Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 07: HEMODİYALİZ SIRASINDA GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR

A. SIK GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR

Hipotansiyon (%20-30), Kramplar (%5-20), Bulantı-Kusma (%5-15), Kaşıntı (%5), Baş ağrısı (%5), Sırt ağrısı (%2-5), Göğüs ağrısı (%2), Titreme ve Ateş

1.HİPOTANSİYON

Nedenleri:

Sık Nedenler:

1.Kan volümünün aşırı azalmasına bağlı hipotansiyon (en sık)

+ Ultrafiltrasyon hızındaki değişiklikler + Yüksek UF hızı (fazla interdiyalitik kilo alımını tedavi etmek için) + Hedef kuru ağırlığın çok düşük tutulması + Diyaliz solüsyonu Na düzeyinin düşük tutulması

2.Vazokonstriksiyon sağlanamamasına bağlı hipotansiyon

+Asetat içeren diyaliz solüsyonu kullanılması +Diyaliz solüsyonunun çok sıcak olması (36-37'C olmalı) +Gıda alımı (splanknik vazodilatasyon) +Doku iskemisi (hipotansiyon-iskemi-adenozin-Norepinefrin salınım inh.-Vazodilatasyon.-Hipotansiyon) (düşük htc değerleri ile şiddetlenir) +Otonom Nöropati (örn. diyabetik nöropati) +Antihipertansif ilaçlar

3.Kardiyak faktörlere bağlı hipotansiyon

+Kalp debisinin kardiyak doluma olağan dışı bağımlı olduğu durumlar (sol ventrikül hipertrofisi,iskemik kalp hast veya diğer nedenlere bağlı Diyastolik Disfonksiyon) +Kalp hızının artamadığı durumlar ( -Bloker kullanımı, Üremik Otonom Nöropati, Yaşlanma ) +Kalp debisinin diğer nedenlere bağlı olarak artırılamadığı durumlar (yaş, hipertansiyon, ateroskleroz, miyokard kalsifikasyonu, kapak hast, amiloidoz v.b. hastalıklara bağlı kalp kontraktilitesinde azalma)

Nadir Nedenler:

1. Perikard Tamponadı, 2. Miyokard İnfarktüsü, 3. Gizli kanama, 4. Sepsis, 5. Aritmi, 6. Diyalizere bağlı reaksiyon, 7. Hemoliz, 8. Hava embolisi.

Hipotansiyonun belirtileri:

Baş dönmesi, Göz kararması, Dalgınlık, Sersemleme, Bulantı, Kramplar...

Diyaliz sırasında hipotansiyonu önleme yöntemleri:

+ UF kontrollü diyaliz makinesi kullanımı, + Fazla interdiyalitik kilo alımını önleyen diyet ve tuz kısıtlaması, + Hastayı kuru ağırlığının altına indirecek şekilde UF yapmamak, + Diyaliz solüsyonu Na'unu plazma ile aynı tutmak, değişen Na'lu diyaliz uygulamak, + 1.50 nMol Ca'lu diyalizat kullanmak, + Antihipertansif ilaçları diyaliz sonrası vermek, + Bikarbonat ( HCO3) 'lı diyaliz solüsyonu kullanmak, + Diyaliz solüsyonu ısısının azaltılması (34-36'C 'a indirmek), + Hematokritin diyaliz öncesi >%33 olmasını sağlamak, + Hipotansiyona eğilimli hastalarda diyaliz sırasında gıda alımından kaçınılması, + Adrenerjik agonist olan Midodrin (Gutron)'un diyalizden 30 dk. önce oral verilmesi,

Tedavi:

+ Hastada solunum sıkıntısı yoksa Trendelenburg pozisyonuna getirilmeli + Ven setinden %0,9 NaCl (100ml veya gerekirse daha fazla) bolus tarzında hızla verilmeli + UF hızı minimuma,mümkünse sıfıra indirilmelidir + Nazal Oksijen vermek doku iskemisini azaltarak yarar sağlayabilir.

2.KAS KRAMPLARI

Nedenleri:

+ Hipotansiyon (en sık) + Hastanın kuru ağırlığının altında olması (yüksek volümlü UF) + Düşük Na'lu diyaliz solüsyonu (hiponatremi) + Kronik bacak krampları + Postdiyalitik alkalemi + Hipoosmolalite, elektrolit anormallikleri + Carnitene eksikliği + Carniten Palmitat Transferaz eksikliği + İskelet kasında Miyoadenilat Deaminase eksikliği

Tedavi:

1. Hipotansiyonla beraber olan kramplarda tuz solüsyonları kullanılır. . İzotonik NaCl sol. 100 - 500 ml . Hipertonik NaCl sol. ( 17,5 - 23,5 ) birkaç sn. gibi kısa sürelerde verilirse serum Na'u 20 sn. içinde yükselir. 2. Glukoz % 50'lik sol. 25 - 50 ml. 3. Mannitol % 20'lik sol. 50 - 100 ml. ( 9 - 13 dk.)

