KONU 26: HİPERTANSİYON

Son dönem böbrek hastalığının etyolojisine bağlı olarak değişmekle birlikte, hemodiyaliz (HD) hastalarının % 80-90’ında sistemik hipertansiyon (HT) saptanmaktadır. Bu hasta grubunda morbidite ve mortaliteden birinci sırada sorumlu olan sebep kardiyovasküler olaylar ve buna yol açan en önemli etmen de HT olduğundan, HD hastalarında kan basıncı düzeylerinin yakın izlemi ve HT’un etkin bir şekilde tedavisi gerekmektedir.

HİPERTANSİYONUN ÖZELLİKLERİ

Hemodiyaliz hastalarında başlıca iki tip kan basıncı cevabı mevcuttur. Hastaların yaklaşık % 85’inde, diyalizle sıvı fazlası çekilerek gerçek kuru ağırlığa erişildiğinde kan basıncı normalleşir ve daha fazla sıvı çekilmesi ile hipotansiyon gelişir. Bu tip “volüme cevap veren kan basıncı” olarak tanımlanabilir. Geri kalan % 15’lik grupta ise normovolemik duruma karşın kan basıncı yüksekliği devam eder, daha fazla sıvı çekildiğinde kan basıncı daha da yükselebilir. Bu durum “volüm yanıtsız” veya “renine bağımlı HT” olarak tanımlanmaktadır. Bu grupta diyaliz sırasında ani hipotansiyon gelişebilir ve hafif düzeyde sıvı replasmanı ile kan basıncı genellikle hipertansif düzeylere yükselir.

Normotansif bireylerde ve primer hipertansiyonlu hastaların çoğunda saptanan gece saatlerinde kan basıncı düşüşü (diürnal varyasyon), HD hastalarında genellikle görülmemektedir. Aksine, 24 saatlik ayaktan kan basıncı izlemi ile bazı HD hastalarının kan basıncı düzeylerinin gece saatlerinde daha da yükseldiği saptanmıştır.

TEDAVİ

Hemodiyaliz hastalarında HT tedavisinde ilk ve en önemli adım HD yeterliliğinin sağlanması ve hastanın gerçek kuru ağırlığına erişilmesidir (Bakınız Konu 27). Kuru ağırlık saptanırken öyküde dispne, halsizlik, baş ağrısı, adele krampları; fizik muayenede kan basıncında pozisyonel (postural) değişiklikler, interdiyalitik (diyalizler arası) vücut ağırlığı değişiklikleri,ödem, boyun venöz dolgunluğu araştırılmalıdır. Eğer hastada bir sonraki diyaliz seansına doğru kan basıncı yükseliyorsa, bu hasta gerçek kuru ağırlığının üzerinde demektir. Bu durumda sıkı su ve tuz kısıtlaması ile birlikte, kullanılan antihipertansiflerin dozu azaltılmalı ve vücut ağırlığı haftalık 1-2 kg negatif sıvı dengesi sağlanacak şekilde bir kaç hafta içinde tedricen azaltılmalıdır. Bu aşamada eğer olanaklı ise diyaliz seanslarının süresinin uzatılması bu işlemin daha kolaylıkla gerçekleştirilmesini sağlayacaktır. Çünkü kısa süreli diyalizler sırasında fazla miktarda sıvı çekmeye çalışıldığında sıklıkla hipotansiyon gelişmekte, hastaya izotonik serum infüzyonu yapılması gerekmekte ve bu durum hastayı bir kısır döngüye sokmaktadır. Diğer yandan uzun süreli HD ile hipertansiyona yol açan bazı faktörlerin (asimetrik dimetil L-arginin vb.) daha fazla klirensleri de söz konusu olabilir.

Tedavide hedef, sistolik kan basıncının 140 mmHg’nın altında, diyastolik kan basıncının 75-85 mmHg dolayında tutulması olmalıdır. Bu açıdan, özellikle ciddi HT’u olan tedaviye dirençli hastalarda, kan basıncının uzun süreli seyrini inceleme olanağı sağlayan ve HT’un hedef organ hasarı ile, HD seansı öncesi ve sonrası yapılan ölçümlere göre daha iyi korelasyon gösteren ayaktan kan basıncı izlemi metodunun kullanılması yararlı olabilir.

Gerçek kuru ağırlığa erişildiği halde kan basıncı yüksek olan hastalarda ilaç tedavisi başlatılmalıdır. Antihipertansif ilaçların diyaliz seansından sonra alınması önerilmeli ve tedaviye doz aralıklarının alt sınırı ile başlanmalıdır.

Hastaların uyum kolaylığı açısından, tek doz kullanılabilecek, uzun etki süreli ilaçların seçilmesi daha uygundur. Bu sebeple, daha az kardiyovasküler dengesizliğe yol açan ve daha az yan etkileri olan, anjiotensin-dönüştürücü (converting) enzim inhibitörleri veya kalsiyum kanal blokerleri ilk seçenek olabilir. Anjiotensin-dönüştürücü enzim inhibitörleri konjestif kalp yetmezliği ve sol ventrikül hipertrofisinde yararlı olup, aynı zamanda polidipsiyi de baskılamaktadırlar. Ancak, hiperpotasemi, şiddetli öksürük ve muhtemel eritropoietin yanıtsızlığına (Bakınız Konu 29) yol açabilme gibi yan etkileri yönünden dikkatli olunmalıdır. Kalsiyum kanal blokörleri de negatif inotropik etkileri sebebi ile konjestif kalp yetmezlikli hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Renine bağımlı HT’da beta-adrenerjik blokörler yararlı olabilir. Ancak diyaliz hipotansiyonu, diyabetes mellitus ve ciddi periferik vasküler hastalığı olan hastalarda kullanılmaları riskli olabilir. Antihipertansif ilaç tedavisinde diğer seçenekler alfa1-adrenerjik antagonistler (prazosin, doxazosin), alfa2-adrenerjik agonistler (clonidine oral ya da transdermal) ve vazodilatörlerdir (hydralazine, minoxidil).

Hipertansif acil durumlarda sodyum nitroprussid intravenöz olarak uygulanabilir. Etkisi hemen başlayıp, kısa sürede sonlanmaktadır. Çok güçlü bir antihipertansif olduğundan, hipotansiyon gelişme riski açısından uygulama sırasında kan basıncının çok yakın izlemi yapılmalıdır. Ayrıca deliryum, konvülsiyonlar ve koma gibi yan etkileri nedeni ile uzun süreli kullanılmamalıdır. Acil durumlarda alternatif olarak nifedipine de kullanılabilir.

Nifedipine oral veya dil altı 10 mg uygulanır, yeterli cevap alınamazsa 20 dakika sonra aynı dozda ikinci kez verilebilir; ancak kan basıncında ani düşmelere yol açabileceği akılda tutulmalıdır.

KAYNAKLAR 1.Campese VM, Bigazzi R. Hypertension in chronic renal failure, dialysis, and transplantation. Current Therapy in Nephrology and Hypertension, Glassock RJ (ed), Mosby-Year Book Inc., St. Louis 1992: 391-405. 2.Charra B, Laurent G, Chazot C et al. Clinical assessment of dry weight. Nephrol Dial Transplant 1996; 11 (Suppl 2): 16-19. 3.Ertürk Ş, Ertuğ AE, Ateş K et al. Relationship of ambulatory blood pressure monitoring data to echocardiographic findings in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2050-2054. 4.Galla JH, Luke RG. Hypertension in renal parenchymal disease. The Kidney, Brenner BM (ed), W.B. Saunders Company, Philadephia 1996: 2126-2147.