KONU 27: KURU AĞIRLIK KAVRAMI

Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda volüm düzenleme yeteneği azalmıştır. Bu hastalarda sıklıkla idrar miktarı da azaldığı için, hemen daima volüm fazlalığı gelişir ve bunun diyaliz sırasında uzaklaştırılması gerekir.

Düzeltilmesi gereken bu volüm fazlalığının miktarı, hastanın tahmin edilen "kuru ağırlığına" göre belirlenir. Normal böbreğe sahip olan bir insanın, bulunduğu kilosunda tamamen normal bir sıvı volümüne sahip olduğu bilindiğine göre, kuru ağırlık diyaliz hastasının olması gereken normal vücut ağırlığı olarak tanımlanabilir. Klasik kitaplarda ise kuru ağırlık, hastanın bir diyaliz seansının bitiminde ulaşması gereken ve bu değerin daha altında normoalbuminemik bir hastada semptom verecek düzeyde hipotansiyon gelişen; daha üzerinde ise hipertansiyon yada sıvı fazlalığının sinsi bulguları ortaya çıkan vücut ağırlığı olarak tanımlanmaktadır. Ancak bu tanım gerçeği ifade etmede yetersiz kalmaktadır.

Bu bölümün amacı kuru ağırlık kavramını ve bununla ilgili olan klinik sorunları gözden geçirmektir. Çünkü kronik diyaliz hastalarının diyaliz reçetesi yazılırken, karşılaşılan en önemli zorluklardan biri kuru ağırlığın belirlenmesidir ve bu nedenle nerede ise bütün dünyada diyaliz hastalarının çoğunda gerçek kuru ağırlık sağlanamamaktadır. Bu durum, hemodiyaliz ve özellikle rezidüel (residual, bakiye) böbrek işlevleri azalmış periton diyalizi hastalarında kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin yüksek oluşunun en önemli nedenidir.

KRONİK HEMODİYALİZ TEDAVİSİNDE OLAN HASTALARDA KURU AĞIRLIĞIN BELİRLENMESİ

1.Kuru Ağırlığın Azaltılması

Diyaliz hastalarında karşılaşılan sorunların büyük bir çoğunluğu sıvı fazlalığından, yani hipervolemiden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle asıl güçlük bu fazlalığın nasıl saptanabileceği ile ilgilidir. Eğer bir hastanın normal vücut ağırlığı (yani kuru ağırlık) bilinirse; bunu aşan her kilo, fazla sıvı demektir. Fakat bunu saptamak zordur. Dolaysız yöntemler ile sıvı volümünü ölçmek mümkündür, ama yine de normal değeri bilmek kolay değildir. Bu nedenle klinik belirtilerden yararlanarak kuru ağırlığı dolaylı yoldan belirlemeye çalışmakta yarar vardır.

Fazla sıvı birikmesinin yol açtığı sorunlar içinde en önemlisi hipertansiyondur. Ancak bunun mekanizması tam olarak bilinmemekte ve çelişkili görüşler ileri sürülmektedir. Sıvı birikimi ile başlayıp hipertansiyon gelişmesi ile devam eden süreç dört temel unsurdan oluşmaktadır.

A.Tuz ve hücredışı sıvı arasındaki ilişki B.Hücredışı sıvı ile kan volümü arasındaki ilişki C.Kan volümü ile kalp debisi arasındaki ilişki: kardiyak debi veya kardiyak indeks D.Kardiyak debi ile hipertansiyon arasındaki ilişki.

A.Tuz ile su arasındaki ilişki: Rezidüel işlevi olmayan diyaliz hastalarında, ultrafiltrasyon ile uzaklaştırılması zorunlu hale gelen bir sıvı birikimi oluşur. Bunun nedeni, tam bir tuzsuz diyet uygulamasının mümkün olmamasıdır. Eğer 9 gram NaCl alınırsa, bu 1 litre su tutulmasına neden olur. Sonuç olarak hücredışı volüm bu miktarda artar. Buna karşılık, sadece 1 litre su içilirse; bunun büyük bir bölümü hücre içerisine girer, hücredışı volüm sadece 400 ml artar. Ayrıca biraz hiponatremi olur, susuzluk hissi kaybolur. Dolayısı ile, tuz kısıtlaması yapmadan hastaların ihtiyacından daha az su içmeye zorlanması yanlıştır.