Önleme:

1. Diyaliz süresinin uzatılması 2. Diyaliz boyunca giderek azalan Na konsantrasyonlarının kullanılması.(Tedaviye 146 - 150 mEq/L ' lik yüksek bir Na düzeyi ile başlanıp, diyaliz boyunca lineer olarak azaltılarak tedavinin sonunda 135 - 140 mEq/L ' ye indirilir. 3. E-Vitamini : Akşam 200 İU alınabilir. Vit-E, yağda eriyen ve Selenyum metabolizmasında rol oynayan bir antioksidandır. 4. Kinin türevleri : Gece yatarken alınan 325 mg Kinin Sülfat, sinir uyarılarına motor son plak cevabı azaltır. Klorakin Fosfat 250 mg/gün diyalizden iki saat önce 10 gün kullanılabilir. 5. Oksazepam : Diyalizden iki saat önce 5 - 10 mg. 6. Prazosin 0,25 - 1 mg. 7. Magnezyum : Kinin ve hipertonik solüsyonlara yanıt vermeyen hastalarda yararlı olabilir. 8. Carnitine : Karnitin kullanan hastalarda diyaliz sırasında daha az kramp geliştiği görülmüştür. 9. Fizik tedavi : Kramplı kasın gergin tutulması ve masaj veya germe egzersizleri yararlı olabilir.

3.BULANTI ve KUSMA

Nedenleri:

+ Hipotansiyon (en sık) + Hiperkalsemi + Disequilibrium sendromu + Tip-A ve Tip-B diyalizer reaksiyonları

Tedavi:

+ Diyalizin başlangıcında kan akım hızını düşük tutmak + Hipotansiyonun düzeltilmesi + Antiemetik ( oral / parenteral )

4.KAŞINTI:

Üremik kaşıntı diyaliz hastalarında sık görülür.

Nedenleri:

+ Olası nedenler cildin kuruması, sekonder hiperparatiroidizm, anormal Ca - P düzeyleri ve plazma Histamin düzeyinin yükselmesidir. + Diyalize başlandıktan hemen sonra ortaya çıkan kaşıntı ( özellikle de diğer minör allerji belirtilerine eşlik ediyorsa ),diyalizer veya extrakorporeal dolaşımdaki maddelere ( Etilen Oksit ) karşı düşük derecede aşırı duyarlılığın belirtisi olabilir; bu durumda diyalizörü 1-2 Lt SF ile yıkayarak diyalize başlamak yararlı olabilir. + Serum Ca x P çarpımı yüksek olan hastalarda kaşıntı sık görülür. Hiperfosfatemi neticesinde gelişen Hiperparatiroidizm de kaşıntıya yol açabilir. Hiperfosfatemi ve Hiperparatiroidizmi kontrol altına almak amacıyla yapılan Aktif D-Vit. tedavisi esnasında serum Ca yükselmesi de kaşıntı yapabilir, genellikle D-Vit. tedavisi kesildikten iki hafta sonra düzelir.

Tedavi:

+ Antihistaminik + Kapsaisin kremi + Cildin yumuşatıcı merhemlerle nemlendirilmesi + Ultraviyole ışın tedavisi ( özellikle UVB ışını ) + Oral Aktif Karbon + Diyaliz dozunu arttırmak + Yüksek akımlı ( high flux ) diyalizer membranı kullanmak

5.BAŞ AĞRISI:

+ Diyaliz sırasında sık rastlanan bir semptomdur. + Genellikle diyalizin son saatinde daha belirgindir. + Disequilibrium sendromunun belirtisi olabilir. + Kahve tiryakilerinde, diyaliz sırasında kan kafein konsantrasyonunun ani olarak düşmesi nedeniyle baş ağrısı oluşabilir. ++ Tedavide Asetaminofen veya paracetamol verilebilir. ++ Diyalizin başlangıcında kan akım hızının düşük tutulması ve azalan Na diyalizi uygulaması, diyaliz esnasındaki baş ağrısını önlemede yararlı olabilir.

6.GÖĞÜS ve SIRT AĞRISI:

+ Nedeni tam bilinmemekle beraber diyaliz membranının kan ile teması sonucu oluşan kompleman aktivasyonu sorumlu tutulmuştur. Bazı olgularda sıvı çekilmesi ile ilişkilendirilmiştir. + Kullanılan membranın sentetik membran ile değiştirilmesi yararlı olabilir. + Angina Pektoris, Anemi ve Hemoliz de göğüs ve sırt ağrısı yapabilir. Angina Pektoris varsa EKG çekilmeli, dilaltı Nitrat ve O2 verilmelidir. Hemoliz olmuşsa tüm setler değiştirilerek diyalize devam edilebilir, gerekirse kan transfüzyonu yapılabilir.

