KONU 01: DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Diyalizin Başlatılması

Üremik Sendrom: Kan düzeyleri yükselmiş bulunan azotlu madde ve diğer yıkım ürünlerinin toksik etkileri sonucunda ortaya çıkan belirti ve bulgulardan oluşur.

A) Belirtiler: Üremik hastaların uyandıktan hemen sonra bulantı ve kusma yakınmaları vardır. İştahsızlık görülebilir, yemek yemenin hastalıklarını artıracağı düşüncesi buna katkıda bulunur. Çoğu kez yorgunluk, halsizlik ve/veya üşüme hissinden yakınırlar. Mental durumları değişmiştir, başlangıçta kişilikte çok dikkat çekmeyen değişiklikler vardır, ama giderek konfüzyon tablosu ve sonunda koma gelişebilir.

B) Bulgular: Üreminin tipik fiziksel bulguları olan ve ürokrom pigmentinin birikimine bağlı olan derinin soluk görünümü ve nefesin amonyak veya idrar-benzeri kokusu, üremi çok ağır olmadıkça nadiren görülür.

Perikard frotmanı veya tamponada yol açan veya açmayan perikard effüzyonu bulgusu üremik perikarditi gösterir, bu durum acil diyaliz tedavisini gerektirir.

Ayak veya bilek düşmesi üremik motor nöropatinin işaretidir, bu durum da diyaliz tedavisine yanıt verir.

Tremor, asteriksis, multifokal myokloni ve nöbetler üremik ensefalopatinin işaretleridir.

C) Bulgular ve belirtiler: Üremiye karşı anemi. Önceden sadece üremiye bağlanan bir çok belirti ve bulgunun kısmen üremi ile birlikte olan anemiye bağlı olabileceği gösterilmiştir. Örneğin, eritropoetin ile anemileri düzeltilince, diyaliz hastalarının halsizliklerinde belirgin bir azalma olur, bunun yanında kendilerini iyi hissederler ve egzersiz toleransında artma gözlenir. Ayrıca, kanama zamanları düzelebilir, angina pektorisleri azalabilir ve sol ventrikül hipertrofisi gerileyebilir.

Üremik sendrom ile kreatinin klirensi arasındaki ilişki

Üremik sendrom genel olarak kreatinin klirensi 10 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düştüğü zaman gelişir. Diyabetikler özellikle daha hassastırlar ve çoğu kez daha erken dönemde (kreatinin klirensi 15 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düşünce) kronik diyalizin başlatılmasına gereksinim duyarlar.

Kronik böbrek yetersizliğinde kreatinin klirensi 30 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düştüğü zaman bile azalmış spontan protein alımı, anemi ve Ca/PO4/PTH dengesinde bozukluklar görülebilir.

Akut diyaliz için indikasyonlar

A) Bozulmuş böbrek fonksiyonu için labaratuvar bulguları mevcut olan hastalarda (kreatinin klirensi < 20-25 mlt/dk/1,73 m2)

-1. Üremiye bağlı olduğu bilinen belirtiler:

Bulantı, kusma, iştah azalmasından dolayı beslenme bozukluğu, kanamaya yol açan gastrit, ileus ve kanamalı veya kanamasız olan kolit gibi diğer gastrointestinal belirtiler.

Mental durum değişikliği (letarji, somnolans, kırıklık, stupor, koma veya deliriyum gibi) veya üremik ensefalopatinin bulguları (asteriksis, tremor, multifokal myokloni, nöbetler).

Perikardit (kanama ve/veya tamponad için yüksek risk) (Acil endikasyon)

Üremik trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama diyatezi (acil endikasyon, bununla beraber bu tablo hematokritin %30'un üzerine çıkarılmasına da yanıt verebilir.)

-2. Refrakter ve ilerleyici sıvı yüklenmesi

-3. Kontrol edilemeyen hipertansiyon

-4. Özellikle oligürik bir hastadaki ağır metabolik asidoz.

-B) Kan üre azotunun 70-100 mg/dlt'yi (25-36 mmol/L) aşması veya (24 saatlik idrarda) kreatinin klirensinin 15-20 mlt/dk/1,73 m2' nin altına inmesi ile karakterize olan renal fonksiyonun giderek kötüleşmesi

Akut Böbrek Yetersizliği

Akut diyaliz için en sık indikasyon böbrek yetersizliği ile ilgili labaratuvar bulguları yanında üremik bulgu ve belirtilerin bulunmasıdır.

Effüzyona ya da hayatı tehdit eden tamponada yol açabileceği için özellikle perikardit acil bir diyaliz endikasyonudur.

Hiperkalemi, ağır asidoz ve ilaçlar ile tedavi edilemeyen sıvı yüklenmesi diğer sık endikasyonlar arasındadır.

Akut böbrek yetersizlikli hastalarda serum üre azotu düzeyi 70-100 mg/dlt veya kreatinin klirensi 15-20 mlt/dk.'nın altına inince diyaliz olağan durumlarda proflaktik bir şekilde başlatılır. Bu hastalarda serum üre azotu düzeylerine az önem verilir; çünkü bu parametre protein azotu ortaya çıkış hızına, gastrointestinal kanamanın varlığına, antianabolik ilaçların kullanımına ve diğer bazı faktörlere bağlı olarak büyük ölçüde değişim gösterebilir.

Üremiye bağlanan klinik belirtiler yoksa ve serum potasyum ve bikarbonat düzeyleri kabul edilebilir sınırlarda ise serum üre azotu veya kreatinin klirensinin bu limitleri aşması mutlaka akut diyaliz yapılmasını gerektirmez. Örneğin, prerenal bir kompanenti bulunan ve yüksek serum üre azotu düzeylerine rağmen kreatinin klirensi yeterli olan hastalar çoğu kez diyalize acil olarak başvurmadan tedavi edilebilir.

Öte yandan, beslenme yetersizliğine veya karaciğer hastalığına bağlı olarak üre oluşumu azalmış hastalarda serum üre azotu 50 mg/dlt'nin çok daha altında iken bile üremik sendromun göstergeleri ortaya çıkabilir.

Diyaliz tedavisi için daha az karşılaşılan diğer endikasyonlar arasında şunlar sayılabilir:

-İlaç intoksikasyonu (bazı ilaçlar için hemoperfüzyon) -Hipotermi -Hiperkalsemi -Hiperürisemi -Metabolik alkaloz (Özel Diyaliz sölüsyonu gerekir)

Özet

Akut Diyaliz Endikasyonları

Akut Böbrek Yetmezliği Kronik Böbrek Yetmezliği Hiperpotasemi Metabolik asidoz Hiperkalsemi Hipervolemi Hiperürisemi Hiperfosfatemi Metabolik alkaloz Hiponatremi İlaç intoksikasyonu

Özet Kronik Böbrek Yetmezliğinde diyalize başlama endikasyonları

Kesin endikasyonlar

-Üremik perikardit -Üremik ensefalopati veya nöropati (konvülsiyon, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, miyoklonüs) -Pulmoner ödem ve tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi -Kontrol altına alınamayan hipertansiyon -Üremik kanamalar -Sık bulantı, kusma ve halsizlik -Kreatinin düzeyi > 12 mg/dlt ve BUN > 100 mg/dlt -Akut psikoz -Malnütrisyon

Rölatif endikasyonlar

-Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar -Erken periferal nöropati -Diüretiklere yanıtsız periferik ödem -İnatçı kaşıntı-Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi -Eritropoetin tedavisine dirençli anemi