B.İnterstisiyel volüm ile kan volümü arasındaki ilişki: Plazma volümü hücredışı sıvının bir parçasıdır. Bu nedenle kan ve hücredışı volüm birlikte değişir. Eğer hücredışı volüm 3 litre artarsa, kan volümü 0.6 litre yükselir. Bu ilişki başka faktörlerden de etkilenir. Örneğin, nefrotik sendrom gibi albümin düzeyinin düşük olduğu durumlarda, hücredışı volümün ekspansiyonu kan volümünü daha az etkiler.

Hemodiyaliz hastalarının ortalama haftalık ağırlığı, olması gerekenden genellikle daha yüksek kalmaktadır. Diyaliz sırasında gelişen kramp, hipotansiyon gibi komplikasyonlar klasik tanım gereği kuru ağırlığa ulaşıldığı yanlış kararına yol açarak, ultrafiltrasyon ile yeterince sıvının çekilmesini engellemekte ve hipervolemi devam etmektedir. Bu nedenle tek çözüm sıkı bir tuz kısıtlaması uygulamaktır. O zaman hastanın kilosu daha az artar, yoğun ultrafiltrasyon gerekmez ve ortalama ağırlık, kuru ağırlık değerine daha yakın olur. Buna karşılık Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (continuous ambulatory peritoneal dialysis) ile tedavi edilen hastalarda, tuz -su fazlalığı aralıksız olarak ve sabit bir hızda çekildiği için, en azından kuramsal olarak kan basıncını daha iyi denetlemek olasıdır.

Hipervolemi varlığında, kan fazlalığı doğal olarak kompliyansı en yüksek olan alana gider. Kardiyovasküler sistemin değişik bölümleri, birbirinden farklı kompliyansa sahiptir. Kalbin kompliyansı oldukça yüksektir, ancak en yüksek kompliyans venöz bölümde bulunmaktadır. Bu nedenle hipervolemi varlığında, özellikle bu bölümlerin volümü artmaktadır.

C.Kan volümü ile kalp işlevleri arasındaki ilişki: Venöz sistemin ve atriyumun volümü artığı zaman, Starling kanununa göre kardiyak debi de artmalıdır. Bu olay normal işlev gören bir böbreğe sahip olan kişilerde, böbreğin sıvı fazlasını atmasıyla sonuçlanır. Ancak diyaliz hastaları bu süreci gerçekleştiremez. Sonuç olarak, kalp ne kadar çalışırsa çalışsın, hipervolemiyi ortadan kaldıramaz. Eğer ciddi bir hipervolemi varsa, akciğer ödemi ve kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Bu durum, klinik açıdan birincil kalp yetmezliğinden ayırt edilemez.

D.Kardiyak debi ile hipertansiyon arasındaki ilişki: Hipervolemi varlığında artan kalp debisi, doğal olarak kan basıncını da artırır. Periferik direncin düşmesi, bu artışı önleyebilir; ancak hipersirkülasyon devam eder. Bu durum uzun zaman devam edemez, hatta hipersirkülasyona bağlı olarak damar direnci giderek artar. Söz konusu değişiklikler hemen olmamakta ve otoregülasyon adı verilen bir süreç içinde gerçekleşmektedir. Bu sürecin sonunda kalp debisi, geçici olarak normal değerin bile altına inmektedir.

Sempatik sinir sisteminin tepkisi, renin anjiotensin sistemi gibi fizyolojik düzenleyici mekanizmalar otoregülasyon sürecini etkilemekte ve bu nedenle süreç kişiden kişiye değişen farklılıklar göstermektedir. Ancak yukarıda belirtilen unsurlar içinde en önemlisi, kalp işlevinin değişmesidir. Çünkü diyaliz hastalarında genellikle uzun süreli, yeterince tedavi edilmemiş bir hipertansiyon ve çoğu zaman kronik bir hipervolemi mevcuttur. Bu iki sorun tek başına yada birlikte olmak üzere, genellikle diyalizden önce başlamıştır ve diyaliz tedavisi ile ya hiç düzelmemiştir yada ancak kısmen düzelmiştir.

Elbette her hipertansiyon hipervolemiye bağlı değildir. Bazı hastalarda kısmen yada tamamen gereksiz renin salgılanmasına bağlıdır, ancak bu ilginç konu yeterince incelenmemiştir. Bu durum kalp işlevleri ve kan basıncı yüksekliği ilişkisini daha karmaşık hale getirmektedir. Bu karmaşık durumu açığa kavuşturmak için ekokardiyografi yöntemi önemli ipuçları sağlamaktadır.

Bazı hastalarda iyi bir kardiyak işlev ve yalnızca hipersirkülasyon vardır. Bunun nedeni anemi ve belki de hafif hipervolemi olabilir. Çoğu zaman bütün kalp boşluklarında dilatasyon saptanır.

Kas kalınlığının ve kas kitlesinin artmasını ifade eden hipertrofi, hem uzun süreli hipertansiyon hem de dilatasyondan kaynaklanır. Sonunda kalp işlevleri bozulur (düşük ejeksiyon fraksiyonu, azalmış kasılma hızı ve oranı) ve işlevsel kapak yetmezlikleri (özellikle mitral ve triküspid kapaklar) ortaya çıkar. Bütün bu değişiklikler, semptomsuz ve normal sanılan hastalarda dahi görülebilir. Volümde küçük bir artış daha olursa, semptomlar ortaya çıkar.

2.Kuru Ağırlığın Artırılması

Hemodiyaliz hastasının vücut ağırlığının artışı çoğu zaman biriken sıvı lehine olmakla birlikte; etkin bir diyaliz ile yaşam kalitesi artan hastanın daha iyi beslenmesi sonucu da olabilir. Kilo artışı olan hastanın periferik ödemi yoksa, kardiyotorasik indeks artmamış yada pulmoner vasküler konjesyon belirtileri yoksa ve diyaliz seansının başında kan basıncı normal sınırlar içinde ise hasta ideal kuru ağırlığında kabul edilmelidir.

Böylesi gerçek kilo artışlarını daha iyi belirleyebilmek için seri halde yapılan antropometrik ölçümlerden de yararlanılabilir. Bu ölçümlerden birisi olan vücut ağırlığı/orta kol çevresi oranı en güvenilir sonuçları vermektedir. Burada kullanılan "orta kol çevresi" tanımı, serbestçe aşağı doğru sallandırılmış kolun çevresini, olekranon ve akromion çıkıntılarının orta noktası düzeyinde şerit bir mezro ile ölçülmesi esasına dayanmaktadır.

İLK KEZ HEMODİYALİZE GİRECEK HASTALARDA KURU AĞIRLIĞIN BELİRLENMESİ

İlk kez hemodiyalize alınacak hastanın kuru ağırlığı deneme-yanılma yöntemi ile saptanır. Eğer hastada volüm fazlalığına ait belirtiler söz konusu ise, ölçülen vücut ağırlığı olması gerekenden yani kuru ağırlıktan fazla demektir.

Volüm fazlalığını belirlemede fizik muayenenin diğer bulguları da yol göstericidir. Bunların başlıcaları: dispne/ortopne, konjestif hepatomegali, gallo ritmi, akciğerlerde inspiryum sonu krepitan raller, kan basıncının değişik derecelerde yüksekliği, boyunda venöz dolgunluk, telekardiyogramda artmış kardiyotorasik indeks ve perihiler pulmoner konjesyondur. Bu bulgu ve belirtilerin birkaçının hastada bulunması, volüm fazlalığı tanısı yönünden son derece değerli olacaktır. Ancak bu bulguların ortaya çıkabilmesi için, sıvı fazlalığının genellikle normalin en az % 5 veya daha fazlası kadar artmış olması gerekir. Ayrıca hemen hiçbiri yalnızca sıvı dengesizliğine özgü değildir.

Kuru ağırlığı belirlemenin zor olduğu ılımlı hipervolemiye sahip hastalar da, uzun dönemde sıvı fazlalığının neden olduğu artmış kardiyovasküler morbiditeye sahiptirler. Bu nedenle böylesi hastaların volüm durumunu değerlendirebilmek için daha duyarlı ve noninvaziv yöntemler geliştirilmeye çalışılmıştır.

1.İnferior Vena Kava Çapının Ekokardiyografik Ölçümü 2.Atrial Natriüretik Peptid (ANP) ve cGMP 3.Kondüktivite Ölçümleri 4.Sodyum, Hematokrit, Albumin, Renin - Aldosteron

Bu hastalarda mevcut anemi hematokritin; malnütrisyon albüminin volüm değerlendirmedeki önemlerini kısıtlar. Renin-aldosteron düzeylerinin, volüm ile ilişkileri konusunda yapılan çalışmalar ise çelişkili sonuçlar vermiştir. Buna karşılık hiponatremi genellikle hipervolemi; hipernatremi ise hipovolemi ile ilişkilidir.