7.TİTREME ve ATEŞ:

Nedenleri:

+ Diyaliz hastalarında dikkatle araştırılmalıdır. + Diyaliz esnasında febril reaksiyonlar diyalizör yada diyalizat içindeki endotoksinler nedeniyle gelişebilir. + Titreme ve ateş diyalizle birlikte başlıyorsa kateter infeksiyonu düşünülmelidir. + Ateşli reaksiyonlar diyaliz bitiminden bir süre sonra meydana gelmişse sistemik bir infeksiyon mevcuttur.

Tedavi:

+ İnfeksiyona bağlı ise Antibiyotik ve Antipiretik verilmelidir. + Endotoksinlere bağlı ise Antipiretik yeterlidir. + Diyaliz makinesinin temizliği ve dezenfeksiyonu ile su sisteminin temizliği gözden geçirilmelidir.

B. DAHA AZ RASTLANAN FAKAT CİDDİ KOMPLİKASYONLAR

1. Disequilibrium Sendromu, 2. Diyalizer Reaksiyonları, 3. Aritmiler, 4. Kalp Tamponadı, 5. İntrakraniyal Kanama, 6. Konvülziyonlar, 7. Hemoliz, 8. Hava Embolisi.

1.DİSEQUİLİBRİUM SENDROMU:

Tanım:

+ İleri derecede üreminin hızlı düzeltilmesi neticesinde, bazen diyalizin son kısmında veya diyalizden hemen sonra ortaya çıkan, sistemik ve nörolojik birtakım bulgular ile bunlara sıklıkla eşlik eden karakteristik elektroensefalografik bulgulardan oluşan bir sendromdur. + Risk faktörleri içinde çocuk yaşta olma, şiddetli kronik Azotemi, düşük diyalizat Na konsantrasyonları, hastadaki nörolojik düzensizlikler olabilir. + Başlangıç belirtileri Bulantı, Kusma, Baş ağrısı, Halsizlik, Huzursuzluk, Bulanık görme, Kas seyirmesi, Titreme ve Hipertansiyondur. Daha ciddi vakalarda Konvülziyonlar, Şuur bulanıklığı ve Koma ortaya çıkabilir. + Disequilibrium sendromunun majör şekli genellikle ilk kez diyalize girenlerde gelişir,ancak kronik tedavi sırasında da minör bulgular görülebilir. + Beyin ödemi CT ile tespit edilebilir, spesifik testi yoktur.

Nedenleri:

+ İleri derecede üremik hastalara, ilk diyaliz seansları sırasında uzun süreli diyaliz yapıldığında disequilibrium sendromu daha kolay gelişir. + Diyaliz sırasında plazma solüt düzeyi hızla düşürülürse, plazma, beyine göre daha hipotonik hale gelir ve bu da suyun plazmadan beyin dokusuna geçerek beyin ödemine neden olur. + Diyaliz sırasında serebrospinal sıvı pH 'sının ani olarak değişmesinin neden olduğu da öne sürülmektedir.

Tedavi:

a) Hafif Disequilibrium :

+ Disequilibrium sendromuna bağlı olup olmadığını ayırt edemeyeceğimiz bulantı, kusma, huzursuzluk, baş ağrısı gibi hafif semptomların varlığında, tedavi semptomatiktir. + Kan akım hızı düşürülebilir; böylece solüt uzaklaştırılması ve pH değişikliğinin etkisi azaltılmış olur. + Diyaliz planlanandan erken sonlandırılabilir. + Hipertonik NaCl veya Glukoz solüsyonu verilebilir.

b) Ağır Disequilibrium :

+ Diyaliz sırasında konvülziyonlar, şuur bulanıklığı, koma gibi belirtiler varsa diyaliz sonlandırılmalıdır. + İlk hemodiyaliz sırasında % 20'lik Mannitol solüsyonu 50 mL/saat'lik hızda infüzyonu ile birlikte, tek doz Antikonvülzan ( Diazepam ) verilmesi majör bulguları önleyebilir. + Eğer koma disequilibriuma bağlı ise, hasta 24 saat içinde düzelmelidir.

