidite ve mortaliteyi arttırır.

Vücut proteinleri ikiye ayrılır, 1.Somatik proteinler: Esas olarak adale proteinleridir. Eksikliğinde Marasmus tablosu ortaya çıkar. Bunların değerlendirilmesi amacıyla çeşitli antropometrik ölçümler yapılır. 2.Visseral proteinler: Daha ziyade organ ve plazma proteinleridir. Bunlarıneksikliği ise Kwashiorkor tablosuna yol açar. Bunların değerlendirilmesi için serum albümin ve transferrin düzeyi, total lenfosit sayımı gibi ölçümlerden yararlanılır.

Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesi ve takibi amacıyla klinikte bazı objektif metodlardan yararlanılmaktadır. Bunlar arasında en yaygın kullanılanları biyokimyasal ve antropometrik ölçümlerdir. Hızlı yapım-yıkımı olan transferrin gibi proteinlerin düzeyinin ölçülmesi ile beslenmenin kısa dönemli değerlendirilmesi, uzun yarı ömrü olan albümin ölçümleri ile de daha uzun vadeli nütrisyonel değerlendirme yapılması mümkündür.

Malnütrisyon diyaliz hastalarında mortalite ve morbilite belirleyen en önemli faktörlerden birisidir. Bu konuda yapılmış olan çalışmalarda serum albümin düzeyi düşüklüğü ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişki açıkça ortaya konulmuştur. Hemodiyaliz hastalarında serum albümin düzeyi 4.0 gr/dl'den yüksekse mortalite en azdır, serum albümin düzeyi 3.0 gr/dl'den düşükse mortalite çok belirgin olarak artmaktadır. Teehan ve arkadaşları 5 yıl süre ile takip ettikleri SAPD hastalarında serum albümin düzeyi 3.5 gr/dl'nin üzerinde olanlarda 50 aydan daha uzun süre yaşam süresi saptamışlardır. Yine aynı çalışmada albümin düzeyi düşük olan hastalarda ise 40 ayın altında bir yaşam süresi bildirilmiştir. Amerikan Renal Data sistemlerinin raporları da benzer sonuçlar vermiş olup hipoalbümineminin mortalite riskini arttırdığını göstermektedir.

Nütrisyonel durumu değerlendirmek için kullanılabilecek parametrelerden birisi de kan üre azotudur (blood urea nitrogen, BUN). BUN düzeyini etkileyen başlıca faktörler diyetle alınan protein miktarı, rezidüel (residual, kalan) glomerüler filtrasyon değeri (GFD) ve diyaliz tedavisinin etkinliğidir. Hastalara fazla diyaliz uygulanmadığı veya rezidüel GFD 2-3 ml/dakikadan fazla olmadığı sürece, diyaliz öncesi BUN değerinin 60 mg/dl'den düşük olması malnütrisyonun bir göstergesi olabilir.

Klinikte sık kullanılan antropometrik ölçümler kuru vücut ağırlığı, triceps cilt kalınlığı, orta kol kas çevresi ölçümü gibi parametrelerdir.

DİYALİZ HASTALARINDA NÜTRİSYONEL İHTİYAÇ

Bu bölümde diyaliz hastalarının protein, enerji, sıvı, sodyum, potasyum, kalsiyum, fiber, vitamin ve eser elementlere olan ihtiyacı tartışılacaktır. Tablo 1'de bu maddeler ile ilgili özet bilgiler verilmiştir.

Protein: Dengeli bir beslenme sağlamanın esası, ihtiyacı karşılayacak değerde protein ve kalori alımıdır. Yetersiz protein alımı, peritoneal membrandan, diyalizerden diyalizata olan aminoasit ve protein kaybı hasta için tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Hemodiyaliz hastalarında, her seansta 5-8 gram serbest aminoasit, 4-5 gram kadar da peptitlere bağlı olmak üzere yaklaşık 13 gram kadar kayıp vardır. SAPD tedavisinde protein kaybı hastadan hastaya çok farklı miktarlarda olmasına rağmen oldukça sabit gibi görünmektedir. Kayıp en fazla ilk iki saat içinde olmakla beraber uzun bekleme süresi (dwell time) toplam kaybı arttırmaktadır. SAPD hastalarında, günde ortalama 4-15 gram protein kaybolmakta ve bu kaybın da yaklaşık % 50-80'i albüminden oluşmaktadır.

Protein molekülünün büyüklüğü, ağırlığı, diyalizatın kompozisyonu, peritonun geçirgenliği ve hastanın serum protein düzeyi ile klinik durumu bu kaybı etkileyen belli başlı faktörlerdir. Diyabetik hastalarda, diyabeti olmayanlara göre daha fazla protein kaybı olduğu bilinmektedir.