UYGULAMADA YARARLI OLAN BİLGİLER

Ödem saptanan bir hastada, hipervolemi mutlaka vardır, ama ödemin saptanmadığı durumlarda da (ılımlı düzeyde sıvı yüklenmesine) 5 - 6 litre kadar sıvı fazlalığı olabilir. Böylesi olgularda yön gösteren noninvaziv iki yöntem vardır: kan basıncı ölçümü ve tele ile değerlendirilen kardiyotorasik indeks.

Hipertansiyonu olan bir hastada, kardiyotorasik indeks 0.48’den fazla ise, hipervolemi olduğu kesindir ve ultrafiltrasyon ile hastanın vücut ağırlığı azaltılmalıdır. Rezidüel böbrek işlevleri hemodiyaliz hastalarına kıyasla daha iyi korunmuş olan sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarında, hipervoleminin tedavisi için diüretiklerden de yararlanılabilir. Kardiyotorasik indeks normal sınırlara indiğinde de, hipertansiyon devam ediyorsa yine de hafif bir hipervolemi olabilir. Bu durumda uzun bir zaman içinde biraz daha ultrafiltrasyon yapılabilir. Bundan sonra kan basıncı düştüğünde, kuru ağırlığa ulaşılmış demektir.

Bu yaklaşım başarısız kalırsa veya ultrafiltrasyon esnasında ciddi yakınmalar ortaya çıkarsa, iki seçenek söz konusudur:

1.Ekokardiyografi ile kalp boşluklarının çapları ölçülür. Çünkü bazı hastalarda dilatasyon olmaksızın, ciddi bir hipertrofi yada perikardiyal effüzyon meydana gelebilmektedir. 2.Kaptopril testi uygulanır. Eğer kan basıncı düşerse, büyük olasılıkla hipervolemi yoktur; hatta hafif hipovolemi dahi olabilir. Bu durumda kuru ağırlığın altına inildiği ve kan basıncı yüksekliğinden uygunsuz renin salgılanmasının sorumlu olduğu düşünülebilir. Konverting enzim inhibitörü veya beta bloker ile tedavi uygulanır ve ayrıca kuru ağırlık biraz yükseltilir.

Kan basıncının normal veya düşük, kardiyotorasik indeksin artmış bulunduğu bir kısım hastada ise ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Bunlarda perikardiyal effüzyon, kalp boşluklarının dilatasyonu veya her ikisi birlikte görülebilir. Böylesi hastalarda genellikle kuru ağırlığa erişilmemiştir ve daha fazla sıvı çekilmelidir. Fakat ani hipotansiyon gibi komplikasyonlardan kaçınmak için, ultrafiltrasyonun yavaş ve dikkatli uygulanması gerekmektedir.

En iyi sonuca ulaşmak için hekim, hemşire, hasta ve ailesi, volümün kontrolu ve diyetin önemini içtenlikle kabul etmeli ve inanmalıdır. Ancak genellikle bütün dünyada, diyaliz hastalarının kan basınçlarının denetimi yetersiz kalmakta ve bu soruna fazla sayıda antihipertansif ilaç tedavisi ile çözüm aranmaktadır.

Ancak bir hasta grubunda antihipertansif ilaç kullanımı ne kadar fazla ise, kan basıncının kontrol altında tutulması o denli başarısız olmaktadır.

KURU AĞIRLIĞIN YANLIŞ BELİRLENMESİNE NEDEN OLAN DURUMLAR

1.Hemodiyaliz Sırasında Gelişen Hipotansiyon

Diyaliz sırasında hastadan sıvı çekilirken gelişen hipotansiyon, tanımı gereği gerçek kuru ağırlığın altına inildiği kanısı verir. Oysa bu durum sıklıkla, volümü azalan intravasküler kompartmana interstisiyumdan geçen sıvının transfer hızı ile, yani yeniden dolma ile ilgilidir. Bunun yanısıra, diyalizler arası dönemde antihipertansif kullanan hastalarda, diyalizde sıvı çekilmesini kompanse etmesi gereken periferik vasküler direnç artışının gerçekleşmemesi de hipotansiyona yol açabilir. Bu hastalarda sıvı çekiş hızının yavaşlatılması veya izole ultrafiltrasyon uygulaması denenmelidir.

