Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 04: AKUT HEMODİYALİZİN REÇETELENDİRİLMESİ

A. DİYALİZ SEANS SÜRESİ VE KAN AKIM HIZININ BELİRLENMESİ


Diyaliz seans süresi ile kan akım hızı, uygulanacak diyaliz miktarını belirleyen (diyalizer etkinliği de bir faktördür) en önemli faktörlerdir.



1. Diyaliz miktarı ilk bir veya iki seans için azaltılır.


İlk kez uygulanacak tedavide, özellikle prediyaliz BUN düzeyi çok yüksek ise (örn. 130 mg/dL'den yüksek) diyaliz seans süresi ve kan akım hızı, URR (üre azalma oranı) % 40 olacak şekilde azaltılmalıdır. Bu da genellikle erişkinlerde kan akım hızının 2 saatlik bir tedavi süresince kg cinsinden vücut ağırlığının yaklaşık 3 katı olmasını gerektirir.


Akut bir tabloda ilk diyaliz seansının daha uzun süreli veya kan akım hızının aşırı derecede yüksek olması disequilibrium sendromuna yol açabilir. Diyaliz sırasında ve sonrasında sersemlemiş görünüm veya hatta konvülsiyonlar ve koma ile seyreden bu nörolojik sendrom, kandaki solütlerin çok hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasına bağlıdır.


Sıvı çekilebilmesi amacıyla daha uzun süreli diyaliz yapılması gereken durumlarda, diyaliz seansından hemen önce veya sonra diyalizat akımı diyalizeri bypasslayacak şekilde ayarlanır, böylece ek bir süre boyunca izole UF yapılabilir.


Prediyaliz BUN düzeyi 100 mg/dL'nin altında ise ikinci diyaliz süresi 3 saate çıkarılabilir ve üçüncü diyalizle birlikte takip eden diyalizlerde rutin süreye çıkılabilir.



2. İzleyen tedaviler için diyaliz sıklığı, dozu ve diyaliz yeterliliği:


Akut bir tabloda yüksek doz diyaliz uygulanması kolay değildir.


Venöz kateterlerde resirkülasyon oluşur ve en çok perikateter venöz akım hızının düşük olduğu femoral kateterlerde görülür.


Çoğu kez tedavi hipotansiyon nedeniyle duraksar.


Akut bir tabloda hastalara sık olarak aynı zamanda uygulanan intravenöz infüzyonlar, kandaki Üre düzeyini dilüe ederek diyaliz etkinliğini azaltır.


Son zamanlardaki veriler, tipik 3-4 saatlik bir akut diyaliz seansı ile tek havuzlu Kt/V'nin ancak 0,9, dengelenmiş Kt/V'nin ise 0,7 olacağını göstermektedir. Bu düşük Kt/V haftada 3 kez uygulandığı takdirde, kronik ve stabil hastalarda yüksek bir mortaliteye neden olur.


Bir diğer seçenek de, akut böbrek yetersizliği olan hastaları hergün (haftada 6 kez) diyalize almaktır. Bu durumda her diyaliz seansı yaklaşık 3-4 saat sürer.


6-12 saat boyunca düşük diyalizat ve kan akımları ile uygulanan yavaş-uzun süreli düşük etkinlikli diyaliz yöntemi giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.


Hiperkatabolik hastalarda diyaliz miktarının arttırılması gerekebilir, fakat prediyaliz BUN düzeyinin düşük olması, belirgin bir rezidüel renal üre klirensinin varlığı gösterilmediği sürece diyaliz miktarını azaltmayı gerektirmez.


B. DİYALİZER SEÇİMİ 1. Membran:


a) Akut böbrek yetersizliği tedavisinde substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımı sırasında artmış infeksiyon/mortalite: Bu konuda yapılan çalışmalarda farklı sonuçlara varılmıştır. Ancak genel düşünce, akut diyaliz sırasında substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımının akut böbrek yetersizliğinin seyrini uzatabildiğini, oligüri riskini ve özellikle infeksiyonlara bağlı mortaliteyi arttırabildiği yönündedir.


b) Yüksek akımlı membranlar: Günümüzde akut diyaliz için yüksek akımlı membranların kullanımı yönünde bir öneri yapılamaz, çünkü membran akımı hiçbir randomize akut diyaliz çalışmasında ayrı bir faktör olarak incelenmemiştir.


c) ACE inhibitörleri kullanan hastalarda anaflaktoid reaksiyonlar: Şimdiye kadar bildirilen vakaların çoğunda diyalizer membranı olarak AN69 kullanılmıştır. AN69, negatif yüklü bir sentetik membrandır. Yüzeydeki negatif yükler bradikinin sistemini aktive eder. ACE inhibitörü kullanan hastalarda bradikininle beraber diğer kininlerin de aktivitesi artar, çünkü ACE kininleri inaktif hale getiren bir enzimdir.



2. Sterilizasyon şekli:


Hemodiyaliz sırasında hastalarda nadiren,genellikle Etilen Okside karşı gelişen IgE kaynaklı hipersensitiviteye bağlı olarak şiddetli anaflaktoid reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonlar genellikle yeni bir hasta ilk kez diyalize alındığında gözlenir. Bu tip hastalarda -ışınlaması veya buharla sterilize edilmiş bir diyalizerin kullanılması uygun olur.


Tüm hastalarda etilen oksitle sterilize edilmiş diyalizerlerin kullanılmadan önce uygun bir şekilde yıkanmasına dikkat edilmelidir.



3. Ultrafiltrasyon katsayısı (KUF):


Bir membranın suya karşı geçirgenliği, ultrafiltrasyon katsayısı ile ifade edilir. Ultrafiltrasyon katsayısı, membranın iki tarafı arasındaki her 1 mmHg basınç farkı başına, o membrandan 1 saatte geçen sıvının ml cinsinden miktarıdır.


