KONU 24B: HCV (+) HASTALAR

AYRI HEMODİYALİZ MAKİNELERİ VE/VEYA ODALARINDA TEDAVİ EDİLMEMELİDİR

Diyaliz Hastalarında HCV İçin Risk Faktörleri Kan transfüzyonunun hepatit C virusu (HCV) için en önemli bulaşma yolu olduğu yapılan çeşitli araştırmalarla kanıtlanmıştır. Eritropoietin kullanımından sonra bu bulaş yolu önemli ölçüde kontrol altına alınmıştır. Hastaların hemodiyalizde (HD) kalış süreleri bir diğer önemli risk faktörüdür. Hiç transfüzyon yapılmamış hastalarda anti-HCV (+)'liğinin saptanması hemodiyalizin bağımsız bir risk faktörü olduğunu, bir başka deyişle HCV infeksiyonunun nozokomiyal bir infeksiyon olduğunun bir kanıtıdır. Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında uygulanan diyalizin tipi HCV infeksiyonu için bir başka risk faktörüdür. Periton diyalizi hastalarında hemodiyaliz hastalarına göre HCV prevalansı belirgin olarak düşüktür. 129 anti-HCV(-) hastada yıllık serokonversiyon oranı hemodiyaliz hastalarında 0.15/hasta yılı iken; periton diyalizi hastalarında bu oran 0.03/hasta yılıdır. Ayrıca ev diyalizi tedavisi olanlarda merkezi hemodiyaliz tedavisi olanlara göre anti-HCV pozitifliği çok düşüktür.

HCV'nun HD'de Olası Nozokomiyal Geçiş Yolları

1.Sağlık personeli eliyle bulaş (horizontal geçiş) 2.Hemodiyaliz makineleri ve diyalizerler ile olan bulaş (vertikal geçiş) 3.Multidoz heparin uygulaması 4.Reuse (yeniden kullanım)

Aynı anda ve aynı odada HD tedavisi olan hastalarda HCV bulaşı öncelikle sağlık personelinin eliyle olmaktadır (horizontal bulaş). Hemodiyaliz makineleri ve diyalizerlerle olan bulaşma için farklı görüşler mevcuttur. Teorik olarak 40- 60 nm büyüklüğündeki HCV'nun por genişliği en fazla 7 nm olan membranlardan geçişi olanaksızdır. Ancak membranlarda oluşacak hasar sonucunda bu geçiş olabilir. Caremelo ve ark. HCV(+) hastalarda yaptıkları çalışmada ultrafiltratta HCV-RNA'yı (-) bulmuşlardır. Buna karşılık diyalizatta PCR ile HCV-RNA (+) saptanan çalışmalar da mevcuttur. Ancak viral RNA parçacıklarının diyalizata geçmiş olması enfektivitesi olan virusun varlığını göstermez. Bu nedenle diyalizerlerle olabilecek bulaşma önemsenmeyecek kadar azdır. Hastaların ortak olarak aynı ilacı kullanmalarının (örneğin heparin) önemli bir bulaş yolu olduğu gösterilmiştir. Yapılan prospektif çalışmalarda reuse işleminin bulaşmada etkisinin olmadığı bildirilmiştir ve CDC (Hastalık Kontrol Merkezi) HCV (+) hastalarda reuse işlemine izin vermektedir.

Anti-HCV (+) HASTALARIN HD MAKİNELERİ VE HD OLDUKLARI BÖLÜM AYRILMAMALIDIR

HCV (+) hastaların makine ve oda olarak izole edilmelerinin pek çok sakıncaları ve zorlukları mevcuttur. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz:

1) HD'de HCV (+) hastaların saptanmasındaki zorluklar: HCV antikor (+) olması için infeksiyon alındıktan sonra birkaç hafta geçmesi gereklidir. Bu pencere dönemi nedeniyle hastalar zamanında izole edilemez. Ayrıca anti-HCV (-) olması hastalığı ekarte ettirmez. Anti-HCV (-) HD hastalarının % 2.6'sında HCV-RNA (+) bulunmuştur. HCV-RNA tayini ile erken tanı olasıdır, ancak pahalıdır, teknik donanımı yüksek laboratuvarlara gerek vardır.

2) HCV'nun infektivitesi HBV kadar yüksek değildir. HCV kanda düşük titrede bulunur ve oda ısısında hızla denatüre olur. HCV (+) infekte iğne batması sonucu bulaşma riski %2.7-10 iken, HBs Ag (+) vakalarda bu risk % 67'ye kadar çıkabilir.

3) HCV'na karşı oluşan antikor koruyucu özellikte değildir. İzolasyon sonucunda hastalar aynı genomik yapıda veya farklı genomik yapıdaki viruslarla reinfeksiyon ve superinfeksiyona maruz kalabilir. ABD'de yapılan çok merkezli bir çalışmada HCV (+) hastaların % 7'sinin iki farklı, % 1'inin ise üç farklı genomik yapıda virusla infekte olduğu gösterilmiştir.

