Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 06: HEMODIYALIZ IÇIN DAMAR GIRIS YOLLARI

Böbrek yetersizliği olan hastalarda damar giriş yolu gereksinimi geçici ya da kalıcı olabilir. Geçici damar yolu gereksinimi birkaç saatten (tek diyaliz) birkaç aya kadar (AV fistülün olgunlaşması beklenirken diyaliz uygulanacaksa) sürebilir.


Geçici damar giriş yolu büyük venlerden birine (internal juguler, femoral veya daha az arzu edilen bir yol olan subklavian) perkutan olarak kateter yerleştirilmesi ile sağlanır.


Kalıcı bir damar giriş yolunun oluşturulması aylar, yıllar boyunca tekrar tekrar kullanılacak damar giriş yolunun sağlanması açısından önemlidir.


VENÖZ GİRİŞ YOLLARI


Geçici Damar Giriş Yolları (Geçici Kateterler)

Venöz kateterler genellikle aşağıda belirtilen hastalarda akut damar giriş yolu olarak kullanılır.


A) Akut böbrek yetersizlikli hastalar,


B) Aşırı doz ya da intoksikasyon nedeni ile hemodiyaliz veya hemoperfüzyon gereksinimi olanlar,


C) Acil hemodiyaliz gereksinimi olan, ancak olgunlaşmış damar yolu bulunmayan son dönem böbrek yetersizliği hastaları,


D) Kronik hemodiyaliz programında olup kalıcı damar yolunun efektif olarak kullanılamadığı ve kalıcı damar yolu yeniden sağlanıncaya kadar geçici damar yoluna gereksinim duyan hastalar,


E) Plazmaferez veya hemoperfüzyon yapılacak hastalar,


F) Yeni peritoneal kateter yerleştirilmesinden önce (genellikle periton diyaliz kateterinin çıkarılması gereken ciddi peritonitlerde) karınları istirahate alınan periton diyaliz hastaları,


G) Ciddi rejeksiyon atakları sırasında geçici hemodiyaliz gereksinimi olan transplantasyonlu hastalar.


Venöz kateter uygulamalarında sıra


1- Sağ internal juguler ven 2- Sol internal juguler ven 3- Femoral ven (sağ veya sol) 4- Subklavian ven


şeklinde olmalıdır.


Sağ İnternal Jugüler Ven Giriş Avantajları


1. Geniş 2. Daha süperfisiyal 3. Akciğerden uzak 4. Kalbe direkt yol 5. Akut ve kronik komplikasyonlar az


Uzun dönem hemodiyaliz ihtiyacı olacak bir hastada subklavian ven kullanılabilecek en son giriş yeri olmalıdır.


Geçici kateter uygulamaları sonrası subklavian ven'de stenoz oranı % 50'lere varmaktadır. (Juguler vende % 0-10 risk)


Bu kronik hemodiyaliz hastalarında hayati önemi olan bir problemdir!


Kateterin ucu:


- Juguler vene takılanlar için Superior Vena Kava'da (Sağ jugulere takılanlar 15 cm, sol jugulere takılanlar 20 cm'lik)


- Femoral vene takılanlar için İnferior Vena Kava'da (20-24 cm'lik) olacak şekilde yerleştirilmelidir.


- Kateter pozisyonu işlemin tamamlanmasından sonra PA Akc. grafisi ile teyid edilmelidir.


Santral Ven Kateterizasyonu Komplikasyonları


Akut Komplikasyonlar İnsidans Arterial giriş % 4.4 (0-12) Lokal Kanama % 4 (0-16) Pneumo/Hemotoraks* % 2 (1-3) Hava embolisi % 0.6 (1-1.3) Retroperitoneal Kanama** % 0.6 Mediastinal oluşumların (atrium, süperior vena kava, sağ ventrikül) rüptürü Aritmi

* Subkalvian girişimlerde ** Femoral girişimlerde


Geç Komplikasyonlar


- Kateterin kendiliğinden çıkması - Ven trombozu - Fibrin Kılıfı - Venöz stenoz - Enfeksiyon

* Kateter enfeksiyonlarında genellikle etken bakteri Stafilokokus epidermidis veya Stafilokokus aureus'tur.

* Özellikle hastane ortamında metisiline dirençli stafilokok prevalansı oldukça yüksek olduğundan tedaviye vankomisin veya teikoplanin ile başlamak yararlı olabilir.



KALICI DAMAR GİRİŞ YOLLARI (KALICI KATETERLER)

AV damar giriş yolu kolayca oluşturulamayan hastalar için uzun süreli damar giriş yolu alternatifi olarak keçeli venöz kateterler geliştirilmiştir.