Aminoasitler de benzer şekilde diyalizat ile kayba uğramaktadır. Sağlıklı bir yetişkin için günde en az 0.75 gr/kg protein alımı gereklidir. Bu değer nitrojen denge çalışmaları sonucunda, hemodiyaliz hastaları için 1.2 gr/kg ve SAPD hastaları için 1.2-1.5 gr/kg olarak önerilmektedir. Bunun altındaki miktarlarda protein alımının negatif azot dengesine yol açtığı gösterilmiştir. Alınan proteinin özellikle biyolojik değeri yüksek olan hayvansal kökenli proteinlerden olması gerekmektedir. Ancak alınan proteinin glukoneogenezis ile enerji kaynağı olarak kullanılmasını önlemek için yeterli kalori alımının sağlanması gereklidir. Aksi takdirde yüksek protein alımına rağmen pozitif azot dengesi sağlamak mümkün olamaz.

Enerji: Enerji gereksinimleri fizik aktivitelerine bağlı olarak değişmekle birlikte sağlıklı bir kişi içinde günde en az 35 kcal/kg enerji alımı gerekmektedir.

Ağır fizik egzersiz yapmayan bir diyaliz hastasının günlük ihtiyacı 35-40 kcal/kg olarak saptanmıştır. Kronik diyaliz hastalarda, gerek enerji ihtiyaçları gerekse de herhangi bir aktivite esnasındaki enerji tüketimleri sağlıklı kişilerden farklı değildir. Protein kullanımı enerji alımına bağlıdır. Yeterli miktarda enerji sağlanılamadığında protein kullanımı da azalır. Yeterli miktarda enerjinin temini halinde, alınan protein gerektiği gibi kullanılır. Diyaliz hastalarında kalori ihtiyacının % 40-50'si karbonhidratlardan sağlanmalıdır.

Sodyum: Normal bir kişinin günlük sodyum alımı genellikle 100-300 mEq'dır (2.3-6.9 gram). Hemodiyaliz hastalarında sodyum dengesi hastanın çıkardığı idrar miktarı ile yakından ilişkilidir. Günde yaklaşık bir litre idrar çıkarabilen bir hemodiyaliz hastasında hafif sodyum kısıtlaması yeterli olmaktadır; örneğin günde 130-170 mEq (3-4 gram). Anürik hastada ise sodyumalımı günde 40-80 mEq (1-2 gram) ile sınırlandırılmalıdır. Sodyum dengesigenellikle SAPD hastalarında hemodiyalize oranla daha iyi kontrol edilebilmektedir. SAPD tedavisi ile günde ortalama 3-4 gram sodyum diyaliz ile temizlenebilmektedir, hipertonik solüsyonların fazla kullanıldığı durumda bu miktar 6-8 grama yükselmektedir. Ancak her hasta sodyum dengesi yönünden ayrıca değerlendirilmeli hastanın ödem, nefes darlığı, kan basıncı, kilo değişimi gibi semptomları dikkatlice incelenmelidir. Ancak SAPD hastalarının büyük bir kısmında tuz kısıtlanmasına gerek kalmamaktadır.

Sıvı: Hastanın ultrafiltrasyon miktarı ve rezidüel idrar miktarları hesaplanarak sıvı alımı düzenlenmelidir. Hipervolemi belirtileri varsa tuz ve sıvı alımında kısıtlamaya gidilmelidir. Anürik hastalarda günlük sıvı alımı bir litreyi geçmemeli ve iki diyaliz seansı arası alınacak kilo günde bir kilogram ile sınırlandırılmalıdır

Potasyum: Normal bir insanın günlük potasyum alımı ortalama 50-150 mEq'dır (2-6 gram). Günlük potasyum ihtiyacı her hasta için ayrı ayrı ele alınmalıdır. Alınan potasyumun yaklaşık % 30'u bağırsaklar, kalanı da böbrekler ve diyalizat yolu ile kaybedilir. Günde yaklaşık bir litre idrar yapan bir hemodiyaliz hastasında diyette hafif potasyum kısıtlaması yeterlidir. Tedavinin sürekli olması nedeni ile SAPD hastalarının haftalık potasyum klirenslerinin hemodiyalizden daha fazla olduğu hesaplanmıştır. Protein alımı kısıtlı olan hastalarda hiperpotasemi yerine hipopotasemi görülebilir.

Fosfor: Molekül yapısı ve elektrik yükü nedeni ile serbest klirensi oldukça kısıtlıdır. Bu hastalara önerilen miktardaki proteinli bir diyette fosforu günde 1200 mg'ın altına düşürmek pek mümkün olmamakta ve bu nedenle fosfor bağlayıcı ilaçlara çoğu zaman gerek duyulmaktadır (Bakınız Konu 30).

Kalsiyum: Hemodiyaliz hastalarında negatif kalsiyum dengesi nedeni ile kalsiyum gereksinimi artmıştır. Fosfor bağlayıcı olarak kullanılan kalsiyum tuzlarının da içerdiği kalsiyumun (öğün aralarında alındığı takdirde % 25 kadarının) bir kısmının bağırsak yolu ile emilebileceği de hesaba alınmalıdır.

Negatif kalsiyum dengesini düzeltmek amacı ile vitamin D de kullanılmalıdır.

Fiber(Lif): Kopple ve Blumenkrantz diyaliz hastalarının, sağlıklı insanlar gibi günde 20-25 gram kadar fiber almalarını önermektedir. Diyetlerinin çok kısıtlı olmamasına rağmen yine de bir çok hastada takviye gerekli olmaktadır.

Vitamin ve eser elementler: Gerek alım yetersizliği, gerekse üremi nedeniyle oluşan metabolik bozukluklar ve diyalizat yolu ile olan kayıplar, özellikle suda eriyen vitamin ve mineral eksikliğine yol açmaktadır. Vitamin B6 eksikliği, aminoasit kullanımında bir koenzim olarak rol oynaması nedeni ile özellikle kritiktir. Bunun yanı sıra suda eriyen folik asit, vitamin B1, askorbik asit kaybı da görülmektedir. Suda erimeyen bir vitamin olan D vitamini de kronik böbrek yetmezliği nedeniyle eksik olduğundan bunun da yerine konulması gereklidir (Bakınız Konu 30). Minerallerden kalsiyum, demir ve çinko eksikliği görülebilmektedir. Bu eksikliklere bağlı olarak kemik hastalığı, anemi, iştahsızlık, libido kaybı gibi belirtiler karşımıza çıkmaktadır. Tüm diyaliz hastaları Tablo 1'de belirtildiği gibi folik asit ve vitamin B desteği almalıdır.

Kolesterol ve trigliserid: Bu hastaların hemen hemen hepsinde hipertrigliseridemi, bir kısmında birlikte kolesterol profilinde bozukluklar gözlenmektedir. Diyetin yağ içeriğinin ayarlanması, fazla kilosu olanlarda kilo kontrolu ve fizik aktivitelerinin arttırılması gibi önlemlerin yanı sıra farmakolojik girişimlerde bulunulması gerekli olabilir. Özellikle hipertonik solüsyon kullanımının azaltılması (SAPD hastaları için), diyette basit şekerlerin kısıtlanması, doymamış__________/doymuş (polyunsaturated/saturated) yağ oranının 2/1 civarında tutulması önerilmektedir.

Tablo 1. Diyaliz hastalarının günlük alması gereken besin miktarları

SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi LİM: Hastanın çıkardığı her bir litre idrar miktarı için Demir için Bakınız Konu 29.

Besin / Hemodiyaliz / SAPD Protein 1.2 gr/kg 1.2-1.5 gr/kg Enerji 35 kcal/kg 35 kcal/kg Yağ Toplam enerjinin %35'i Aynı Unsatüre/satüre 1.5-2/1 1.5-2/1 (Doymamış/doymuş) Kolesterol 300-400 mg Aynı Fiber 20-25 gr Aynı Sodyum 1 gr + 2 gr/LİM 1-4 gr + 2 gr/LİM Sıvı 1 litre + LİM 1-2.5 litre + LİM Potasyum 2 gr +1 gr/LİM 3 gr + 1 gr/LİM Kalsiyum 1200 mg + Diyet 800-1200 mg +Diyet Fosfor 8-17 mg/kg Aynı Magnezyum 200-300 mg Aynı Demir 300 mg 10-20 mg Çinko 15 mg Aynı Tiamin (B1) 2-4 mg Aynı Pridoksin (B6) 10 mg Aynı Folik asit 1 mg Aynı Askorbik asit (Vit C) 150 mg (maksimum) Aynı Vitamin E 15 İU Aynı Vitamin D Bakınız Konu 30 Bakınız Konu 30 Vitamin A Verme Verme Diğer B vitaminleri Günlük olağan ihtiyaç Günlük olağan ihtiyaç

Bazı hastalarda, malnütrisyona rağmen yeterli miktarda gıda alamama nedeni ile beslenme desteği gerekli olabilir. Ayrıca cerrahi veya birden fazla organ yetmezliği gibi nedenlerle, hastaneye yatırılan ve uzun süreli oral beslenme imkanı olmayan hastalarda, nütrisyonel destek gerekli olmaktadır. Bu besin desteği, hastanın özelliğine göre değişebilir. Ağızdan beslenebilen hastalarda, normal enteral beslenme veya ağızdan alması güç olan hastalarda nazogastrik tüp ile veya gastrostomi ile veya tamamen parenteral beslenme tarzında olabilir.

Malnütrisyonlu hastaların büyük bir kısmı yeterli olamasa da diyetlerle bir miktar gıda almaktadır. Bu hastalara enteral veya parenteral destek uygulanabilir. Enteral beslenmede, direk olarak ağızdan yutma problemi olanlarda nazogastrik tüp veya gastrostomi ile ticari olarak hazır çeşitli solüsyonlar hastanın günlük protein-kalori ihtiyacını karşılayabilecek miktarda uygulanabilir.

Ülkemizde bu amaca uygun solüsyonlar vardır. Bu tür bir destek ile hastaların ortalama 3 ay içinde, gerek serum albümin düzeylerinde gerekse bazı antropometrik ölçümlerinde olumlu yönde gelişmeler izlenmiştir. Başlangıçta hastalara mümkün olduğunca izotonik solüsyonlar verilerek tedaviye başlanmalı, hasta tolere ettiği takdirde daha konsantre solüsyonlara geçilmelidir. Bu tür bir tedavinin günlük maliyeti kullanılan preparatın cinsi ve miktarına bağlı olarak 2-16 Amerikan Doları arasında değişmektedir.

İNTRADİYALİTİK (DİYALİZ ESNASINDA) PARENTERAL BESLENME

Basit bir teknik olup, hastanın besin alımını takviye açısından özellikle hemodiyaliz hastalarında uygun bir yöntemdir. Hastaya ekstra bir kateterizasyon veya hospitalizasyon külfeti getirmez. Vasküler girişim yolundaki yüksek kan akım hızı bu hiperosmolar (dekstroz, aminoasit, lipid) solüsyonlarının verilmesini kolaylaştırmaktadır.

Endikasyonları

1.Oral destekle düzeltilemeyen malnütrisyon 2.İlerleyici kilo kaybı 3.Bir ay arayla ölçülen serum albümin düzeyi 3.4 veya daha düşük olan hastalar 4.Vücut ağırlığının standartların % 90'ından düşük olması.

Burada sıklıkla kullanılan solüsyonların kompozisyonunu hazırlarken hastaya her bir diyaliz seansı için 15-20 kcal/kg enerjinin yanısıra, 0.5-1 g/protein/kg (aminoasit) desteği sağlanması hedeflenir. Örnek olarak bir hemodiyaliz seansı esnasında, 250 ml % 50 dekstroz veya 150 ml % 70 dekstroz, 500 ml % 8.5-10 aminoasit (esansiyel/non esansiyel=1/1) solüsyonu ve 250 ml % 20 lipid solüsyonu kullanılabilir.

Bu solüsyonların 4 saat boyunca infüzyonu gerekir; daha hızlı verilmesi ciddi hiperglisemi veya hipertrigliseridemiye neden olur. Aminoasit infüzyonu sırasında verilen aminoasitin yaklaşık % 10'u diyaliz esnasında kaybedilmektedir. Aminoasitlerin kalorisi dışında bu rejim ile yaklaşık 1000 kalori (kcal) destek verilmektedir. Parenteral beslenme desteği uygulanan hastalara vitamin ve eser elementlerin de verilmesi gerekebilir. Paranteral tedavinin başlıca yan etkileri hiperglisemi, reaktif hipoglisemi, hipofosfatemi ve karaciğer fonksiyon bozukluğudur.

KAYNAKLAR

1.Blumenkartz MJ, Kopple JK, Cobum JW. Metabolik balance studies and dietary protein requirements in patiens undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1982; 21: 849-861. 2.Marcmann P. Nutritional status of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Clinical Nephrology 1988; 29: 75-78. 3.Young AG, Kopple JD, Lindholm B ve ark.. Nutritional assessment of continuous ambulotary peritoneal dialysis patients: an international study. Am J Kidney Dis 1991;17: 462-471. 4.Bestrom J, Lindholm B. Nutrition and adequacy of dialysis. How do hemodialysis and CAPD compare? Kidney Int 1993; 43 (Supp 40): 39-50. 5.Marckmann PP. Nutritional status and mortality of patients in regular dialysis therapy. Journal of Internal Medicine 1989; 226: 429-432. 6.Heimburger O, Bergstrom J, Lindholm B. Maintenance of optimal nutrition. Kidney Int 1994; 46 (Suppl 48): 39-46. 7.Blumenkrantz MJ. Nutrition. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 374-400.