4) HBsAg (+) ve anti-HCV (+) hastaları izole bölümlerde toplamak için;

a) HBs Ag(+), Anti-HCV(-) b) HBs Ag(+), Anti-HCV(+) c) HBs Ag(-), Anti-HCV(+) d) HBs Ag(-), Anti-HCV(-)

şekilde dört bölüme gerek vardır. Bu yapılanma pek çok ünite için olanaksızdır.

HD'de HCV Yayılımını Önlemek İçin Yapılacaklar

o Kan transfüzyonu sayısı azaltılmalı o Ortak ilaç kullanımı engellenmeli o Evrensel korunma kurallarına sıkı bir şekilde uyulmalıdır.

Evrensel korunma kurallarına sıkı bir şekilde uyularak HCV'nun nozokomiyal bulaşının engellendiğini gösteren pekçok çalışma vardır.

Belçika'da yapılan çok merkezli prospektif bir çalışmada 963 hasta 54 ay süre ile izlenmiş ve infeksiyon kontrol kurallarının sıkı bir şekilde uygulanması ile hemodiyaliz makinesi ve oda izolasyonu yapılmaksızın anti-HCV insidansı % 0'a inmiştir. ABD'de 274 anti-HCV (-) hasta bir yıl süre ile izolasyon yapılmaksızın infeksiyon kontrol kurallarına sıkı bir şekilde uyularak ve anti- HCV(+) hastaların diyaliz yapıldığı makinelere diyaliz sonrası kimyasal dezenfeksiyon yapılarak izlenmiş ve yıllık HCV insidansı % 0.73 oranına inmiştir. İspanya'da 1993-1997 yılları arasında toplam 156 hasta anti-HCV açısından izlenmiştir. Evrensel infeksiyon kontrol kurallarına uyularak hasta ve makine izolasyonu yapılmaksızın yalnız bir hastada nozokomiyal bulaşma saptanmıştır. Anti-HCV insidansı %0.33/yıl 'dır. Fransa'da 5 yıllık izlemde 172 hastada yalnızca evrensel infeksiyon korunma kurallarına sıkı bir şekilde uyulmuş ve anti-HCV insidansı son 3 yılda % 0'a inmiştir.

1993 EDTA verilerine göre HCV (+) için ayrı makine kullanımı %37 ayrı makine ve oda uygulaması % 18'dir. 1997 Türk Nefroloji Derneği verilerine göre ise HCV (+) hastalar için ayrı makine kullanımı % 81'dir.

Sonuç olarak, hastaların ortak yiyecek, eşya ve ilaç kullanımının engellenmesi, sağlık personelinin el yıkama gibi basit hijyen kurallarına uyması, kan ve kan ürünlerinin temas ettiği yüzeylerin dezenfeksiyonu gibi evrensel infeksiyon korunma kurallarına sıkı bir şekilde uyularak HD hastalarında HCV bulaşmasının önlenebileceği, oda ve makine izolasyonuna gerek yoktur.

KAYNAKLAR

1.Caramelo C, Navas S, Alberola ML, Bermejillo T, Reyero A, Carrerio V. Evidence against transmission of Hepatitis C virus through hemodialysis ultrafiltrate and peritoneal fluid. Nephron 1994; 636: 470-473. 2.Fabrizi F, Martin P, Dixit V, Brezina M, Cole MJ, Gerosa S, Mousa M, Gitrnick G. Acquisition of hepatitis C virus in hemodialysis patients: A prospective study by branched DNA signal amplification assay. Am J Kidney Dis 1998; 31: 647-654. 3.Gilli P, Soffritti S, De Paoli Vitali E, Bedani PL. Prevention of hepatitis C virus in dialysis units. Nephron 1995; 710: 301-306. 4.Jadoul M, Cornu C, Strihou CY. Universal precautions to prevent hepatitis C virus transmission: 54 month follow-up of the Belgian multicenter study. Kidney Int 1998; 53:1022-1025. 5.Pereira BJG, Levey AS. Hepatitis C virus infection in dialysis and renal transplantation. Kidney Int 1997; 51: 981-999. 6.Akpolat T, Arık N, Günaydın M, Utaş C, Dilek K, Çağlar Ş, Candan F, Süleymanlar G, Paydaş S, Şen S, Kürşat S, Yeksan M, Akoğlu E, Boran M, Arınsoy T, Bozfakioğlu S, Çamsarı T, Tonbul Z, Vural A, Ataman R. Prevalance of Anti-HCV among hemodialysis patients in Turkey: a Multicenter Study. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 479-480.