Küçük çocuklar, ciddi vasküler sorunu olan diyabetik hastalar, birçok kez AV damar giriş yolu yapılmış olan hastalar ve ilave Av damar giriş yolu için yer bulunamayan hastalar bu hastalar içinde sayılabilir.


Yeterli kan basıncı ve damar giriş yolu için kan akımı sağlanamayan kardiyomyopatili hastalar ve daha sık kan giriş yolu gerektiren hastalar (her gün gece ev diyaliz yapan hastalar) ilave endikasyonların içindedir.


Revizyonlar da dahil keçeli çift lümenli kateterlerin sağ kalım oranları 6 aylık %60 , 1 senelik % 40 civarındadır (Schaffer ve ark,1992).


Keçeli venöz kateterlerde kan akımının yetersiz olması bu kateterlerle ilgili önemli bir problemdir. 400 mlt/dk. (aktüel akım 350 mlt/dk.) üzerindeki nominal akım nadiren elde edilebilir ve genellikle akım 300 mlt/dk.'ya yakın bir düzeyde sınırlanmıştır. Bu durum kalıcı kateterlerin geniş hasta guruplarında kullanımını kısıtlar ve üre azalma oranının (URR) veya fraksiyone üre klirensinin (Kt/V) daha düşük ortalamada olmasına neden olur.


Cuf'ın giriş yerinden 1,5-2 cm içeride olması sağlanmalıdır

Hasta işlem yapılan yeri terketmeden

- Kateter ucunun yeri (Superior Vena Kava, atriokaval bileşke, İnferior Vena Kava) - Üst kısmın durumu (Büküntü ve torsiyonlar engellenmeli) - Her iki lümenden kan akışının rahat olduğu kontrol edilmelidir.


Kateter Disfonksiyonu


Kalıcı tünelli kateterlerde kan akım hızı yeterli bir hemodiyaliz temin edilebilmesi için en az 300-350 mlt/dk. üzerinde olmalıdır.


Kan akımı; kateterin çapı ve pozisyonu, pıhtı ile tıkanmasıyla yakından alakalıdır. Kateter dışı tıkanmalarda kateterin içinde ve ucundaki bir trombüs ile kateter dışında, çevresinde fibrin kılıfı varlığı düşünülmelidir. Kateter ucunun hareket etmesi sonucunda damar iç yapısındaki zedelenmenin trombüs oluşumunu kolaylaştırdığı düşünülmektedir.


Kateterin yeterli kan akım hızı temin edememesi bazen pozisyon değişikliklerinden olabilir. Bu durum radyolojik olarak tesbit edilebilir. Böyle bir durumda kateterin pozisyonu rehber tel yardımı ile değiştirilebilir veya yeni kateter takılabilir.


Kateterden gelen kan akımının yetersiz olması veya tıkanması durumunda ürokinaz veya tPA (tissue plasminogen activator - doku plasminojen aktivatörü) gibi fibrinolitik ilaçlar kateter içine tatbik edilebilir.


Tekrarlayan kateter fonksiyon bozukluklarında hastada protrombotik bir durum olup olmadığı araştırılmalıdır. Buna neden olabilen bir inflamatuvar olay, gizli bir enfeksiyon, hiperfibrinojenemi, trombosit sayısında artma veya pıhtılaşma yollarında bir patoloji olabileceği düşünülerek gerekli tetkikler yapılmalıdır. Böyle bir durum tesbit edildiğinde devamlı antikoagülasyon yapılması bir çözüm olabilir.



ARTERİO-VENÖZ FİSTÜLLER

Kronik hemodiyaliz hastalarının tedavisinde en ideal yol AV Fistül ile diyaliz tedavisinin yapılmasıdır.


Arteriovenöz fistülün olgunlaşıp hazır hale gelmesi için 1-4 aylık süre gerekir, bu nedenle arteriyovenöz fistülün uygun zamanda açılması önemlidir. Genel olarak, kronik böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen hastalarda kreatinin klirensi 15 ml/dakikanın altına inince arteriyovenöz fistül açılmalıdır.



Hemodiyaliz için A-V fistül oluşturmadaki amaç:


Yüzeyel veni arterialize ederek kanülasyonu kolay, komplikasyonları az olan yüksek akımlı bir damar yolu sağlanmasıdır.


Radial arterde normalde 20-30 ml/dk olan kan akımı A-V anastomozdan kısa bir süre sonra 200-300 ml/dk'ya, yeterli matürasyon elde edildiğinde ise 600-1200 ml/dk'ya ulaşır.


Arterio-Venöz Fis