KONU 19: DİABETİK HASTALARDA DİYALİZ TEDAVİSİ

İnsidans

SDBY nedeni ile RRT tedavisi alan hastalarda son yıllarda en önemli etken: Diabetes Mellitus'dur. - ABD %45 - Avrupa %22-35 - Türkiye % 25

Diyabetik Nefropati neden artıyor?

- Yaşlı nüfusun artışı dolayısıyla Tip II DM 'ta artış - Obesitede artış - Diyabetik hastalarda yaşam daha uzun - Diyabetik hastaların RRT programlarına kabulü arttı

Tedavi Seçenekleri

Son dönem böbrek yetmezliği gelişen diyabetik hastalarda üç tedavi seçeneği vardır:

1) Hemodiyaliz, 2) Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) 3) Transplantasyon.

Vasküler Giriş

Serum kreatinin düzeyi 5 mg/dl iken vasküler giriş oluşturulmalıdır. Ancak, eşlik eden ateroskleroz nedeniyle vasküler giriş oluşturulması güçtür ve arteriyovenöz greft gerekebilir.

Diyalize Başlama Zamanı

Diyabetik hastalarda sıklıkla erken diyaliz endikasyonu vardır ve glomerüler filtrasyon değeri 10-20 ml/dk arasında iken diyaliz tedavisine başlanabilir. Bu yaklaşım, özellikle volüme bağlı hipertansiyon, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, iştahsızlık ve bulantı-kusmanın kontrolü bakımından önemlidir.

Diyaliz Tipi

Diyabetik hasta genç ise periton diyalizi, yaşlı ise hemodiyaliz uygulanması önerilmişse de, genel olarak hasta yaşamı üzerine diyaliz tipinin anlamlı bir etkisi yoktur. Önceleri SDBY'li hastalarda diyabetes mellitus varlığı, özellikle daha iyi metabolik kontrol, kardiyovasküler stabilite ve görmenin daha iyi korunması gibi avantajlar nedeniyle, SAPD için bir endikasyon olarak kabul edilirdi. Ancak, diyabetik hastanın periton diyalizinden yarar göreceği yönler olduğu gibi, olumsuz olarak etkilenebileceği noktalar da vardır. Doğru yaklaşım, diyabet varlığını periton diyalizi için bir endikasyon olarak kabul etmemek ve hastanın durumuna göre karar vermektir.

SAPD Tedavisinin Avantajları

1. Vasküler giriş gerektirmez. 2. Heparin gerektirmez. 3. Sürekli diyaliz yöntemi olduğu için ekstrasellüler sıvı volümü ve volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 4. Hemodiyaliz sırasında gözlenen hipotansiyon atakları çok daha az görülür. 5. İntraperitoneal insülin uygulaması ile diyalizat içine ilave edilen insülinin önemli bir kısmı doğrudan portal dolaşıma katılacağından daha fizyolojik bir kan şekeri kontrolu sağlanabilir. 6. En azından erken dönemde anemi daha iyi kontrol edilir. 7. Rezidüel (residual, kalan) böbrek fonksiyonu daha iyi korunur.

SAPD Tedavisinin Dezavantajları

1. Diyalizatla glukoz emilimi kan şekeri regülasyonunu bozabilir. 2. Diyabetik hastalar peritonit gelişimine ve kateter sorunlarına daha duyarlıdırlar. Peritonit gelişiminde intraperitoneal insülin uygulamasının da katkısı olabilir. 3. Retinopati ve nöropati sonucu gelişebilen görme bozuklukları ve el becerisinde azalma nedeniyle periton diyalizi uygulanan diyabetik hastalar sıklıkla yardımcıya gereksinim duyar. 4. Diyabetik hastalarda sıklıkla bulunan hiperlipidemi ve hızlanmış ateroskleroz, periton diyalizi ile daha da kötüleşebilir. 5. Gastroparezi agreve olabilir. 6. Peritoneal protein kayıpları, sıklıkla var olan hipoalbüminemiyi kötüleştirebilir.

Metabolik Kontrol

Metabolik kontrol genellikle çok önemli bir sorun oluşturmaz.

Diyaliz tedavisine başlanmasıyla birlikte, muhtemelen insülin etkisini inhibe eden toksinlerin uzaklaştırılması sonucu insülin gereksinimi azalır. Daha sonra iştahın artması ve hastaların kilo alması sonucu insülin gereksiniminde bir artış ortaya çıkabilir.