2.Hemodiyaliz Sırasında Gelişen Hipertansiyon, "Paradoksal Hipertansiyon"

Diyaliz seansının özellikle sonlarında gelişen hipertansiyon, pek çok hekime gerçek kuru ağırlığın altına inildiği ve renin-angiotensin sisteminin aktive olduğunu düşündürmektedir. Oysa bu hastalarda ölçülen renin-aldosteron düzeyleri çelişkili sonuçlar vermiştir. Bundan da önemlisi, angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri hipertansiyonu kontrol edememişlerdir. Yapılan çalışmalar yeniden dolma miktarını hücredışı sıvı miktarının belirlediğini göstermiştir. Bu nedenle paradoksal hipertansiyonda aşırı bir yeniden dolma durumu söz konusudur. Buna ek olarak, diyaliz sonunda, ultrafiltrasyon ile volüm yükünün azalmasına bağlı olarak, artan kardiyak atım hacminin de katkısından söz edilebilir. Sonuç olarak paradoksal hipertansiyonun tedavisi, seri ultrafiltrasyon uygulamaları ile gerçek kuru ağırlığın sağlanmasıdır.

3.Kardiyomiyopati Yanlış Tanısı

Bazı araştırıcılar, diyaliz hastalarında kalp boşluklarında dilatasyon, düşük ejeksiyon fraksiyonu ve fonksiyonel bozukluk ile beliren böylesi bir kalp yetmezliğinin toksik bir etkiye bağlı geliştiğini ileri sürmüşlerdir. Özellikle geçmiş yıllarda “kardiyomiyopati” olarak adlandırılmış olan bu durum, hastaların bir daha iyileşemeyecekleri anlamını taşımaktadır.

Ancak etkin diyaliz-ultrafiltrasyon tedavisi ve transplantasyon sonrası, önceden kardiyomiyopati tanısı almış pek çok hastanın kardiyak işlevlerinin belirgin oranda düzelmesi, bu tanının olması gerekenden çok daha sık olarak konduğunu düşündürmekte ve kuru ağırlık kavramının önemini bir kez daha göstermektedir. Bu nedenle böylesi radikal bir tanıyı koymadan önce; gerçek kuru ağırlığı bulma, bunu sağlama (ultrafiltrasyon, rezidüel böbrek işlevi olanlarda diüretikler) ve koruma yönünde yoğun çaba harcanmalıdır.

SONUÇ

1.Hemodiyaliz ve rezidüel böbrek işlevi azalmış Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi hastalarında genellikle hipervolemi vardır. Bu durum tam bir tuz kısıtlaması yapmayan ve yeterli diyaliz tedavisi görmeyen hastalarda daha da belirgindir.

2.Hipervolemi tek başına önemli bir risk faktörüdür.

3.Kapak yetmezliği ve sistolik fonksiyonel bozukluk gibi işlevsel kalp yetmezliği belirtileri ultrafiltrasyon ile düzeltilebilir.

4.Hipertansiyonu olan diyaliz hastalarının büyük bir çoğunluğunun tedavisi gerçek kuru ağırlığa ulaşıncaya kadar ultrafiltrasyon yapmaktır. Geriye kalan daha az sayıdaki hipertansif diyaliz hastasında ise, konverting enzim inhibitörleri faydalıdır.

KAYNAKLAR 1.Dorhout Mees EJ. Volemia and blood pressure in renal failure: have old truths been forgotten? Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1297-8. 2.Cirit M, Akçiçek F, Terzioğlu E, Soydaş C, Ok E, Özbaşlı ÇF, Başçı A, Dorhout Mees EJ. “Paradoxical” hypertension during ultrafiltration in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1417-20. 3.Dorhout Mees EJ, Özbaşlı Ç, Akçiçek F. Cardiovascular disturbances in hemodialysis patients. Journal of Nephrology 1995; 8: 71-78. 4.London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, Pannier B. Cardiac hypertrophy and arterial alterations in end-stage renal disease: hemodynamic factors. Kidney Int 1993; 43: S42-9. 5.Sulkova S, Valek A. Role of antihypertensive drugs in the therapy of patients on regular dialysis treatment. Kidney Int 1988; 34: S198-200. 6.Karel ML. New techniques to determine fluid status in hemodialyzed patients. Kidney Int 1993; 43: 50-56. 7.Cheriex EC. Echography of the inferior vena cava is a simple and reliable tool for estimation of dry weight in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 563-8. 8.Koomans HA. Plasma volume recovery after ultrafiltration in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1984; 26: 848-54.