Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 04: AKUT HEMODİYALİZİN REÇETELENDİRİLMESİ

A. DİYALİZ SEANS SÜRESİ VE KAN AKIM HIZININ BELİRLENMESİ


Diyaliz seans süresi ile kan akım hızı, uygulanacak diyaliz miktarını belirleyen (diyalizer etkinliği de bir faktördür) en önemli faktörlerdir.



1. Diyaliz miktarı ilk bir veya iki seans için azaltılır.


İlk kez uygulanacak tedavide, özellikle prediyaliz BUN düzeyi çok yüksek ise (örn. 130 mg/dL'den yüksek) diyaliz seans süresi ve kan akım hızı, URR (üre azalma oranı) % 40 olacak şekilde azaltılmalıdır. Bu da genellikle erişkinlerde kan akım hızının 2 saatlik bir tedavi süresince kg cinsinden vücut ağırlığının yaklaşık 3 katı olmasını gerektirir.


Akut bir tabloda ilk diyaliz seansının daha uzun süreli veya kan akım hızının aşırı derecede yüksek olması disequilibrium sendromuna yol açabilir. Diyaliz sırasında ve sonrasında sersemlemiş görünüm veya hatta konvülsiyonlar ve koma ile seyreden bu nörolojik sendrom, kandaki solütlerin çok hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasına bağlıdır.


Sıvı çekilebilmesi amacıyla daha uzun süreli diyaliz yapılması gereken durumlarda, diyaliz seansından hemen önce veya sonra diyalizat akımı diyalizeri bypasslayacak şekilde ayarlanır, böylece ek bir süre boyunca izole UF yapılabilir.


Prediyaliz BUN düzeyi 100 mg/dL'nin altında ise ikinci diyaliz süresi 3 saate çıkarılabilir ve üçüncü diyalizle birlikte takip eden diyalizlerde rutin süreye çıkılabilir.



2. İzleyen tedaviler için diyaliz sıklığı, dozu ve diyaliz yeterliliği:


Akut bir tabloda yüksek doz diyaliz uygulanması kolay değildir.


Venöz kateterlerde resirkülasyon oluşur ve en çok perikateter venöz akım hızının düşük olduğu femoral kateterlerde görülür.


Çoğu kez tedavi hipotansiyon nedeniyle duraksar.


Akut bir tabloda hastalara sık olarak aynı zamanda uygulanan intravenöz infüzyonlar, kandaki Üre düzeyini dilüe ederek diyaliz etkinliğini azaltır.


Son zamanlardaki veriler, tipik 3-4 saatlik bir akut diyaliz seansı ile tek havuzlu Kt/V'nin ancak 0,9, dengelenmiş Kt/V'nin ise 0,7 olacağını göstermektedir. Bu düşük Kt/V haftada 3 kez uygulandığı takdirde, kronik ve stabil hastalarda yüksek bir mortaliteye neden olur.


Bir diğer seçenek de, akut böbrek yetersizliği olan hastaları hergün (haftada 6 kez) diyalize almaktır. Bu durumda her diyaliz seansı yaklaşık 3-4 saat sürer.


6-12 saat boyunca düşük diyalizat ve kan akımları ile uygulanan yavaş-uzun süreli düşük etkinlikli diyaliz yöntemi giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.


Hiperkatabolik hastalarda diyaliz miktarının arttırılması gerekebilir, fakat prediyaliz BUN düzeyinin düşük olması, belirgin bir rezidüel renal üre klirensinin varlığı gösterilmediği sürece diyaliz miktarını azaltmayı gerektirmez.


B. DİYALİZER SEÇİMİ 1. Membran:


a) Akut böbrek yetersizliği tedavisinde substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımı sırasında artmış infeksiyon/mortalite: Bu konuda yapılan çalışmalarda farklı sonuçlara varılmıştır. Ancak genel düşünce, akut diyaliz sırasında substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımının akut böbrek yetersizliğinin seyrini uzatabildiğini, oligüri riskini ve özellikle infeksiyonlara bağlı mortaliteyi arttırabildiği yönündedir.


b) Yüksek akımlı membranlar: Günümüzde akut diyaliz için yüksek akımlı membranların kullanımı yönünde bir öneri yapılamaz, çünkü membran akımı hiçbir randomize akut diyaliz çalışmasında ayrı bir faktör olarak incelenmemiştir.


c) ACE inhibitörleri kullanan hastalarda anaflaktoid reaksiyonlar: Şimdiye kadar bildirilen vakaların çoğunda diyalizer membranı olarak AN69 kullanılmıştır. AN69, negatif yüklü bir sentetik membrandır. Yüzeydeki negatif yükler bradikinin sistemini aktive eder. ACE inhibitörü kullanan hastalarda bradikininle beraber diğer kininlerin de aktivitesi artar, çünkü ACE kininleri inaktif hale getiren bir enzimdir.



2. Sterilizasyon şekli:


Hemodiyaliz sırasında hastalarda nadiren,genellikle Etilen Okside karşı gelişen IgE kaynaklı hipersensitiviteye bağlı olarak şiddetli anaflaktoid reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonlar genellikle yeni bir hasta ilk kez diyalize alındığında gözlenir. Bu tip hastalarda -ışınlaması veya buharla sterilize edilmiş bir diyalizerin kullanılması uygun olur.


Tüm hastalarda etilen oksitle sterilize edilmiş diyalizerlerin kullanılmadan önce uygun bir şekilde yıkanmasına dikkat edilmelidir.



3. Ultrafiltrasyon katsayısı (KUF):


Bir membranın suya karşı geçirgenliği, ultrafiltrasyon katsayısı ile ifade edilir. Ultrafiltrasyon katsayısı, membranın iki tarafı arasındaki her 1 mmHg basınç farkı başına, o membrandan 1 saatte geçen sıvının ml cinsinden miktarıdır.