Hemodiyaliz hastalarında normoglisemik (200-250 mg/dl) diyaliz solüsyonlarının kullanılması önerilir. Glukozsuz diyaliz solüsyonu kullanımı ile daha iyi kan şekeri kontrolü sağlanabileceği ileri sürülmüşse de, bu uygulama hipoglisemi riskini arttırabilir ve diyaliz sırasında artan amino asit kayıpları beslenme durumunu olumsuz yönde etkileyebilir.

Ayrıca, diyaliz günleri insülin şemasında değişiklik yapılması gerekir.

Metabolik kontrol açlık kan şekeri ve HbA1c ölçümleriyle değerlendirilir. İyi bir metabolik kontrol için açlık kan şekeri 100-160 mg/dl ve HbA1c % 6-8.5 düzeyinde tutulmalıdır.

Hemodiyaliz uygulanan hastalarda HbA1c ile değerlendirilen uzun süreli metabolik kontrolun SAPD hastalarından daha iyi olduğu kabul edilmektedir.

Hipertansiyon

Son dönem böbrek yetmezlikli diyabetik hasta sıklıkla hipertansiftir. Dikkatli bir şekilde kuru ağırlığın belirlenmesi ve diyaliz ile bu kuru ağırlığın idame ettirilmesi ile hastaların çoğunda antihipertansif ilaç gereksinimi azalır.

Genel olarak, SAPD uygulanan hastalarda volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.

Diyaliz Hipotansiyonu

Diyabetik hastalar otonom nöropati ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğu nedeniyle diyaliz sırasında hipotansiyona özellikle duyarlıdırlar. Hipotansif atakları önlemek için;

- Kontrollu ultrafiltrasyon - Diyaliz seans süresinin uzun tutulması - Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 140-145 mEq/L'de tutulması - Diyalizden önceki 4 saat süresince antihipertansif ilaç kullanılmaması - Bikarbonatlı diyalizat tercih edilmesi - Aneminin düzeltilmesi önerilir.

Bu önlemlerle hipotansiyon atakları kontrol edilemezse hemofiltrasyon veya SAPD gibi alternatif tedavi yöntemleri düşünülmelidir.

Morbidite Ve Mortalite

Kronik diyaliz hastalarında prognozu olumsuz yönde etkileyen en önemli iki faktör ileri yaş ve başta diyabet olmak üzere eşlik eden hastalıkların varlığıdır.

Bu açıdan, diyabetik diyaliz hastalarında yaşam süresi diyabetik olmayanlara göre daha kısadır. Diyaliz uygulanan diyabetik hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyovasküler olaylardır, bunu infeksiyonlar izler.

Diyaliz uygulaması diğer makro ve mikrovasküler komplikasyonların doğal seyrini anlamlı olarak etkilemez ve özellikle retinopati sıklıkla ilerler.

Diyabetik Ayak

- Ayak ülserleri en sık diyabetik hastalarda %15-20 - Ekstremite amputasyonuna kadar uzanan ciddi sonuçlar doğurabilir. - ABD'nde yapılan bir çalışmada diyabetik nefropatili hastalarda alt ekstremite amputasyonu %13.8 - Diyabetik diyaliz hastalarında alt ekstremite amputasyonları diğer diyaliz hastalarının 10 katı daha fazla - Bunun prognostik açıdan da önemi var: Diyabetik diyaliz hastalarının 2/3 ü ilk ekstremite ameliyatından sonraki iki yıl içinde kaybedilmektedirler.

Diyabetik Ayak Diyaliz Hastalarında Neden Daha Fazla?

Diyabetik ayak gelişiminin patofizyolojisi

- periferik nöropati - periferik okluzif damar hastalığı

Kronik HD hastalarında periferik nöropati %50-60

Diyabetik Ayak Tedavisi - Ayak bakımı çok önemli - Antibiyotikler - Lokal yara pansumanları - Debridman - Derin doku kültürleri - Ekstremite kanlanmasını düzeltici vasküler cerrahi / anjiyoplasti - Sınırlı amputasyonlar

Yardımcı tedavi olarak;

- Hiperbarik oksijen tedavisi - PDGF veya GSF gibi uygulamalar