Böbrek Hastaları İçin Yemek Tarifleri

KONU 08: DİYALİZ HASTALARINDA ANEMİ

- Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sık görülen bir bulgudur. Böbrek fonksiyonlarının gittikçe bozulmasına paralel olarak aneminin derecesi de artar ve SDBY evresinde ciddi boyutlara ulaşır.

- Böbrek fonksiyonlarında azalma başladığı zaman, GFR 60 ml/dk'ya ininceye kadar ort. Hb konsantrasyonu stabil seyretmektedir. Bu durum böbreğin EPO sentez kapasitesini arttırmasına ve EPO'nun aktivitesindeki artmaya bağlıdır. EPO yapımını tetikleyici ana unsur, aneminin neden olduğu hipoksik uyarıdır.

- Kreatinin Klirensi 60 ml/dk'nın altına indikten sonra, serum EPO konsantrasyonu sağlıklı kişilerdekine oranla daha yüksek olmasına rağmen, Hb değerinde düşme başlar.

Kronik böbrek hastalığında anemi sıklığı:

GFR 60 ml/dk/1.73m2…………% 1 GFR 30 ml/dk/1.73m2…………% 9 GFR 15 ml/dk/1.73m2…………% 33-67

Hb değerleri:

Menapoz öncesi kadınlarda .................................................... Hb= 12-16 gr/dl Erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda ........................ Hb= 13.5-17.5 gr/dl KBY hastalarında (kadın ve erkeklerde) ............................ Hb= 11-12 gr/dl Konjestif kalp yetmezliği olan KBY hastalarında............... Hb= 12-13 gr/dl

Kronik böbrek hastalığındaki aneminin özellikleri:

- EPO yetersizliğine bağlı anemi, morfolojik olarak normokrom normositer anemidir. Üremik hastalarda periferik yaymada çeperi dikensi eritrositler (burrcell) izlenebilir. - Böbrek yetmezliği olmadan benzer düzeyde anemisi olanlara göre; . Düzeltilmiş retikülosit sayısı . Serum eritropoetin düzeyleri - Demir parametreleri ve kemik iliği normaldir.

KBY hastalarında aneminin derecesine etki eden faktörler:

- KBY'nin süresi - Üreminin derinliği - Primer hastalığın nedeni - İnfeksiyon / İnflamasyon - Araya giren GİS kanamaları - Vitamin eksiklikleri - Diabetes Mellitus - Nefrektomi

Kronik böbrek hastalarında anemi nedenleri: - EPO yetersizliği - Yetersiz diyaliz - Demir eksikliği - B12/Folik Asit eksikliği - Azalmış eritrosit ömrü (70 gün) - Azalmış kemik iliği fonksiyonu - İnfeksiyon / İnflamasyon - Hiperparatiroidizm - Kan kaybı - Beslenme bozuklukları - Hemoliz, Hemoglobinopatiler - Aluminyum birikimi

KBY hastasında mikrositer anemi nedenleri:

- Demir eksikliği - Aluminyum birikimi - Hemoglobinopatiler (talasemi, herediter sideroblastik anemiler)

KBY hastasında makrositer anemi nedenleri:

Makrositik anemi lökopeni ve trombositopeni ile birlikteyse

- Alkolizm - Vit. B12 eksikliği - Folik asit eksikliği

ANEMİNİN SONUÇLARI

Semptomlar:

- Aneminin en belirgin semptomları yorgunluk ve dispnedir. - Kendini iyi hissetme duyusu azalmıştır. Konsantrasyon güçlüğü, sersemlik, uyku bozukluğu, soğuk intoleransı ve baş ağrısı daha az görülen semptomlardır. - Anemi derinleştikçe, kardiyak debi çarpıntıya ve sıçrayıcı nabza neden olabilecek şekilde artar. - Sol ventrikül hipertrofisi (SVH) ve egzersiz kapasitesinde azalma görülür. - İmmun fonksiyon kötüleşir. Algılama ve seksüel fonksiyonlarda azalma görülür.

Fizik muayene:

- Aneminin primer fizik muayene bulgusu solukluktur, en iyi avuç içinde, tırnak yataklarında ve oral mukozada belirlenebilir. - Prekordiyum üzerinde, artmış kardiyak akıma bağlı sistolik ejeksiyon üfürümü duyulabilir.

ANEMİ DEĞERLENDİRMESİ

Hemoglobin ve/veya hematokrit Eritrosit indeksleri (MCV, MCHC) Retikülosit sayımı Demir parametreleri - Serum demir - TDBK - Serum ferritin - TSAT (= Fe/TDBK x 100) - Hipokromik eritrosit yüzdesi GGK CRP Tam bir değerlendirme için, Serum vit. B12 ve folat Formül lökosit Hemoliz testleri Serum protein elektroforezi Hemoglobin elektroforezi Kemik iliği aspirasyonu Serum aluminyum

ANEMİ TEDAVİSİ

1) Serum Ferritin > 100 mg/L, ideali 200-600 mg/L olmalı. 2) Transferrin Satürasyonu > %20, ideali % 30-40 olmalı. 3) Hipokromik eritrosit sayısı < %10, ideali < %5 olmalı. 4) EPO'ya cevap çabuk olmalı. 5) İv olarak Fe verilmesini takiben (1000 mg) 1-1,5 ay içinde pozitif cevap alınmalıdır.

ERİTROPOETİN TEDAVİSİ

- Anemi için KBY'den başka neden yoksa ve morfolojik olarak normokrom normositik anemi ise, anemi büyük ihtimalle eritropoetin eksikliğine bağlıdır ve EPO tedavisi başlanır.

Eritropoetin nedir?

- Eritropoetin, ~ 39000 Dalton molekül ağırlığında, sialoglikoprotein yapısında bir hormondur. - Fetal hayatta en önemli yapım yeri karaciğerdir, doğumdan sonra ise % 90 oranında böbreklerde peritubuler kapiller yataktaki interstisyel hücreler tarafından yapılmaktadır. - Dokuların oksijen ihtiyacı EPO üretimini kontrol etmektedir. Hipoksik bir uyarıyı takiben EPO yapımı uyarılır.

Eritropoetin tedavisinin başlatılması:

- Renal fonksiyon bozukluğu olan non-diabetik hastalarda GFR 30 ml/dk'nın altına, diabetli hastalarda ise 45 ml/dk'nın altına düştüğünde eritropoetin eksikliği başlar. - HD hastalarının % 20'sinde, iyi beslenme, yeterli diyaliz ve demir depolarının doldurulmasıyla, EPO tedavisi almadan Hb düzeyi 10 mg/dl'nin , hct % 30'un üzerinde seyredebilir. - Polikistik böbrek hastalarının EPO ihtiyacı daha azdır. - Epoetin alfa-beta ve darbepoetin ile tedaviye başlamadan önce; Ferritin ve/veya TSAT değerlerine bakılır. TSAT < %20 ve/veya ferritin < 100 µg/L ise öncelikle oral veya iv. demir tedavisine başlanır. TSAT > %20 ve/veya ferritin > 100 µg/L ve Hb < 10g/dl ise epoetin alfa - beta ve darbepoetin tedavisi başlanabilir.

Tedavide hedef Hb değeri:

- Eritropoetin tedavisi sırasında hedef Hb değeri 11-12 gr/dl olmalıdır. - Tedavinin amacı, hedef Hb/hct düzeyine 3 ay içinde ulaşmaktır. Hipertansiyon ve konvülziyon riski arttığı için, hematokritte hızlı bir artıştan kaçınılmalıdır. - Anemi tedavisinde ölçüt olarak Hb değerinin alınması önerilmektedir. Bunun nedeni Hb'in oksijen taşıma kapasitesini direkt vermesidir; hct ise hesaplanmış bir değerdir. - Ayrıca kan oda ısısında 8 saatten uzun süre bırakıldığında yada buzdolabında 24 saatten uzun süre tutulduğunda hct değeri yanlış bulunur. Hiperglisemi, eritrositlerin ortalama korpusküler hacmini (MCV) arttırarak, hct değerini hatalı bir şekilde artmış gösterir.

Eritropoetin verilme şekli:

- EPO, iv., sc. veya ip. yollardan verilebilir. Ancak sc kullanımda yarılanma ömrü daha uzun olduğu için, daha düşük dozla ve daha az maliyetle tedavi mümkündür. Bu nedenle tüm hastalarda sc yol tercih edilmelidir. - sc uygulamadan iv uygulamaya geçilirse doz % 50 arttırılır; iv uygulamadan sc uygulamaya geçilirse doz % 30-50 azaltılır.

Eritropoetin başlangıç dozu:

- Epoetin Alfa (Eprex) ve Epoetin Beta (NeoRecormon) için sc. uygulanan 50-150 iu/kg/hft rHuEPO, uygun bir başlama dozudur. Haftada 2-3 doza bölünmelidir. - Darbepoetin Alfa (Aranesp)'nın yarılanma ömrü daha uzundur. Başlangıç dozu haftada bir kez 0.25-0.75 g/kg'dır. Hb 11 gr/dl civarına gelince doz % 25-50 azaltılır; haftada bir, iki haftada bir ve hatta bazen ayda bir uygulanabilir. iv ve sc aynı dozda verilir. - Hb < 8 gr/dl olan ciddi anemilerde veya anemiye neden olan başka bir hastalık varlığında, daha yüksek eritropoetin dozuyla tedaviye başlanmalıdır.

Eritropoetin tedavisinin Hb konsantrasyonu ile takibi:

- İlk tedaviyi takiben ve doz ayarlaması sırasında Hb düzeyi 1-2 haftada bir ölçülmelidir. - Hedef, Hb konsantrasyonunun ayda 1-2 gr/dl yükseltilmesi olmalıdır. - Hedeflenen Hb konsantrasyonuna ulaşıldıktan ve gerekli eritropoetin dozu belirlendikten sonra, 4-6 haftada bir Hb ölçümü yeterlidir.

Eritropoetin dozunun ayarlanması:

- Tedaviye başladıktan sonra 2-4 haftalık sürede Hb 0,7 gr/dl'den az veya hct % 2'den az yükseldiyse, eritropoetin dozu % 50 arttırılmalıdır. - Eğer Hb konsantrasyonu ayda 2,5 gr/dl'nin veya hct % 8'in üzerinde arttıysa, doz % 25-50 azaltılmalıdır. - Hedeflenen idame tedavisindeki Hb değeri 11-12 gr/dl'dir. Hb değeri 11 gr/dl'ye ulaştığında hastanın EPO dozu % 50 azaltılarak idame tedavisine geçilmelidir. Hedef Hb düzeyine ulaşıldıktan sonra 4 hafta arayla Hb ve hct takibi önerilir. - Doz azaltılıp arttırılırken, ya verilen dozun miktarında değişiklik yapılır yada EPO sc yapılıyorsa dozun sıklığında değişiklik yapılır. - 300 iu/kg/hft sc. doza çıkılmasına rağmen yanıt alınamıyorsa , hastada dirence yol açan faktörlerin değerlendirilmesi gerekir.

EPO tedavisinin yan etkileri:

1) Hipertansiyon: Hastaların yaklaşık % 33'ünde EPO'ya bağlı hipertansiyon bildirilmiştir. Özellikle yüksek doz EPO kullanılan ve hct değeri hızla yükselen hastalarda görülmektedir. EPO ile ilişkili hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili kalsiyum kanal bloke