Seçilecek olan diyalizerin su geçirgenliği, diyaliz makinesinin UF kontrol cihazının olup olmadığına bağlıdır.


Eğer UF kontrollü olmayan bir diyaliz makinesi kullanılıyorsa, su geçirgenliği (KUF) nisbeten düşük bir membran seçilmeli ve istenen miktarda sıvıyı uzaklaştırabilmek için transmembran basınç (TMP) nisbeten yüksek bir düzeye ayarlanmalıdır.



4. Diyalizer üre klirensi:


İlk birkaç seansta yüksek etkinlikli bir diyalizerden kaçınılmalıdır. İstemeden fazla diyaliz yapma ve disequilibrium sendromu gelişme riskini en aza indirebilmek için in vitro KoA üre değeri yaklaşık 500 ml/dk (düşük-orta etkinlikli) olan bir diyalizer kullanılmalıdır.

Daha sonraki diyaliz seanslarında, özellikle yüksek kan akım hızı kullanıldığı zaman, ekonomik olarak kullanılabilecek en büyük diyalizer seçilmelidir. C. DİYALİZ SOLÜSYONUNUN SEÇİMİ


Akut hastalar için kullanılacak diyalizat içeriğinin hastaya göre düzenlenmesi gerekir. Asidotik, hiperkalemik, hiperfosfatemik kronik diyaliz hastaları için düzenlenmiş ''standart'' içerik çoğu kez akut durumlar için uygun değildir.

1. Diyaliz solüsyonunun Bikarbonat konsantrasyonu


Akut hastalar bazı nedenlerden dolayı hafif alkalemiktir. Eğer prediyaliz serum Bikarbonat düzeyi 28 mEq/L veya daha yüksek ise, veya hastada respiratuar alkaloz varsa, 35 - 38 mEq/L bikarbonat içeren standart diyaliz solüsyonu kullanılmamalıdır. Diyaliz solüsyonunun bikarbonat düzeyi, alkalozun derecesine göre, 20 - 28 mEq/L olacak şekilde makineden ayarlanmalıdır.


a) Metabolik alkalozun tehlikeleri: Alkalemi (kan pH > 7.50) organizmaya asidemiden daha zararlıdır. Alkaleminin tehlikeleri arasında yumuşak doku kalsifikasyonu ve kardiyak aritmi (bazen ani ölüm) yer alır. Alkalemi bulantı, letarji (uyuşukluk) ve baş ağrısı gibi istenmeyen etkilere de yol açabilir.


b) Diyaliz öncesi metabolik alkaloz: Diyaliz hastalarında metabolik alkalozun en sık nedenleri arasında, azalmış protein alımı, herhangi bir nedenle yoğun diyaliz yapılması, kusma ve nazogastrik aspirasyon sayılabilir.


c) Diyaliz öncesi respiratuar alkaloz: Akut diyaliz adayı olan pekçok hastanın daha önceden respiratuar alkalozu mevcuttur.


Respiratuar alkaloz nedenleri; normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda olduğu gibi, akciğer hastalıkları (pnömoni, akciğer ödemi, emboli), karaciğer yetmezliği ve merkezi sinir sistemi bozukluklarıdır.


Diyalizden sonra normalin altında olması arzu edilen plazma bikarbonat düzeyini sağlayabilmek için kullanılacak diyaliz solüsyonu her zamankinden daha az bikarbonat içermelidir.


d) Diyaliz öncesi ciddi metabolik asidozu olan hastalar: Ciddi metabolik asidozun (plazma bikarbonat düzeyi 10 mEq/L'den düşük) aşırı derecede düzeltilmesi, serebrospinal sıvının paradoks asidifikasyonu ve doku laktik asit üretim hızında artış gibi istenmeyen etkilere yol açabilir.


Başlangıç tedavisi, plazma bikarbonat düzeyini sadece kısmen düzeltmeye yönelik olmalıdır; diyaliz sonrası plazma bikarbonat düzeyi olarak 15-20 mEq/L'lik bir değerin hedeflenmesi genellikle uygundur.


2. Diyaliz solüsyonunun Sodyum düzeyi


Diyaliz öncesi belirgin bir hipernatremi veya hiponatremi varsa, diyaliz solüsyonunun sodyum düzeyi uygun bir şekilde ayarlanmalıdır.


a) Hiponatremi: Akut diyaliz ihtiyacı olan ağır hastalarda sık olarak görülür, çünkü bu tip hastalara parenteral beslenme ve ilaçlarla fazla miktarda sodyum içeriği düşük intravenöz solüsyonlar verilmektedir.


Diyabetik diyaliz hastalarında ciddi hiperglisemiye genellikle hiponatremi eşlik eder. Serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dL'lik artış için, serum sodyum düzeyinde 1.3 mEq/L'lik bir düşüş olur. Bunun nedeni suyun ozmotik olarak intrasellüler kompartmandan ekstrasellüler kompartmana geçmesidir. Hiperglisemiye sekonder ozmotik diürez gerçekleşemediği için, artmış olan plazma suyu uzaklaştırılamaz ve hiponatremi devam eder. Hipergliseminin insülinle düzeltilmesi başlangıçtaki su hareketini tersine döndürür ve bu şekilde hiponatremi düzelir.


Diyaliz öncesi serum sodyum düzeyi 130 mEq/L'den yüksek ise: Eğer hastaya 4 saat süreyle orta etkinlikte bir diyaliz yapılacaksa, diyaliz sonunda 140 mEq/L'lik bir serum sodyum düzeyi elde edebilmek için, diyaliz solüsyonu sodyum konsantrasyonu 140+(140-Prediyaliz serum Na) olarak belirlenmelidir.