Önleme:

a) Akut diyaliz durumunda:

+ Üreminin akut geliştiği bir hastada diyaliz planlanırken, agresif bir diyalizden kaçınılmalı ve ilk diyalizde Plazma Üre Azotu ( BUN ) % 30'dan fazla düşürülmemelidir. + Hastada hipernatremi varsa, üremi ve Na'u aynı zamanda düzeltmekten kaçınılmalıdır. Hastayı plazma değerine yakın Na düzeyine sahip bir diyaliz solüsyonu ile diyalize almak ve daha sonra % 5 Dextroz veya % 0.45 NaCl içinde % 5 Dextroz uygulayarak hipernatremiyi diyalizden sonra yavaşça düzeltmek daha doğru bir yaklaşımdır.

b) Kronik diyaliz durumunda:

+ Na konsantrasyonu en az 140 mEq/L ve Glukoz konsantrasyonu en az 200 mg/dL olan diyaliz solüsyonu kullanmak + Diyaliz solüsyonu Na konsantrasyonunun giderek azaldığı diyaliz uygulaması

2.DİYALİZER REAKSİYONLARI:

a) Anaflaktik Reaksiyonlar ( Tip A ):

Belirtiler:

+ Semptomlar genellikle diyalizin ilk dakikalarında ortaya çıkar. + Hafif vakalarda kaşıntı, ürtiker, öksürük, hapşırma, burun akıntısı, gözlerde sulanma, karın ağrısı ve diyare gibi GİS semptomları görülebilir. + İlerleyen vakalarda dispne, ölüm korkusu, fistül yerinde veya tüm vücutta sıcaklık hissi, angioödem, laringeal ödem, kardiyak arrest ve hatta ölümle sonuçlanan tablolar ortaya çıkabilir. + Predispozan faktörler Atopi hikayesi, yükselmiş total serum igE, Eozinofili ve ACE inh. Kullanımıdır.

Etyoloji:

+ Etilen Oksit : İnsan serum Albümini ile birleştiği zaman allerjen gibi görev yapar. ETO'ya bağlı reaksiyonlarda igE tipi antikorların yükseldiği görülmüştür. + AN69 'a bağlı reaksiyonlar : ACE inhibitörü kullanan hastalarda, AN69 membranı ile yapılan diyaliz işlemi sırasında anaflaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Negatif yüklü AN69 membranı bradikinin sistemini aktive eder, ACE inhibisyonu ile de bu etki güçlenir. + Kontamine diyaliz solüsyonu : Yüksek akımlı (high flux) diyalizerler, bikarbonat içeren diyaliz solüsyonu ile kullanıldığı zaman anaflaktik reaksiyonlar görülmüştür. + Tekrar kullanma (Reuse) : Reuse işleminde kullanılan suyun bakteriler veya endotoksinlerle kontaminsyonuna bağlı olabilir. Formaldehid ve Gluteraldehid gibi sterilizanlar, diyalizerden uzaklaştırılamamaları durumunda allerjiye yolaçabilirler. ACE inhibitörlerinin kullanılması da bu tür reaksiyonların şiddetini yada insidansını arttırabilir. + Heparin : Ürtiker, nazal konjesyon, bronkospazm ve hatta anaflaksi gibi allerjik reaksiyonlara yolaçabilir. Heparinsiz diyaliz veya Sitrat antikoagulasyonu denenmelidir. + Kompleman fragmanlarının salınımı : Substitüe edilmemiş selüloz membranlarla yapılan diyaliz sırasında görülebilir. + Asetat : Asetat metabolize olduğunda Adenozin salınımına neden olur; adenozin bronkospazm yapabilen bir maddedir. + Su sisteminde kullanılan rezidüel azid + İlaca bağlı reaksiyonlar : Demir Dextran ve Desferroksamin'e bağlı reaksiyonlar bildirilmiştir.

Tedavi:

+ Diyaliz hemen sonlandırılır, kan setleri klampe edilir ve setlerdeki kan hastaya geri verilmez. + Nazal O2 verilir. Reaksiyonun şiddetine göre, iv olarak Antihistaminikler, Steroidler, Bronkodilatörler, Adrenalin verilebilir. KPR uygulanması gerekebilir.

Önleme:

+ Diyalizerlerin kullanılmadan önce yeterli bir şekilde yıkanması + Gamma-ışını veya buharla sterilize edilmiş diyalizer kullanmak + Diyaliz öncesi profilaktik antihistaminik uygulanması

b) Nonspesifik (Tip B) Diyalizer Reaksiyonları:

Semptomlar:

+ Başlıca belirtisi göğüs ağrısıdır, bazen buna sırt ağrısı da eşlik edebilir. + Semptomlar genellikle diyalizin başlamasından sonra dakikalar içinde ortaya çıkar ve ilk bir saatten sonra hafifler. + Anaflaktoid tipe göre daha sık görülürler ve daha hafif reaksiyonlardır, genellikle diyalize devam edilebilir.

Etyoloji:

+ Kompleman aktivasyonu suçlanmakla beraber bu kanıtlanamamıştır. + En az kompleman aktivasyonu ve Sitokin üretimine yolaçan sentetik membranlarda, ilk kullanım semptomları daha azdır. + Çamaşır suyu kullanılmadan reuse işleminden geçirilmiş diyalizerlerle yapılan diyalizlerde, göğüs ve sırt ağrısı daha az görülmüştür.

Tedavi: