KONU 18: YAVAŞ SÜREKLİ DİYALİZ YÖNTEMLERİ

Günümüzde yavaş-sürekli diyaliz yöntemleri (YSDY), özellikle yoğun bakım ünitelerinde, birden çok organ yetmezliği ile birlikte gelişen akut böbrek yetmezliğinin (ABY) tedavisinde ilk seçenek olarak düşünülmektedir.

Bu yöntemlerin ortak özelliği, uygulama işleminin basit oluşu ve yavaş hızda fakat sürekli olarak sıvı ve solütlerin uzaklaştırılmasının sağlanabilmesidir.

Özellikle sepsis, miyokard infarktüsü, gastrointestinal kanama ve solunum yetmezliğinin eşlik ettiği ABY olan hastalardaki hemodinamik dengenin bozukluğu, klasik hemodiyaliz tedavisinin uygulanmasında sorunlar yaratmaktadır. Bu nedenle hemodinamik dengeninin iyi korunduğu Yavaş Sürekli Hemodiyaliz Yöntemleri tercih edilmektedir.

Yavaş sürekli diyaliz yöntemlerinin avantajları

- Hemodinamik denge iyi korunur. - Etkili sıvı çekilmesi gerçekleştirilir. - Parenteral beslenme ve sıvı tedavisi emniyetle yapılabilir. - Azotemi, elektrolit ve asit-baz bozuklukları dengeli ve etkin bir şekilde düzeltilebilir. - Uygulaması basittir, özel hekim ve karmaşık aletler gerektirmez.

Yavaş sürekli diyaliz yöntemlerinin komplikasyonları

- Arter ve vene takılan kateterin çıkması ve bağlantının kesilmesi - Kanama - Tromboz - Sepsis

A) KONVEKSİYON TEMELİNE DAYANAN TEDAVİLER

1) SÜREKLİ ARTERİYOVENÖZ HEMOFİLTRASYON (SAVH, CAVH)

- CAVH'da femoral arter veya bir ekstremite arterinden alınan kan, pompa yardımı olmaksızın küçük yüzeyli (0.2 m2) bir hollow-fiber hemofiltresinden geçirildikten sonra hastaya femoral veya bir ekstremite veninden geri verilir. - Filtre membranı suya karşı oldukça geçirgen bir yapıdadır. Kanın hemofiltreden geçişi sırasında, kan kompartmanı ile ultrafiltrat kompartmanları arasında oluşan basınç farkı sayesinde, plazma suyu filtre edilir ve oluşan ultrafiltrat boşaltım torbasında toplanır. - Plazma suyunun membrandan süzülmesi sırasında küçük ve büyük moleküllü solütler de suyla birlikte sürüklenerek (konveksiyon) ultrafiltrata geçerler. Böylece kan solütlerden temizlenmiş olur. - Burada, ekstrakorporeal dolaşım hastanın kendi kan basıncı ile sağlanmaktadır. - Ultrafiltrasyon (UF) hızı yaklaşık 10 ml/dak, üre klirensi de yaklaşık 10 ml/dak'dır. - Solüt klirensi UF hızına bağlı olduğundan yeterli temizleme sağlanabilmesi için çok miktarda UF yapılması gerekmektedir. Bu nedenle çekilen fazla sıvının yerine konulması gerekir ve filtreden çıkan venöz dönüş yoluna elektrolitlerden dengeli bir sıvı (örneğin ringer laktat) bağlanarak hastaya geri verilir (yerine koyma sıvısı-replasman sıvısı). - Bu yöntemle günde 10-15 litre ultrafiltrat elde edilebilir ve günde 8-10 litre yerine koyma sıvısı hastaya verilebilir. İşlem sırasında kanın pıhtılaşmasını engellemek için arteriyel yola sürekli olarak heparin infüzyonu yapılır. - Membran ve yollarda oluşacak pıhtılaşma UF ve klirensin azalmasına neden olur. Pıhtılaşmanın erken belirtileri, diyalizat üre/serum üre değerinin 0.7'den az olması veya UF hızının saatte 100 ml'den az olmasıdır.

2) SÜREKLİ VENÖVENÖZ HEMOFİLTRASYON (SVVH, CVVH)

- Bu yöntemde femoral, subklaviyan veya internal juguler vene çift lümenli bir kateter yerleştirilerek elde edilen kan, bir pompa yardımı ile hemofiltreden geçirilir. - İşlemin diğer özellikleri SAVH'da olduğu gibidir. - Pompa yardımı ile SVVH tedavisinde daha yüksek klirens elde edilebilir. - SAVH ve SVVH yöntemleri ile 600 ml/saat gibi bir UF hızı ile hipotansiyona neden olmaksızın, orta derecede sıvı uzaklaştırılması sağlanabilir. - SAVH ve SVVH yöntemleri ABY dışında, konjestif kalp yetmezliği, akciğer ve beyin ödemi gibi hipervolemik durumların tedavisinde de kullanılmaktadır.

B) DİFÜZYON TEMELİNE DAYANAN TEDAVİLER

1) SÜREKLİ ARTERİYOVENÖZ HEMODİYALİZ (SAVHD, CAVHD)

- Bu yöntemin SAVH'dan farkı kanın hemofiltre yerine hemodiyaliz membranından geçirilmesi ve bir infüzyon pompası yardımı ile hemodiyalizerin diyalizat kompartmanına diyalizat sıvısının sürekli olarak verilmesidir. - Diyalizat olarak periton diyaliz sıvısı kullanılır. - Genellikle % 1.5'luk dekstroz içeren solüsyonlar tercih edilir. - Sıvı çekiminin fazla olması isteniyorsa dekstroz konsantrasyonu yüksek (% 2.5 veya % 4.25) solüsyonlar kullanılır.

2) SÜREKLİ VENÖVENÖZ HEMODİYALİZ (SVVHD, CVVHD)

- Bu yöntemin SAVHD'den farkı çift lümenli bir kateter yardımı ile venöz sistemden alınan kanın bir pompa aracılığı ile hemodiyalizere iletilmesidir. - Diğer işlemler aynıdır. - SAVHD ve SVVHD işlemlerinde AN69S ve polisülfon membranlardan yapılmış paralel tabaka (parallel plate) veya hollow-fiber diyalizerler kullanılır. - Diyalizat sıvısının akım hızı genellikle 15 ml/dak'dır. SAVHD'de ortalama arter basıncı 80 mmHg iken 90-150 ml/dak'lık kan akım hızı sağlanabilir. - SVVHD'de ise pompa kullanılarak yine aynı miktarda kan akımı elde edilir. - Her iki yöntemde de difüzyonun yanısıra konveksiyon yoluyla da diyaliz oluşmaktadır ve üre klirensi 18-20 ml/dak'dır. - Bu yöntemlerde konveksiyon temelli yöntemlere göre daha az sıvı çekimi yapılabilir (3-3.5 litre/gün). Bu nedenle hipotansiyon riski daha azdır. - Diyalizat boşaltım yoluna infüzyon pompası bağlanarak negatif basınç oluşturulur ve böylece UF miktarı arttırılabilir. - Konveksiyon temelli yöntemler olan SAVH ve SVVH ABY olan hastalarda sıvı çekilmesi için oldukça yararlı olmasına karşın, protein yıkım hızının arttığı hiperkatabolik durumlarda azotemiyi kontrol altına almakta başarısız kalmaktadırlar. - Protein yıkım hızının 2 gr/kg/gün'den fazla olduğu olgularda BUN (blood urea nitrogen, kan üre azotu) düzeyi 120 mg/dl'nin altına indirilemez. Bu nedenle hiperkatabolik hastalarda SAVHD ve SVVHD yöntemleri uygulanmalıdır. - SAVHD ve SVVHD tedavisindeki üre klirensi (yaklaşık 18 ml/dak), klasik aralıklı HD tedavisindeki klirensin (175 ml/dak) % 10'u kadar olmasına karşılık, sürekli olarak uygulanması nedeniyle günlük toplam klirens daha fazladır (SAVHD'de 24 L/gün, HD'de 18 L/gün).

PLAZMAFEREZ

Plazmaferez (plazma değişimi) sürekli değişen ve gelişen tekniklerle birlikte yaklaşık 80 yıldır uygulanan bir tedavi yöntemidir. Plazmaferez işlemi, birçok yönden hemodiyaliz uygulamasına benzer.

Plazmafereze dayalı tedavi yöntemlerinin özü, immün kompleksler, proteine bağlı toksinler, otoantikorlar ve yüksek molekül ağırlıklı solütler ile proteine bağlı solütlerin uzaklaştırılmasına dayanır; solütlerin bu uzaklaştırmasının klinik etkisi genellikle immünsupresif tedaviden daha hızlıdır. Plazmaferez tedavisi ile birlikte genellikle altta yatan hastalığa yönelik immünsupresif tedavi de başlanır.

Plazmaferez işlemi için yeterli kan akımı (yaklaşık 40-60 ml/dakika) ve kanın sistemde antikoagülasyonu gereklidir.

Plazmaferez işlemi için özel plazmaferez makinesi ve özel membran gerekir.

Plazmaferez için yeterli kan akımını sağlamak için, tedavinin süresi göz önünde bulundurularak femoral, subklavyen veya internal juguler venin kateterizasyonu veya arteriyovenöz fistül açılması gerekir.

Plazmaferez tedavisi oldukça pahalı bir tedavi yöntemidir.

Plazmaferez tedavisi esnasında görülen komplikasyonlar:

- Hipotansiyon - Onkotik basınçta azalma - Pıhtılaşma faktörlerinde azalma - Trombosit kaybı - Etilen oksit ile ilişkili aşırı duyarlılık reaksiyonları

Plazmafereze bağlı mortalite değişik serilerde 1/400 ile 1/5000 arasında değişir. Ölümlerin birçoğu fatal kardiyak aritmi ile ilgilidir. Kardiyak aritmilerin en önemli nedeni sitratın antikoagülan olarak kullanılmasıdır.

Ölümlerin yaklaşık 1/3'ünden akut akciğer ödemi veya erişkin (adult) respiratuvar distres sendromu sorumludur. Pulmoner komplikasyonlar, önemli ölçüde replasman sıvısı olarak plazmanın kullanıldığı işlemlerde görülmektedir.

Diğer ölüm nedenleri, tromboembolik olay, kanama, anafilaksi, vasküler yol ile ilgili komplikasyonlardır.

Minör komplikasyonlar ise işlemlerin % 20-30'unda izlenir.

Antikoagülan amacı ile sitrat kullanılırsa, hipokalsemi ve metabolik alkaloz sorun olabilir.

Replasman sıvısı olarak plazma kullanılırsa, plazma transfüzyonuna ait hepatit, AIDS gibi sorunlar ortaya çıkabilir.

Plazmaferez işleminde ilk aşama plazma ile kanın şekilli elemanlarının birbirinden ayrılmasıdır (plasma separation, primer filtration). Primer filtrasyon ile plazma ayrıldıktan sonra 3 değişik plazmaferetik yöntem uygulanabilir;

1. Basit plazma değişimi 2. Çift filtrasyon 3. Adsorbsiyona bağlı yöntemler.

Plazmaferez tedavisinin kullanıldığı hastalıklar genellikle oldukça nadir görülen hastalıklardır. Bunlar: - Guillain Barre sendromu - Myastenia Gravis - Anti-GBM hastalığı - Faktör VIII'e karşı antikor oluşması - Posttransfüzyon purpurası - Hızla ilerleyen glomerülonefrit - Hiperviskozite sendromları - Hiperkolesterolemi - Kriyoglobülinemi - Sistemik lupus eritematozus - Pemfigius - Graves oftalmopatisi - Renal transplantasyon - Bazı zehirlenmeler - Trombotik trombositopenik purpura - Hemolitik üremik sendrom - Anti-nötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) ile ilişkili vaskülit - Böbrek tutulumu olan multipl miyeloma

ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ

Zehirlenmelerde aşağıda belirtilen durumların varlığında diyaliz veya hemoperfüzyon tedavisi düşünülmelidir;

- Yoğun destekleyici tedaviye rağmen hastanın durumunun kötüleşmesi - Hipotermi, hipoventilasyon ve hipotansiyon gibi orta-beyin fonksiyonlarının baskılanması - Pnömoni, sepsis gibi koma komplikasyonlarının gelişmesi veya altta bu komplikasyonların gelişmesini kolaylaştıran obstrüktif akciğer hastalığı gibi hastalıkların varlığı - İlaç veya toksinin normal atılım yolunda bozukluk olması; kalp, karaciğer veya böbrek hastalığı... - Gecikmiş toksisiteye yol açabilecek ajanlarla zehirlenme; metanol, etilen glikol, paraquat, phalloidin.... - Digital intoksikasyonu gibi normal eliminasyona göre ekstrakorporeal tedavi ile ilacın daha hızlı uzaklaştırılabileceği durumlarda.

Genel olarak yüksek oranda proteine bağlanan ve glutethimid gibi yağda eriyen ajanlarla intoksikasyonda hemodiyalizin yararı sınırlıdır.

Bununla birlikte asetil salisilik asit gibi yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlar ile zehirlenmelerde hemodiyalizin olumlu etkisi gösterilmiştir.

Bir ilaç hemodiyaliz ve hemoperfüzyon ile eşit oranda dolaşımdan uzaklaştırılabiliyorsa hemodiyaliz tercih edilir.

Asetaminofen, glutethimide, metaqualon, teophylline, barbitürat intoksikasyonunda hemoperfüzyon, salisilat, lityum, alkol (metanol, etanol, etilen glikol) intoksikasyonunda hemodiyaliz önerilmektedir.

HEMOPERFÜZYON

- Hemoperfüzyon kanın karbon, aktif kömür veya reçine içeren bir kartuştan geçirilme işlemidir. - Proteine yüksek oranda bağlanan ve yağda çözünen ilaçlar kartuştaki kömür veya reçinede adhezyona uğrarlar ve böylece hemoperfüzyon ile daha kolay uzaklaştırılırlar. - Eğer bir ilaç hemodiyaliz ve hemoperfüzyon ile eşit oranda dolaşımdan uzaklaştırılıyor ise, ilk yeğlenen tedavi şekli hemodiyaliz olmalıdır. - Hemodiyalizden farklı olarak, hemoperfüzyonda diyaliz solusyonu kullanılmaz. - Genellikle 3 saatten uzun süren hemoperfüzyon etkin değildir. - Kartuşlar 2-3 saat içinde temizlenecek madde tarafından sature hale getirilir. - En önemli handikapları hemoperfüzyon kartuşunun maliyetinin yüksek olması, yüksek maliyet ve eksik eğitim nedeniyle hemoperfüzyon tedavisinin başlatılmasının gecikmesidir. - Her iki ekstrakorporal yöntem karşılaştırıldığında, hemoperfüzyonun hemodiyalizden çok da üstün olmadığı ortaya konmuştur . - Ancak, mantar zehirlenmelerinde reçine içeren kartuşların kullanıldığı hemoperfüzyon işlemiyle hemodiyalizden daha başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir.